基于血脈理論探析高血壓病的三期辨治*

趙大華

高血壓病患病率、致殘率、致死率高，可導(dǎo)致心腦血管并發(fā)癥。我國(guó)高血壓病的現(xiàn)患率為37.2%，推算高血壓病患者近5.2億[1]，伴隨經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和生活方式改變，中國(guó)高血壓病發(fā)病率、心腦血管病的病死率仍在上升，高血壓病的防治任重道遠(yuǎn)。山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院“國(guó)家中醫(yī)藥管理局高血壓病血脈理論及應(yīng)用技術(shù)重點(diǎn)研究室”是國(guó)內(nèi)率先開展血脈理論應(yīng)用研究的中醫(yī)臨床機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)研究高血壓病血管病變的證治規(guī)律，初步闡明中醫(yī)藥對(duì)血管的保護(hù)作用機(jī)制，為中醫(yī)藥防治高血壓病提供了新思路。

1 “血脈理論”淺析

《脈書·六痛》：“血者濡也，脈者瀆也”，論述了血脈之功能。“脈”有三解[2]，一為經(jīng)脈，二為血管，三為瘀血。《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期奠定了以氣、血、脈三者關(guān)系為基礎(chǔ)的血脈理論體系。《靈樞·經(jīng)脈》謂：“若夫八尺之士……脈之長(zhǎng)短，血之清濁，皆有大數(shù)”；《靈樞· 決氣》謂：“壅遏營(yíng)氣，令無所避，是謂脈”，認(rèn)為“脈”可解剖觀測(cè)，是奇恒之腑，為獨(dú)立器官，脈是血液運(yùn)行通路，血液沿一定路徑循行脈內(nèi)而不溢出，“脈”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)血管的認(rèn)識(shí)高度吻合。脾胃化生氣血，氣推動(dòng)、固攝血液循行脈道，發(fā)揮濡養(yǎng)作用，維持機(jī)體正常機(jī)能。《素問·痿論》：“心主身之血脈”；《靈樞·九針》：“人之所以成生者，血脈也”；《靈樞·平人絕谷篇》：“血脈和利，精神乃居”“血脈和調(diào)，肌肉解利，皮膚致密……故能長(zhǎng)久”。“心主血脈”，心脈相連，心臟規(guī)律搏動(dòng)，心中陽氣推動(dòng)血行脈內(nèi)，周流不息，營(yíng)養(yǎng)全身，血脈調(diào)和，則身體康健。

2 從“血脈理論”探討高血壓病

血脈理論中“脈是主體，氣血是物質(zhì)基礎(chǔ)”[3]。心、脈、血三者組成密切關(guān)聯(lián)的循環(huán)全身的密閉系統(tǒng)[4]。楊傳華[5]認(rèn)為：高血壓病的始動(dòng)因素是氣病，加重因素是血病。《靈樞》：“脈之應(yīng)于寸口，如何而脹？岐伯曰：其脈大堅(jiān)以澀者，脹也”“營(yíng)氣循脈，衛(wèi)氣逆為脈脹”。描述了血脈脹滿、營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，氣血失和的病態(tài)，此與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高血壓病中血容量增加、動(dòng)脈硬化等情況相一致。 據(jù)此，王清海[6]提出高血壓病的中醫(yī)病名應(yīng)為“脈脹”，并指出營(yíng)衛(wèi)失調(diào)、血脈壅塞、脈管脹滿，引起血壓升高。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為體內(nèi)血液流動(dòng)造成對(duì)血管壁的壓力即為血壓。中醫(yī)學(xué)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中以“飲酒”舉例記述了血壓波動(dòng)的現(xiàn)象及脈絡(luò)變化對(duì)血壓起到重要調(diào)節(jié)作用。《靈樞·經(jīng)脈》中記載飲酒之后，因酒溫通經(jīng)絡(luò)，故絡(luò)脈充盛而經(jīng)脈虛，等衛(wèi)氣平和，絡(luò)脈擴(kuò)張漸漸減退，營(yíng)血分布至經(jīng)脈，故經(jīng)脈充盛，即見經(jīng)脈大盛。此時(shí)號(hào)脈可見脈搏動(dòng)實(shí)大有力，血壓測(cè)量升高[5]。因此得知，絡(luò)脈擴(kuò)張，經(jīng)脈營(yíng)血減少，故血壓降低。反之，營(yíng)血充實(shí)，經(jīng)脈氣血充盛，故血壓升高。由此看出，氣、血、脈共同影響了高血壓病的發(fā)生進(jìn)展，為從血脈理論防治高血壓病提供了理論依據(jù)。

