楊倩教授從肝論治腸易激綜合征經驗*

杜 姚 郭子敬 李博林 張云鳳 才艷茹 趙丹陽 陳 碩 楊 倩△

楊倩教授，女，主任醫師，碩士、博士研究生導師。河北省中醫院副院長。中華中醫藥學會李時珍研究分會第五屆秘書長，中華中醫藥學會肝膽病分會第一屆委員會委員，中華中醫藥學會脾胃病分會青年委員，河北省中醫藥學會第七屆理事會常務理事，河北省醫學會消化病學分會委員，河北省中西醫結合學會濁毒證專業委員會名譽主任委員。擅長中西醫結合、身心同治、藥食同源調治消化系統疾病。從事中醫脾胃病治療30年，在治療功能性胃腸病方面頗有造詣，尤其擅長情志因素導致的腸易激綜合征，善于心理疏導聯合中藥辨證論治，改善患者臨床癥狀，提高患者生活質量。筆者隨師臨證，感悟情志因素致病的重要性，故總結其經驗以探討之。

腸易激綜合征(Irritable bowel syndrome，IBS)是一種功能性腸病，表現為反復發作的腹痛，與排便相關或伴隨排便習慣改變，典型的排便習慣異常可表現為便秘、腹瀉，或便秘與腹瀉交替，同時可有腹脹的癥狀[1]。作為較常見的慢性腸功能紊亂疾病，同時也是消化系統典型的心身疾病之一，缺乏形態學及生物化學異常改變等可用器質性疾病解釋的臨床癥狀[2]。中醫學中無IBS的病名，基于其腹痛、腹脹或腹部不適、或排便習慣改變等主要癥狀的不同，從中醫學范圍可將其歸入“泄瀉”“便秘”“腹痛”“腹脹”等疾病進行辨證論治[8]。

1 治病求本 審因論治

IBS的發病機制尚未完全明確，近年來國內外對于IBS發病機制的研究主要集中在以下幾方面：胃腸動力學障礙、腸道感染、內臟感覺異常、胃腸道激素與神經肽、精神心理因素、飲食結構及飲食習慣等方面[3]。隨著研究的深入及臨床病例的多樣性，對功能性胃腸病的認識由單一的胃腸動力異常轉變為包括神經胃腸病學和腦-腸互動等多方面的異常[4]。隨著研究的深入[5]，發現IBS的癥狀產生與中樞神經系統(Central nervous system,CNS)、腸神經系統(Enteric nervous system,ENS)和自主神經系統(Autonomic nervous system,ANS)功能異常相關,而這三者的聯系與腦腸肽密不可分,腦腸肽既在外周調節胃腸道功能,又在中樞調節胃腸道生理活動，故心理社會因素可通過“腦-腸軸”相互作用導致胃腸道生理功能紊亂而引發IBS。有學者[6]認為IBS是多因素共同作用的結果，其中心理情緒因素、社會環境因素等在疾病的發生、發展和轉歸的過程中起著極為重要的作用，并受中樞神經、內分泌和免疫系統的制約。因此，認知療法、行為療法、心理療法、催眠療法、正念干預等心理治療方法也在臨床中逐漸被提及并獲得臨床效果[7]。

《黃帝內經》中提到“人有五臟化五氣，生喜、怒、悲、憂、恐”“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結”，指出五臟的生理功能是產生情志活動的基礎，五臟的盛衰和情志活動有著密切的關系。情志活動有賴于臟腑功能的正常運轉，情志失常亦可以導致人體氣機的異常變化，干擾氣機的升降出入，造成人體臟腑氣血功能失調，進而導致疾病的發生。《素問·調經論》曰:“志有余則腹脹饗泄……怒則氣逆，甚則嘔血及饗泄”。說明憂思惱怒、焦慮緊張等情志失調可導致肝氣郁結、脾失健運。《醫學求是》曰:“腹中之痛，稱為肝氣……木郁不達，風木沖擊而賊脾土，則痛于臍下”。從五行相克理論說明腹痛的發生在于肝木克脾土。葉天士在《臨證指南醫案》中胃脘痛部分有 49 個醫案,其中治肝的醫案有45個，“肝木肆橫，胃土必傷；胃土久傷，肝木愈橫”，認為久泄屬“陽明胃土已虛,厥陰肝風振動”,創立泄木安土之法，闡述肝與脾胃病的密切相關性。《癥因脈治·大便秘結論》云:“怒則氣上,思則氣結,憂愁思慮,諸氣怫郁,則氣壅大腸,而大便乃結”。指出便秘的發生與肝、脾、大腸之間的相關性。

