淺談腦致骨質疏松

★ 肖文仲 王哲享 馮帥華（湖南中醫藥研究院附屬醫院 長沙 410000）

骨質疏松癥是一種隨著現代影像醫學的發展而得以認識的較新的疾病。據估算2006年我國骨質疏松癥患者近7千萬，骨量減少者已超過2億人［1］。隨著人口基數的降低、人口老齡化的加重，骨質疏松這一老年性疾病也日益受到重視。

1993年第四屆骨質疏松大會上明確骨質疏松這一定義并被世界認可至今的20余年里，現代醫學提出了多種治療方法，其中包括雌激素替代療法、降鈣素原、選擇性雌激素受體調節劑以及雙磷酸鹽等。在長期的治療過程中，上述治療骨質疏松的方法出現了包括上消化道癥狀、骨骼肌肉疼痛、頜骨壞死、VTE風險、心血管風險等多種不良反應［2］，成為現代醫學不能不重視的問題。隨著國家對中醫藥的重視，中醫藥治療慢性病、老年病正在逐漸成為主流，且療效顯著，安全可靠。

1 中醫對骨質疏松的認識

1993年第四屆骨質疏松大會關于骨質疏松的定義確認為：骨質疏松是以骨量減少和骨組織顯微結構退行性改變為特征，致使骨脆性增加，易發骨折的一種全身性代謝性骨病，以骨痛、駝背、骨折為其臨床表現。

1.1 中醫病名

1.1.1 骨痹中醫古籍中，骨折者多因外傷引起，或為金刃，或為墮墜，或為舉重。根據骨質疏松的臨床表現，脊柱變形在古籍中幾無涉及，是故，骨質疏松的中醫病名當從疼痛入手。《素問·長刺節論》云：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”由癥狀遴選古籍，可將骨痹作為骨質疏松的中醫病名。

1.1.2 骨痿《素問·痿論》提到“腎者水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發為骨痿”，根據骨質疏松的內在特征，骨枯髓虛此兩者與骨量減少、骨組織微結構退行性改變相類似。由結構遴選古籍，骨痿也可作為骨質疏松的中醫病名。

1.2 骨質疏松的病因病機

1.2.1 痹者，實也《素問·痹論》曰:“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”認為風寒濕為骨痹發生的原因。《類證治裁》曰:“諸痹……正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹……故在骨則重而不舉。”指出瘀血阻滯是導致骨痹發生的重要原因。《中藏經》曰:“痹者閉也，五臟六腑感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故曰痹也。”從此可以看出，痹證是五臟六腑由外因導致氣機不暢、血脈不和所致。

1.2.2 痿者，虛也《素問·痿論》記載：“腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿。”骨枯髓減，是骨痿發生的病機。《靈樞·經脈篇》載：“足少陰氣絕，則骨枯……故骨不濡，則肉不能著也；骨肉不相親，則肉軟卻。”《素問·陰陽應象大論》曰：“腎生骨髓。”《素問·逆調論》指出：“腎不生，則髓不能滿。”歷代中醫認為骨痿的病因多從腎出發，腎虛則骨痿。《壽世保元》述：“痿者，手足不能舉動是也，又名軟風”，認為痿“屬血虛，血虛屬陰虛，陰虛能生熱，熱則筋弛，步履艱難，而手足軟弱，此乃血氣兩虛”。由此可以看出，痿證是血虛生內熱導致手足軟弱，即痿者，虛也。

1.2.3 痿者，痹也有專家認為，骨痿主要見于沒有明顯臨床表現的骨質疏松患者，而骨痹見于有明顯臨床表現的骨質疏松患者［3］。《證治要訣》曰：“痛則不通，通則不痛。”《素問·舉痛論》曰：“脈澀則血虛，血虛則痛。”后世將此發展為疼痛兩大原因，實證謂不通則痛，虛證謂不榮則痛。對于骨質疏松出現的疼痛，從骨痹的觀點出發。骨痹，多因風寒濕或瘀血導致，為實證，多導致氣血瘀滯，不通則痛。骨痿是一個虛證，髓減，則不能榮養骨胳，出現骨痿，從不榮則痛的觀點出發，應當出現疼痛，但古籍中，并無骨痿而痛的記載。若從《說文解字注》的“痿，痹也”這一說法，骨痿、骨痹同病，骨痹不痛者可名骨痿，骨痿而痛者可名骨痹。或可認為，骨痿者從內部結構得名，骨痹者從外部癥狀命名。中醫學認為“有諸內，必形諸于外”，骨痿甚者發為骨痹，或骨痿兼有風寒濕瘀血時發為骨痹。將骨質疏松同歸于中醫“骨痿”“骨痹”范疇，根據現代醫學研究，在骨質疏松早期，進行人體骨量影像學檢查，得出骨量減少和骨組織顯微結構退行性改變這一結果，可診斷為骨質疏松，但患者目前仍沒有明顯的骨質疏松臨床表現，無疼痛、無壓縮性骨折，等等。如此，可以認為，骨痿者有病于內也，骨痹者行諸于外也，骨痿是骨痹的早期表現。

