針刀分層松解術(shù)治療風(fēng)濕性多肌痛1例*

高 超

風(fēng)濕性多肌痛(Polymyalgia rheumatica，PMR)作為免疫系統(tǒng)疾病，以頸、肩胛帶、骨盆帶肌肉群疼痛、晨僵為其主要臨床表現(xiàn)，可伴有消瘦、低熱及炎性指標(biāo)升高。因PMR的肌肉關(guān)節(jié)癥狀突出，常以骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行診治，忽略多關(guān)節(jié)發(fā)病的整體性，且影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查并無特異性，臨床極易漏診、誤診。即使明確診斷，亦是以口服糖皮質(zhì)激素為主，療程一般為最短6個(gè)月，最長2年，少數(shù)患者需低劑量維持長達(dá)4～10年或更長[1]，長期應(yīng)用激素不良作用明顯。要提高診斷的準(zhǔn)確性，就要明確PMR的診斷是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程[2，3]，對(duì)于符合其癥候群的臨床表現(xiàn)的納入評(píng)估，對(duì)感染、腫瘤、可明確診斷的免疫系統(tǒng)疾病的排除評(píng)估，對(duì)激素應(yīng)答的評(píng)估及隨診、防治，均貫穿于診斷過程。

在明確診斷的前提下，從目前指南[4]來看，激素的使用無可避免，如何降低使用量，減少使用時(shí)間，是治療該病的焦點(diǎn)問題，遂更多著眼于中醫(yī)學(xué)，以痹證辨而論治，以期對(duì)癥控制癥狀，臨床報(bào)道多是采取激素聯(lián)合中藥、針灸等達(dá)到縮短病程、減低激素用量的目的[5]。針刀松解術(shù)作為中西醫(yī)理論體系結(jié)合，且中醫(yī)特色鮮明的治療手段，對(duì)PMR的治療，臨床鮮有報(bào)道。針刀本身對(duì)痹證所表現(xiàn)出關(guān)節(jié)癥狀效果明顯，結(jié)合天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院推拿科針刀分層松解理論，觀察治療PMR 1例，收效顯著，遂對(duì)于該病例從診斷到治療的整個(gè)過程舉隅如下，為PMR的控制治療提供新的思路。

1 臨床醫(yī)案

患者，男，65歲。主訴“腰骶部及雙髖部疼痛1個(gè)月余，不能久行”以“腰椎管狹窄癥”收入院。入院后考慮患者腰骶部疼痛不甚，但雙髖部及臀部后側(cè)疼痛酸脹，自覺1個(gè)月前因公園鍛煉受涼而發(fā)病，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)呈漸進(jìn)性受限，以致下蹲動(dòng)作無法完成。雖訴不能久行，但基本為晨起雙髖關(guān)節(jié)僵硬而至行走活動(dòng)困難，至下午逐漸轉(zhuǎn)好甚至可以晚間公園散步，由此判斷不存在間歇性跛行癥狀，且沒有明顯的下肢感覺異常癥狀，故不支持腰椎管狹窄癥的診斷。在詳細(xì)詢問病史后，發(fā)現(xiàn)患者存在雙肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限的癥狀，自覺為肩周炎，認(rèn)為自行鍛煉即可，而沒有作為主訴告知醫(yī)生，其發(fā)病同樣約為1個(gè)月，晨起僵硬感明顯，同時(shí)近期存在消瘦現(xiàn)象，自覺因糖尿病造成而沒有在意。

由于肩胛帶及骨盆帶癥狀和晨僵癥狀均存在，且有消瘦現(xiàn)象，考慮疑似風(fēng)濕性多肌痛。結(jié)合檢查回報(bào)：CRP：62.95 mg/L↑，ESR：48 mm/h↑，補(bǔ)體C4：0.49 g/L↑，WBC、C3、RF、ASO及抗CCP正常，腫瘤五項(xiàng)、胸片、肝膽胰脾腎彩超均正常，腰椎MR：腰椎退行性脊椎病，腰2/3、3/4椎間盤膨出，腰4/5椎間盤膨出并后突出，髖關(guān)節(jié)MR：雙髖關(guān)節(jié)滑膜炎伴少量積液，雙側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子及坐骨結(jié)節(jié)周圍軟組織水腫，肩關(guān)節(jié)MR由于患者拒絕而缺如。

