從濕瘀論治老年下肢丹毒抗感染后淋巴水腫初探

★ 包詩杰（武漢市中西醫結合醫院 武漢 430030）

丹毒是一種主要累及淋巴管的真皮感染，痊愈后可能出現脫屑和炎癥后色素改變，在《趙炳南臨床經驗集》和《朱仁康臨床經驗集》中亦未見丹毒標準抗感染后淡紅斑、凹陷性水腫伴燒灼感及行走后脹感等的描述［1］。因趙辨主編的《中國臨床皮膚病學》中將慢性丹毒定義為反復發作者，所以我們認為，上述治療后癥狀應是下肢丹毒病程中的一個階段，即淋巴水腫。依據第五次WHO絲蟲病專家委員會對淋巴水腫的定義，下肢丹毒的淋巴水腫屬于1期：手指按壓時組織縮進，然后逆轉升高恢復［2］。

臨床中發現部分老年下肢丹毒的患者在標準抗感染后紅腫疼痛明顯好轉，但仍有淡紅斑、凹陷性水腫伴燒灼感及行走后脹感，延長療程或更換抗感染藥物種類而不可緩解。從中醫濕瘀入手，將其辨證為濕瘀蘊毒、水濕瘀滯或寒濕瘀阻，采用加減活命飲、萆薢化毒湯、獨活寄生湯等化裁應用，可緩解上述臨床癥狀。

1 從濕瘀論治本病的依據和方法

下肢丹毒中醫學稱之為“流火”，多由皮膚黏膜破損邪毒乘隙侵入而誘發?！鹅`樞·百病始生》曰：“清濕襲虛，則病起于下。”說明濕邪為下肢丹毒的重要病因。濕邪易阻滯氣機、困遏清陽，久則濕瘀互結，故在下肢丹毒抗感染后淋巴水腫期會行走后脛前酸楚悶脹，甚至困重?！鹅`樞·水脹》曰：“水始起也……足脛腫，腹乃大，其水已成矣。”對于脛前凹陷性水腫，考慮為水濕停滯所致，久則夾瘀。60～75歲老年患者處于《素問·上古通天論》中的“天癸竭，精少”階段，此類患者臟腑機能下降，作為后天之本的脾臟運化水濕能力不足?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T濕腫滿，皆屬于脾?！彼裕夏晗轮ざ净颊咻^易出現標準抗感染后淋巴水腫。

依臨床癥狀不同，我們將患者分為3種證型：濕瘀蘊毒證、水濕瘀滯證和寒濕瘀阻證，三者均可見行走后脛前酸困、悶脹感。濕瘀蘊毒證辨證要點：脛前水腫性淡紅斑，自覺燒灼感或捫之皮損區溫度明顯高于正常皮膚。舌紅，苔薄黃或黃膩，脈滑。此證存在余毒未清，選用四妙丸合《外科真詮》加減活命飲（當歸、白芍、茯苓、續斷、元參、金銀花、蒲公英、香附、甲珠、皂刺、前胡、生甘草）加減。水濕瘀滯證辨證要點：脛前紅斑已不明顯，呈輕度或中度凹陷性水腫，皮損區溫度捫之稍高。舌淡紅，苔薄白，脈沉滑。選用《瘍科心得集》萆薢化毒湯（萆薢、歸尾、丹皮、牛膝、防己、木瓜、薏苡仁、秦艽）合《傷寒論》五苓散（豬苓、茯苓、澤瀉、白術、桂枝）加減。寒濕瘀阻證辨證要點：病程遷延月余，局部水腫及紅斑均不明顯，但患者自覺行走后脹感，休息一刻鐘可減輕，方選獨活寄生湯加減（獨活、細辛、秦艽、桂枝、當歸、川芎、地黃、白芍、人參、茯苓、甘草）。

2 案例舉隅

案例1：患者周某，男，71歲，因右小腿紅腫疼痛在我科門診靜脈滴注青霉素配合外敷金黃膏14天，紅腫疼痛明顯好轉，但自覺行走時脛前酸困脹痛不適。右脛前膚色暗紅，皮膚溫度偏高，輕度凹陷性水腫。舌苔黃膩，脈滑。四診合參，辨為濕瘀蘊毒證，方選四妙丸合加減活命飲，方藥如下：當歸10 g，續斷10 g，香附10 g，玄參20 g，忍冬藤30 g，皂刺10 g，茯苓20 g，白芍10 g，蒼術10 g，黃柏6 g，薏苡仁30 g，牛膝15 g，澤瀉10 g，甘草6 g。7劑，水煎，早晚分服。二診，患者脛前紅斑已完全消退，水腫及行走后酸困脹痛感明顯減輕。上午10時口苦，夜尿0～1次。舌紅，苔黃膩，左脈滑，右脈細。方選四妙丸合四君子湯加減，方藥如下：蒼術10 g，黃柏6 g，薏苡仁30 g，牛膝15 g，茯苓20 g，澤瀉10 g，當歸10 g，皂刺10 g，檳榔10 g，甘草6 g。早晚煎服。半月后復診，已恢復正常。