2 中醫對腦的認識

2.1 奇恒之腑——腦

《素問·五藏別論》云：“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者，地氣之所生也，皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉，名曰奇恒之府。”高士宗注：“奇，異也；恒，常也。言異于常腑也。”奇恒之腑異于常腑之處在于它的功能不是“瀉而不藏”。《素問·五臟別論》曰：“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。”《素問·五臟別論》曰：“所謂五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實。”奇恒之腑，功似五臟，可藏而不瀉，故其形態當為中空之狀，其內有所藏。

2.2 腦的生理、病理

有學者將腦的功能高度概括為：腦主神機，五臟六腑之氣化功能皆在腦的協調指揮下進行，當神機健運，則五臟、六腑、經絡、肌腠、筋、骨、皮、毛、五官、肢體等活動正常。腦髓是神機的發生之所，是通過“腦髓-脊髓-細絡”系統來進行神機調控的［4］。《靈樞·經脈篇》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生。”在中醫理論中，腦髓是人體最早形成的器官，這與現代胚胎學研究觀點“在胚胎發育過程中，大腦是最先形成的”不謀而合。《靈樞·海論》云：“髓海有余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉而鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”認為髓海與人體運動有關，髓海充足則身輕活躍；髓海不足則肢體酸重、倦怠乏力嗜臥。《簡明醫彀·行遲》曰：“行遲周歲膝骨成乃行。不能行者，由父精母血虛弱，胎氣不強，骨髓軟弱。”認為嬰兒膝骨不成、骨髓軟弱，與先天之精不充足有關，先天之精不足，則腦髓生成不足；腦髓不充，則骨髓不滿；骨髓不滿，則膝骨不成。

3 腦與骨質疏松

3.1 腦-腎-骨質疏松

《素問·逆調論》曰：“腎不生，則髓不能滿。”《素問·奇病論》指出：“腎藏精，精充骨而生髓，髓聚而為腦，髓滿而腦髓充，精脫而腦髓消。”最早提出“腦-腎”相關，認為“腎藏精，生髓充腦”。《醫旨緒余·上卷》曰：“蓋腦者，髓之海，腎竅貫脊通腦。”進一步說明腎是通過脊與腦相通。諸多中醫古籍中也記載了“腎-骨”相關。諸如《素問病機氣宜保命集·卷上》記載：“腎為作強之官，得所養，則骨髓之氣榮而不枯。”不僅說明了“腎-骨”相關，也提出了腎得養才能骨不枯。《金匱要略·中風歷節病脈證并治第五》指出：“咸則傷骨，骨傷則痿，名曰枯。”又將骨枯與骨痿并為一論。如此，腎得養，才不會發生骨質疏松。《類經·卷七》云：“精藏于腎，腎通于腦。腦者陰也，髓者骨之充也，諸髓皆屬于腦，故精成而后腦髓生。”《類經·卷九》記載：“凡骨之有髓，惟腦為最巨。故諸髓皆屬于腦，而腦為髓之海。”張景岳直截了當地提出了“腦-腎-骨”三者的聯系：腎藏精，精可生髓，腦為髓之海，如此，腎可通于腦；腦為髓之海，諸髓者皆屬于腦，骨內亦有髓，骨之髓或可認為髓海充足，腦不可再藏髓，遂分于骨內。

人始生，先成精，而后生腦髓，腦髓充則身輕體健，腦髓減則身酸體重。如此，常人體健未發骨痿者，因腦髓常充，得腎精所養。而當出現腦髓消耗過多，正常量的腎精不足以充養腦髓；或者腎精不足，不能正常充養腦髓；亦或兩者同時發生，就會出現精不足，髓不生，髓海減，骨髓枯，骨痿發。

古籍中記載的諸多治療骨痿、骨痹方劑中，以益精填髓、補腎強筋功效為主流。現代藥理研究發現補腎中藥的調控點定位于下丘腦［5］，由此可見補腎中藥抗骨質疏松作用的靶點并不是單純通過中醫腎而起作用的，與中醫腦的作用也密切相關。

3.2 腦-脾（胃）-骨質疏松

《靈樞·五癃津液別篇》記載：“五谷之津液和合而為膏者，內滲于骨空，補益腦髓。”胃為水谷之海，主腐熟水谷，脾運化水谷精微。膏為五谷津液和合而成，其必離不開脾胃；或可言，脾胃化生津液而成膏，滲入骨空，補益腦髓。《醫林改錯·腦髓說》云：“靈機記性在腦者，因飲食生氣血，長肌肉，精汁之清者，化而為髓，由脊骨上行入腦，名曰腦髓。”也認為腦髓是飲食精汁之清者化生成髓，沿脊骨上行而成。