病因病機上，楊倩教授認為IBS病位在大腸，其與肝、脾、腎、肺關系密切，尤以肝和脾為甚。本病多由感受外邪、飲食不節、情志失調、先天稟賦不足等因素所致，或損傷脾胃，以致中焦升降失常，運化失司，水濕津液輸布失常，腸道傳導失司，以致水谷不化而見腹瀉、便溏；或情志不暢，肝氣郁結，郁怒傷肝，肝失疏泄，以致脾失健運，腸道氣機不利，可見腹脹腹痛，泄瀉便溏等癥；或日久氣郁化火，灼傷津液，大腸傳導失司則見腹痛、便秘。治則治法上，楊倩教授注重審證求因，從因論治，注重辨別虛實，基于肝主疏泄、調暢情志，從肝脾立論，以“木郁達之”為總則辨證施治。

2 調肝理脾 各有側重

情志因素與脾、心、肝之間相互影響且關系密切，心調控人的情志活動，肝主調暢人的情志活動，脾胃乃氣機之樞，亦可以調衡情志活動，脾胃也是易受情志所累的臟器之一，故情志因素是引起脾胃病的常見也是重要的病因之一[9]，正如李東垣所說“治斯疾者，惟在調和脾胃，使心無凝滯，或生歡欣，或逢喜事。或眼前見欲愛事，則慧然如無病矣。蓋胃中元氣得舒伸也”。楊倩教授治療IBS注重審證求因，善于情志疏導，糾正和消除不良刺激，聯合藥物治療，補不足,損有余,以達心神平和,情緒穩定,陰平陽秘的平衡狀態。

唐容川《醫經精義》云：“大腸傳導,全賴肝疏泄之力,以理論則為金木交合,以形論則為血能潤腸之故,所以肝病宜疏泄大腸,以行其郁結也”。《醫學入門》記載:“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸；大腸病宜平肝經為主”。故楊倩教授在IBS治療過程中強調疏肝解郁,條暢氣機，升清降濁，暢通腸腑。結合多年臨床經驗,遵循組方配伍原則,常以柴胡舒肝散為基礎方加減,輒獲良效。然而，在用疏肝理氣法時應注意肝為剛臟, 職司疏泄, 體陰而用陽，雖宜疏泄條達，但不可太過，以防影響肝氣升發，宜選用白芍、木瓜等酸味柔肝之品,并多與甘溫藥合用，一則酸甘化陰，柔養肝木；二則甘溫扶中,脾土得固,肝木不受克伐，正如《環溪草堂醫案》載：“肝木于時應春,為氣化發生之始。若植物之有萌芽,而竟若斯平之伐之,其萌芽有不挫折毀傷者乎”。肝氣橫恣者,抑肝不宜伐肝，理氣多選不傷陰的香椽、佛手、綠萼梅等，而盡量避免用三棱、莪術等峻猛破氣之品。臨證中楊倩教授認為脾胃作為氣機升降運動的樞紐，首當其沖，易受其病，同時臟腑氣血的變化，也會影響情志的變化，治以理氣疏肝同時注重健運脾胃, 顧護中焦，常選用麩炒白術、陳皮、茯苓、大棗、炙甘草健脾助運。《本草求真》謂：“白術既能燥濕實脾,又能緩脾生津,且其性微溫,服之能健脾消谷,為補脾臟第一要藥”。張景岳云：“清氣在下,則生飧泄；濁氣在上,則生瞋脹”,健脾切勿亂投滋補之品，以防中焦壅塞，氣機失調，臨證謹守辨證論治原則方見療效。脾為太陰濕土，喜燥而惡濕，泄瀉的關鍵病機為脾虛濕盛，風能勝濕，風藥具有清揚升散之性，有助于恢復脾的升清降濁功能，從而使濕除瀉止；風藥味辛，辛入肝，能夠促進其升發調達之性，恢復其疏泄之功，使水液代謝歸于平衡，《素問·藏氣法時論》謂之“肝欲散，急食辛以散之”，故楊倩教授臨證中注重風藥的使用，加入葛根、防風、升麻等祛風藥，在臨床上療效理想。