高血壓病早期，動(dòng)脈內(nèi)皮功能損傷，小動(dòng)脈舒縮功能異常，表現(xiàn)為血管痙攣、管壁重塑；高血壓病中晚期，血管透明樣變性，管壁纖維化增厚，管腔狹窄，血管彈性減退，脈搏波傳導(dǎo)速度增大，高血壓病日久出現(xiàn)左心室肥厚、腎小球動(dòng)脈硬化等靶器官損害。由此可見：高血壓病病位在“脈”，脈是主體，氣血是物質(zhì)基礎(chǔ)，高血壓病與心的關(guān)系最密切，而氣—血—脈的病機(jī)演變本于肝脾腎功能失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，氣血逆亂，脈搏脹滿，氣血傷則脈病，發(fā)為脈脹，血壓升高。呈現(xiàn)病初在氣、中期在血、病久及脈的演變規(guī)律[7]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)高血壓病的病理認(rèn)識(shí)與中醫(yī)學(xué)血脈理論對(duì)高血壓病的認(rèn)識(shí)高度吻合。心臟推動(dòng)、脈管完好、血液質(zhì)量是血在脈道中正常運(yùn)行的3大要素[8]。心臟泵血推動(dòng)血液在脈管中流動(dòng)不休，血的正常運(yùn)行需要脈道約束和心臟陽氣推動(dòng)，從而濡養(yǎng)全身。經(jīng)脈亦即血管，且血有清濁之分，多少之別。血行脈內(nèi)的3大硬件十分類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)血壓形成的3大要素(心臟的推動(dòng)力、血管的阻力、血液的質(zhì)量)；其中任何一方出現(xiàn)病變，如心臟推動(dòng)力增強(qiáng)、血液過度充盈、脈道變窄，都會(huì)引起脈內(nèi)壓力增大，發(fā)為高血壓病。

3 從“肝脾腎”辨治高血壓病

《素問·舉痛論》：“百病生于氣”。各種病因，如飲食失節(jié)、七情過極、體虛勞倦等導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，變生他病，高血壓病的發(fā)病亦如此。氣機(jī)失常有虛實(shí)之別，高血壓病患者主要見氣逆和氣滯。《素問·至真要大論》：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，若暴怒傷肝，肝氣亢逆，疏泄太過；或抑郁憂思，肝氣郁滯，疏泄不及；表現(xiàn)有肝氣郁結(jié)、肝火上炎、肝陽上亢、陽化風(fēng)動(dòng)的量變、質(zhì)變演變規(guī)律[7]。氣行則血行，肝郁氣滯，血行不暢，脈道瘀滯，脈壓增大，導(dǎo)致脈脹；肝氣亢逆，心火亢盛，“大怒則形氣絕，而血菀于上”，血行疾馳，脈道充盈，切脈實(shí)長(zhǎng)有力，導(dǎo)致脈脹。多見于中青年高血壓病患者及發(fā)病早期，臨床常見頭暈脹痛，面紅目赤，急躁易怒，口干口苦，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)，“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之”，臨床常采用疏泄肝氣、清瀉肝火、涼肝息風(fēng)的調(diào)肝降壓之法，使氣機(jī)調(diào)暢、血脈平和，雙鉤藤、菊花、夏枯草、炒梔子清瀉肝火，黃芩、牡丹皮清熱涼血，柴胡、香附、佛手疏肝解郁，皆為常用之藥。氣為血之帥，血為氣之母，氣血互為影響，氣機(jī)不暢，可導(dǎo)致血病。“見肝之病，知肝傳脾”，肝氣不暢，木不疏土，或肝木乘土，脾失健運(yùn)，脾不升清，胃不降濁，痰濕中生，阻滯氣機(jī)，氣血化生不足，氣虛血行瘀滯，痰瘀互結(jié)，脈道不利，脈壓增大，導(dǎo)致脈脹。痰瘀沉積壅滯脈道，血脈狹窄，脈失柔和，導(dǎo)致脈脹。肝為剛臟，在志為怒，怒則氣上，“血有余則怒”，血隨氣逆，氣血充盈壅實(shí)，心火亢炎，心陽推動(dòng)有力，搏擊血脈，脈壓增大，發(fā)為脈脹。《素問·五臟生成》謂：“多食咸，則脈凝泣而變色”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于咸傷血脈，血脈病勿多食咸的記載，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡高血壓病患者低鹽飲食的生活方式相吻合。此多見于中年高血壓病患者、肥胖之人及發(fā)病中期。臨床常見：頭重如裹，胸脘痞悶，納呆食少，便溏，舌胖大有齒痕，色暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈弦滑或弦澀。治療上予健運(yùn)脾胃，活血化痰。黨參、黃芪、白術(shù)健脾益氣，當(dāng)歸、龍眼肉、炒酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神補(bǔ)血養(yǎng)心安神，木香醒脾行氣，半夏、南星健脾化痰，紅花、赤芍、丹參活血化瘀，皆為常用之藥，以期脾運(yùn)得健，血行痰化，脈脹漸愈。《素問·痹論》謂：“病久入深，營(yíng)衛(wèi)之行澀”。高血壓病以管壁纖維化、管腔狹窄作為主要病理表現(xiàn)，血脈病階段相當(dāng)于高血壓病合并動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成甚至狹窄的病理階段[9]。腎為先天之本，腎主藏精，內(nèi)寄元陰元陽，痰濁、瘀血既是病理產(chǎn)物、又是致病因素，二者相互蘊(yùn)結(jié)，病久及腎，乙癸同源，肝血不足，子盜母氣，肝火亢盛，下灼腎水，均可導(dǎo)致腎中精氣不足。血脈遍布全身，其榮衰取決于腎中精氣的盛衰，年高病久腎虛，血脈功能退化，痰瘀等病理因素加速血脈結(jié)構(gòu)改變，出現(xiàn)動(dòng)脈僵硬度增大、動(dòng)脈彈性減退等表現(xiàn)。多見于老年高血壓病患者及發(fā)病晚期。臨床常見：眩暈耳鳴，腰膝酸軟，夜尿多，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。治以補(bǔ)腎氣，和血脈。生黃芪、淫羊藿、桑寄生填精益髓，炒杜仲、黃精、女貞子滋補(bǔ)肝腎，當(dāng)歸、川芎行氣補(bǔ)血活血，澤瀉利水化濕，懷牛膝引血下行，地龍息風(fēng)通絡(luò)，皆為常用之藥，使腎中精氣充盛，血脈自和，以平為期。