由上述診療過程可以看出，PMR的診斷是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，故目前高度懷疑該患者為PMR。2015年ACR及EULAR提出的風(fēng)濕性多肌痛管理推薦中提到：強(qiáng)烈推薦使用糖皮質(zhì)激素替代 NSAIDs治療PMR，因?yàn)殚L期使用 NSAIDs 的風(fēng)險(xiǎn)大于獲益；強(qiáng)烈推薦使用最小有效的糖皮質(zhì)激素個(gè)體化的治療PMR患者；選擇性推薦肌注甲潑尼龍作為口服糖皮質(zhì)激素的替代療法。

根據(jù)上述指南推薦“個(gè)體化”和“肌注糖皮質(zhì)激素”，同時(shí)考慮患者糖尿病病史，長期應(yīng)用激素內(nèi)科疾病風(fēng)險(xiǎn)增大，天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院推拿科針刀分層松解術(shù)針對(duì)關(guān)節(jié)疼痛及功能恢復(fù)收效良好，且每一針刀入路使用利多卡因麻醉同時(shí)配合少量曲安奈德(全部入路總量≤10 mg)以防止炎癥、促進(jìn)愈合，故針對(duì)該患者制定個(gè)體化治療方案，不予口服糖皮質(zhì)激素，以針刀分層松解術(shù)為主的治療方案，擬第1次針刀施術(shù)部位為雙髖。針刀施術(shù)點(diǎn)選取及主要操作手法：患者仰臥位，針刀施術(shù)點(diǎn)選取雙側(cè)股直肌位于髂前下棘的起點(diǎn)、闊筋膜張肌位于髂前上棘的起點(diǎn)、臀中肌、臀小肌位于髂骨翼外面的起點(diǎn)或(和)痛點(diǎn)(阿是穴，若不止1處，取壓痛最明顯的2～4點(diǎn))、大腿內(nèi)收肌群中大收肌位于股骨下端位于收肌結(jié)節(jié)的止點(diǎn)進(jìn)行定點(diǎn)(單側(cè)針刀施術(shù)點(diǎn)總數(shù)不超過10點(diǎn))。使用碘伏對(duì)治療區(qū)域消毒2遍，使用1%鹽酸利多卡因注射液20 ml配10 mg曲安奈德注射液進(jìn)行局部浸潤麻醉，每個(gè)施術(shù)點(diǎn)1 ml。使用3號(hào)0.8 mm×80 mm華有漢章針刀(保定華有醫(yī)療器械有限公司)，針刀刀體與皮膚垂直，刀口線與人體縱軸一致，針刀經(jīng)皮膚、皮下組織、筋膜進(jìn)入。選取肌肉起點(diǎn)為入路需至骨面，調(diào)轉(zhuǎn)刀口線成90°，沿骨面向肌肉附著點(diǎn)處鏟剝3刀，鏟剝左右范圍不超過0.5 cm，前后距離不超過0.3 cm。選取痛點(diǎn)(阿是穴)為入路需至患者有酸脹針感處，縱疏橫剝3刀。后拔出針刀，無菌棉球局部壓迫止血5 min后，使用輸液貼覆蓋針眼，必要時(shí)使用醫(yī)用膠帶加以固定。每次針刀術(shù)后，囑患者取仰臥位臥床休息30 min，針刀治療當(dāng)日保持術(shù)區(qū)清潔干燥，勿水洗。術(shù)后翌日雙髖疼痛、晨僵基本消失，雙肩疼痛及晨僵亦明顯好轉(zhuǎn)，諸關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯自如，針刀起效的同時(shí)對(duì)小劑量的糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好，由此，全部符合診斷標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病年齡>50歲；②頸、肩胛帶及骨盆帶部位至少2處肌肉疼痛和晨僵時(shí)間≥1周；③ESR和(或)CRP升高；④小劑量激素(潑尼松≤15 mg/d)有效；⑤無肌力減退或肌萎縮及肌肉紅腫熱；⑥排除其他類似PMR表現(xiàn)的病變?nèi)鏡A、肌炎、腫瘤和感染等。