3 辨證施治 驗案舉隅

3.1 氣郁痰阻證案徐某，女性，47歲。主訴：脘腹脹滿3個月。刻下癥狀：脘腹脹滿，噯氣頻頻，納差，食量減少，食后腹脹滿明顯，自訴撐脹難忍，乏力，喉中黏痰、咯吐不盡，夜寐差，小便調，大便量少，干稀不調，排便無力。舌質暗紅，苔白膩，脈弦細。查體：形體消瘦，精神緊張，表情焦慮，坐臥不安，心肺陰性，腹軟，外無脹形，質軟，全腹部無壓痛、反跳痛，腸鳴音4次/min，雙下肢無水腫。既往史：3個月前因婦科宮頸囊腫行微波消融術。月經史：月經量少，色暗紅，周期不規律，無痛經。輔助檢查：電子胃鏡：慢性淺表性胃炎。電子腸鏡、消化道造影、腹部CT未見器質性病變。詳詢病史，患者行微波消融術后思慮過度，擔心癌變，情緒抑郁。自發病以來因脘腹脹滿反復就診，曾服用中藥、中成藥、西藥治療效果均不佳，體質量下降10 kg。中醫診斷：腹脹滿病 氣郁痰阻證。西醫診斷：IBS(不定型)。治療大法：調肝理脾，解郁散結。方藥：柴胡疏肝散加減。處方如下：柴胡12 g，赤芍9 g，白芍12 g，川芎9 g，陳皮12 g，麩炒白術10 g，茯苓10 g，黨參12 g，麩炒枳殼9 g，厚樸 9 g，預知子 10 g，荔枝核 10 g，甘草6 g，生姜6 g，大棗9 g。共10劑，水煎取汁300 ml，早晚溫服。

患者10 d后復診，進食量較前增多，食后腹脹癥狀減輕，仍有入睡難、易醒，原方加酸棗仁20 g養心安神，黃連6 g清心安神，牡丹皮 10 g清瀉肝經郁火，繼服10劑，胃脘痞滿明顯好轉，進食量增多，無噯氣，無乏力，二便調。1個月后隨診，患者無明顯脘腹脹滿癥狀。

按：患者中年女性，患者緣于3個月前宮頸囊腫術后出現上述癥狀，憂慮宮頸囊腫為惡性病變，日夜思慮，肝氣郁滯，橫逆犯胃，以致脾胃中焦氣機升降失常，胃失和降則脘腹脹滿，噯氣頻頻。脾胃中焦主運化水谷精微，肝氣郁結，疏泄失常，津液失于舒布則喉中有痰、咯吐不利，大腸傳導失司，水津舒布失常則大便干稀不調。舌質暗紅、苔白膩、脈弦滑為肝氣郁結化火，脾虛痰濕內生之象。方中柴胡辛散疏肝氣，白芍酸苦斂肝陰，一疏一散，一陰一陽，使肝臟剛柔相濟，氣血兼顧。陳皮、黨參益氣健脾化濕，白術、茯苓培土健脾，厚樸、枳殼行氣寬中，預知子、荔枝核行氣解郁散結，赤芍、川芎行氣活血，甘草、生姜、大棗調和諸藥，共奏疏肝解郁、消脹寬中之功效。傅青主治療婦科疾病擅長從肝論治，情志不遂，肝氣郁結，疏泄失常，致使腎攝納失職，藏泄失調，則出現月經失調[10]，治宜疏肝、養肝、平肝。配合有效的個體化心理疏導，針對患者憂慮之事加以循序善導，鼓勵患者與他人溝通，疏泄郁結，患者癥狀改善。

3.2 肝郁脾虛證案王某，男，31歲。主訴：間斷腹瀉6個月。刻下癥：間斷腹瀉，每遇生冷飲食后癥狀加重，臍周隱痛，下午尤甚，發作頻率5～6次/周，納食一般，夜寐多夢，夜尿頻，大便不成形，日2～3次，便前腹痛，瀉后痛減。舌質淡紅，苔薄黃膩，齒痕舌，脈弦細。近6個月體質量下降2 kg左右。查體：形體偏瘦，雙手可見部分色素脫失，心肺查體陰性，腹軟，外無脹形，質軟，全腹部無壓痛、反跳痛，腸鳴音5～4次/min，雙下肢無水腫。既往白癜風病史1年余，反復皮膚科就診無改善，情緒焦慮不安。輔助檢查：電子腸鏡未見明顯異常。中醫診斷：泄瀉，肝郁脾虛證。西醫診斷：IBS(腹瀉型)。治療大法：柔肝健脾止瀉。方藥：痛瀉要方加減。處方如下：麩炒白術15 g，白芍12 g，陳皮12 g，茯苓10 g，柴胡9 g，麩炒枳殼9 g，防風 10 g，仙鶴草 30 g，桔梗 10 g，薏苡仁 20 g，石菖蒲 12 g。共7劑，水煎取汁300 ml，早晚溫服。配合耳穴壓豆治療，選取神門、交感、大腸、小腸、心、脾、肝，用力大小以患者感到酸、脹或麻木或灼熱感為度，每日按壓20次，3～4 d更換至對側耳穴。