4 驗(yàn)案舉例

王某，女，45歲，農(nóng)民。2019年11月12日就診于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心病科門診。主訴為：發(fā)作性頭暈、頭痛3年，加重1周。現(xiàn)病史：患者3年前開始出現(xiàn)頭暈、頭痛，無視物旋轉(zhuǎn)、無惡心嘔吐，無言語及肢體活動(dòng)不利，伴眠差多夢(mèng)，急躁易怒，上述癥狀多于情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)或加重。間斷服用降壓藥物，血壓控制不詳。1周前生氣后出現(xiàn)上述癥狀加重，測(cè)量血壓152/98 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。現(xiàn)癥見：頭暈、頭目脹痛，面紅目赤，心煩易怒，胸悶、脘腹脹滿，經(jīng)期乳房脹痛，眠差多夢(mèng)，大便干，舌邊紅，脈弦細(xì)。中醫(yī)辨證為：肝郁氣滯，陽亢化火；治以疏肝瀉火、調(diào)肝降壓。方用柴胡15 g，赤芍12 g，梔子12 g，牡丹皮12 g，鉤藤(后下)15 g，菊花15 g，香附15 g，佛手12 g，炒酸棗仁30 g，木香15 g，枳殼12 g，黃芩12 g，當(dāng)歸15 g。水煎服，日1劑，早晚2次溫服。復(fù)診：服藥7劑后，頭暈、頭痛改善，睡眠好轉(zhuǎn)，仍有大便偏干，舌淡紅、苔白，脈弦，血壓：132/86 mm Hg，守方不變，加生地黃15 g，麥冬15 g。繼服7劑。三診：患者諸癥減輕，血壓控制在130～135/85 mm Hg。

5 結(jié)語

血管病變是貫穿高血壓病病變?nèi)痰年P(guān)鍵環(huán)節(jié)，從血脈理論認(rèn)識(shí)防治高血壓病，更好的闡明高血壓病的病變規(guī)律，中醫(yī)藥辨證論治，“以平為期”，非獨(dú)“降壓”，減輕癥狀，保護(hù)靶器官，“未病先防、既病防變”，從而減少心腦血管事件，實(shí)現(xiàn)以健康為中心的轉(zhuǎn)變。