案例2：患者鄧某，男，64歲，因左小腿丹毒靜脈滴注青霉素12 d，繼于社區醫院口服頭孢呋辛1周。刻癥見：左小腿及踝中度凹陷性水腫，夜間減輕，站立或行走后加重，無酸脹感，壓痛（+-）。大便3～4日1行，夜尿4～5次，無排尿不暢。動則易汗出，無惡寒。舌暗紅，苔中間黃，脈浮數。辨屬水濕瘀滯證，方選五苓散加減，方藥如下：白術10 g，澤瀉20 g，豬苓10 g，桂枝10 g，茯苓15 g，乳香10 g，沒藥6 g，甘草6 g。14劑，早晚煎服。二診，左小腿水腫已基本消失。左踝水腫下午明顯，晨起基本恢復正常。夜尿2～3次，大便2日1行，不干。左踝壓痛（-）。舌淡紅，苔白膩，脈滑。以《外臺》茯苓飲合四妙丸善后。

案例3：患者鄭某，男，63歲，因自覺右脛前發熱漲感2月余，行走后加重就診?；颊?月前曾因右小腿丹毒靜脈滴注青霉素?？贪Y見：右足底角化，脫屑，右脛前見暗色紅斑片。大便每日2～3次，偶不成形，平素易腹脹，無納差。舌淡紅，苔薄白，脈沉。辨屬寒濕瘀阻證，方選獨活寄生湯加減，方藥如下：獨活10 g，茯苓10 g，桂枝6 g，川芎6 g，當歸10 g，杜仲10 g，牛膝15 g，細辛6 g，澤瀉15 g，澤蘭30 g，升麻10 g，絲瓜絡10 g，甘草6 g。7劑，水煎，早晚分服。二診患者訴皮損好轉于他醫處取藥7付。三診，患者右脛前漲感已基本消失。自覺走路時間較長時會出現脛前熱感，休息一刻鐘后消失。右脛前皮色正常，可觸及黃豆大小皮下結節，壓痛（-）。大便1日2次，軟便。舌尖紅，苔薄黃，脈沉。方選四妙丸加減，方藥如下：蒼術10 g，黃柏10 g，薏苡仁20 g，牛膝15 g，當歸10 g，獨活6 g，雞血藤20 g，貓爪草10 g，甘草6 g。14劑，早晚煎服。2周后復診，已基本恢復正常。

3 討論

老年下肢丹毒患者標準抗感染后局部脹感，水腫，且延長療程或更換抗感染藥物不可緩解，考慮為淋巴水腫所致。而對于淋巴水腫的原因，目前主要是Bates D O［3］提出的組織間隙壓力失衡假說，淋巴泵功能衰竭，導致組織間液流速降低，毛細血管內皮細胞對水分滲透性增加，大量水分從毛細血管濾出，導致淋巴液生成增加。這和巢元方對水腫的論述相合，其在《諸病源候論》言：“若氣血俱澀，則多變為水病也。”老年下肢丹毒患者氣血不足，丹毒發作時局部腫脹，進一步影響下肢淋巴回流，易出現標準抗感染后淋巴水腫。而活血化瘀類藥物可調節組織間隙壓力失衡，改善毛細血管內皮細胞對水分的通透性［4］。中醫皮膚科名家趙炳南在丹毒急性發作期就在涼血解毒的基礎上加用牛膝，黃柏，竹茹，滑石等以清熱利濕［5］。提示濕邪貫穿于丹毒發病病程，早期使用祛濕藥物可阻止病情遷延。另一皮膚科名家朱仁康在90年代就提出蒼術膏或二妙丸治療慢性復發性丹毒，亦強調了從濕邪論治本病的重要性［6］。我們結合臨床實際，確定了從濕瘀論治老年下肢丹毒患者淋巴水腫的治療原則。

清代醫家鄒五峰在其著作《外科真詮》中指出：“大抵瘡毒純陽固多，純陰原少，唯半陰半陽之毒居多?！卑腙幇腙栕C表現為堅硬微痛，皮色淡紅，治以和營解毒為主，內服加減活命飲［7］。老年下肢丹毒抗感染后紅腫熱痛癥狀消失，但原皮損區溫度較正常皮膚略高，當為余毒未清，屬瘡毒之半陰半陽證，故選用加減活命飲治療。從加減仙方活命飲，萆薢化毒湯到獨活寄生湯，共同點是化瘀通絡，不同之處在于方藥的寒熱溫涼，變化依據為皮損局部寒熱與否。有熱證者，方選加減仙方活命飲；有寒證者，方選獨活寄生湯。寒熱不明顯者，方選萆薢化毒湯合五苓散。臨床中，老年下肢丹毒抗感染后淋巴水腫經中藥湯劑治療后，癥狀常可在2～6周內緩解。在本病治療的善后階段，可以四妙丸合《外臺》茯苓飲加減，以鞏固療效，防止病情反復。