復診：患者臍周隱痛好轉，發作頻率減少，進食未見明顯改善，舌苔黃膩，原方加梔子10 g，竹茹 10 g，以清心除煩，瀉肝內伏火，繼服7劑，繼續耳穴壓豆以調和肝脾，安神止痛。三診時，患者大便成形，日1～2次，臍周隱痛明顯好轉，偶爾發作，1～2次/周，持續時間較前縮短，夜寐可，原方梔子減至 6 g，柴胡減至6 g，去防風，以防藥物苦寒敗胃，辛散傷陰，繼服14劑。2個月后隨診，患者情緒可，大便正常，下午未再出現臍周隱痛，偶有飲食生冷后小腹疼痛，可自行緩解。

按：患者青年男性，情志不遂，肝氣郁結，肝失條達，橫乘脾土；加之飲食生冷損脾礙胃，脾胃失于健運，脾氣虛弱，運化失常則腹痛、腹瀉。便后氣機條暢，則瀉后腹痛暫緩。脾氣虧虛，氣血化生不足，心失所養，心神不寧則夜寐多夢。舌淡紅，齒痕舌，脈弦細為肝郁脾虛之象，黃膩苔為肝郁化火之象。方中白術甘溫，補脾燥濕以治土虛；白芍酸寒，柔肝緩急止痛以瀉木；陳皮辛溫，醒脾燥濕和胃；防風升散以條達肝氣；仙鶴草味澀收斂，止血作用較佳，更有收斂止瀉、強壯身體之效；桔梗治痢止痛、補瀉兼施，以收正氣充沛，邪濁廓清之效；柴胡、枳殼取自四逆散，柴胡辛散入少陽經瀉肝氣；麩炒枳殼味苦酸，泄氣止痛、消脹滿；石菖蒲味辛、溫，芳香開竅，寧心安神，化濕、豁痰；薏苡仁味甘、淡，燥土清金，利水瀉濕，健脾胃。全方共奏柔肝健脾、行氣止瀉之功效。配合耳針治療以疏通經絡、調暢氣血，調節體內陰陽平衡，以疏肝解郁、寧心安神。

4 小結

楊倩教授運用中醫情志致病理論指導中醫藥治療情志相關疾病，既能通過調理臟腑功能改善情志變化，也能針對患者情志不暢進行臟腑辨證論治。楊倩教授從肝主疏泄、調暢情志理論出發，認為肝具有調暢全身氣機，調暢情志，協調脾胃升降，促進食物的消化、吸收和轉輸的功能。當情志怫郁，憂思惱怒之時，常導致肝氣郁結，橫逆乘脾，脾不升清，胃不降濁，運化失常，而出現腹痛、腹脹、泄瀉、便秘等癥狀，正如《景岳全書》中提到: “凡遇怒氣便做泄瀉者，必先以怒夾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發，此肝脾二臟致病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然”。中醫學自古重視形神合一的整體觀，這為心身醫學提供了豐富的理論支持。“心” 與 “身”是一個整體的2個方面，任何一方不可獨立于另一方存在。中醫視角下的心身關系指的是情志活動與臟腑功能的關系，二者相互影響，互為因果。情志依賴于五臟活動而生，情志活動是臟腑之氣在精神心理層面的延伸，情志與臟腑的健康與疾病息息相關。不同的情志變化對臟腑亦有不同的影響，情志損傷與肝、脾的關系最為密切。正如周鳴聲提出“情志可患五臟疾，非獨肝，不離乎肝”[11]。亦有研究通過中醫情志調理配合基礎治療改善IBS患者，結果顯示中醫情志調理可以改善患者的心理健康水平，緩解焦慮狀態，提高生活質量[12]。因此臨床在治療IBS時，要重視調肝養心安神，以調節情志，舒暢氣機，從而使脾胃升降有序，氣血生化運行如常，病自祛矣。同時要針對患者的不同心理特點和情緒狀態，給予相應的心理調適，逐步消除精神緊張和心理應激因素，使患者保持樂觀自信，以避免脾胃病的再度發生。