近20年來科學家們至少發現，同時存在于大腦組織中的胃腸多肽有20多種，這種在胃腸和神經系統雙重分布的肽類物質被稱為“腦腸肽”。梁海凌［6］明確提出脾腦之間有著共同的物質基礎——腦腸肽。

《靈樞·癰疽篇》曰：“腸胃受谷，上焦出氣，以溫分肉，而養骨節，通腠理。”《素問·生氣通天論》曰:“謹和五味，骨正筋柔，氣血以流……如是則骨氣以精。”欲出上焦氣，欲溫分肉，腸胃受谷后，必經脾之運化，兼顧升清，方可養骨節。謹和五味，以安脾胃，脾胃健，運化常，方可氣血流，骨氣精。如此，欲養骨節者，必安脾胃。

《靈樞·動輸篇》曰：“胃氣上注于肺，其悍氣上沖頭者，循咽，上走空竅，循眼系，入絡腦。”《素問·痿論》云：“治痿之法，獨取陽明。陽明者，五藏六府之海，主潤宗筋，宗筋束骨而利機關也。”胃氣上行入絡腦，治痿獨取陽明，脾胃互為表里，言之有胃，必不離脾。從經絡學中，就構建了“腦-脾（胃）-骨質疏松”這一理論。

3.3 腦-髓-特發性骨質疏松

特發性骨質疏松癥是一種罕見的發生于8～14歲兒童的一種病因不明的主要表現為骨質疏松癥的疾病，其病程通常為2～4年，隨后疾病會自行緩解。

《靈樞·經脈篇》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生。”《難經本義》言：“髓自腦下注于大杼，大杼滲入脊心，下貫尾骶，滲諸骨節。”在腦髓生成后，通過大杼下到脊心，最后流入骨節。如果人出生時，精不足，腦髓不充，則會造成髓滲骨節不充實。

《醫宗金鑒·幼科心法要訣》認為“小兒五遲之證，多因父母氣血虛弱，先天有虧，致兒生下筋骨軟弱，行步艱難，齒不速長，坐不能穩，要皆腎氣不足之故”。《活幼心書·五軟》指出“頭項手足身軟，是名五軟”，并認為“良由父精不足，母血素衰而得”。歷代醫家認為，五遲五軟為先天虧損導致。五遲是指立、行、發、齒、語五遲，五軟是指頭項、口、手、足、肌肉五軟。齒為骨之余，骨長不全，無余則齒不能生。骨為身之干，骨長不全，干不堅，則身難立，身不立，行不得。骨不堅，則頭頸、手足軟，站立、行走困難，頸項、手足無力，這些癥狀與骨痿相似，可以認為五遲五軟的部分表現就是骨質疏松。鑒于患者年齡段獨特，可姑且認為此類骨質疏松就是目前臨床上提出的特發性骨質疏松。

如果先天腦髓不足，或者小兒時腦髓受損，在男子八歲、女子七歲之前腎氣未盛，不能生髓充腦，如此僅由脾胃可以化生腦髓。宋·邵伯溫曰:“胃生髓，坎為髓。”坎者，水也，乃腎卦，邵氏將髓與先后天的關系表述為：胃中水谷為原料，腎中精氣制造為功能。胃有水谷而無腎精，如廚有原料而無功能，巧婦難為無具之炊，則腦髓無以化生。

《素問·上古天真論》曰：“女子二七天癸至，丈夫二八天癸至。”腎中精氣充盛蓄積是天癸成熟下降行使功能之條件［7］。胃中水谷為仍有原料，腎中精氣可行制造功能，此時才開始產生髓。《中西匯通醫經精義·全體總論》曰：“蓋內經明言腎藏精，精生髓，細按其道路，則以腎系貫脊，而生脊髓。由脊髓上循入腦，于是而為腦髓。”髓可自生，上循入腦，腦髓充足，如此一來，因先天有虧而導致的五遲五軟癥狀就會自行得到好轉。

4 結語

目前我國60歲以上人口已超過2.1億，約占總人口的15.5%，65歲以上人口近1.4億，約占總人口的10.1%［8］，是世界上老年人口絕對數最大的國家。人口老齡化不容輕視，老年性疾病更不容輕視，骨質疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致殘和致死的主要原因之一。

無論骨痿、骨痹，中醫學對其理論內容詳細明了，對其治療方藥完備安全，中醫藥治療骨質疏松，總會有其濃墨重彩的一筆。