2 d后行雙肩針刀治療，患者坐位，針刀施術(shù)點(diǎn)選取雙側(cè)胸大肌位于肱骨大結(jié)節(jié)嵴處的止點(diǎn)、三角肌前束位于鎖骨肩峰端的起點(diǎn)或(和)痛點(diǎn)(阿是穴)、肱二頭肌短頭位于肩胛骨喙突外側(cè)的起點(diǎn)、胸小肌位于肩胛骨喙突內(nèi)側(cè)的起點(diǎn)、肩胛下肌位于肱骨小結(jié)節(jié)處的止點(diǎn)進(jìn)行定點(diǎn)，主要操作手法同上。隨后再以2 d為間隔，行雙髖、雙肩針刀各1次。雙髖第2次針刀患者俯臥位，針刀施術(shù)點(diǎn)選取雙側(cè)臀大肌位于骶骨背面邊緣、髂骨翼后外面的起點(diǎn)或(和)痛點(diǎn)(阿是穴)、半腱肌、半膜肌位于坐骨結(jié)節(jié)下端的起點(diǎn)或(和)痛點(diǎn)(阿是穴)進(jìn)行定點(diǎn)。雙肩第2次針刀患者坐位，針刀施術(shù)點(diǎn)選取雙側(cè)斜方肌位于上位胸椎棘突處的起點(diǎn)或(和)痛點(diǎn)(阿是穴)、三角肌中后束位于肩峰和肩胛岡處的起點(diǎn)或(和)痛點(diǎn)(阿是穴)、岡上肌、岡下肌、小圓肌位于肱骨大結(jié)節(jié)處的止點(diǎn)進(jìn)行定點(diǎn)。主要操作手法均同上。針刀間隔期囑患者自行活動(dòng)關(guān)節(jié)進(jìn)行鍛煉，保持療效。入院2周后復(fù)查，CRP：28.36 mg/L↑，ESR：41 mm/h↑，癥狀基本緩解出院。1個(gè)月后復(fù)診，CRP：8.44 mg/L，ESR：19 mm/h↑，癥狀未見明顯反復(fù)，再次于門診行安排4次針刀治療(2周一次，雙髖、雙肩各2次)以繼續(xù)穩(wěn)定癥狀。2個(gè)月后復(fù)診，CRP：6.47 mg/L，ESR：21 mm/h↑，肩髖疼痛、晨僵未見明顯反彈，關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，再次安排次針刀治療(2周一次，雙髖、雙肩各2次)以繼續(xù)穩(wěn)定癥狀。隨訪1年，肩髖疼痛、晨僵基本消失，關(guān)節(jié)功能良好。

2 討論

回顧該患者的整個(gè)治療過程，未使用NSAIDs及口服激素，在最大限度地減少肌肉注射激素的頻率和用量的前提下，在控制癥狀的同時(shí)，更好地改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止關(guān)節(jié)粘連，保存了關(guān)節(jié)功能，主要在于針刀分層松解術(shù)的應(yīng)用。

傳統(tǒng)針刀針對(duì)肌肉起止點(diǎn)松解，入路選擇好比一個(gè)線段的首尾兩點(diǎn)，針對(duì)筋膜松解，入路選擇好比一個(gè)平面上的諸多點(diǎn)位，線段和平面都是二維化的入路選擇。

人體筋肉層次井然，功能分明，五體協(xié)作，關(guān)節(jié)活動(dòng)協(xié)調(diào)有序。在上述PMR的病例中，應(yīng)用針刀松解就是要最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)屈伸、收展等功能，功能恢復(fù)，癥狀自然隨診改善。《素問·金匱真言論》云：“背為陰，腹為陽”，冠狀軸上的關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，用中醫(yī)的觀點(diǎn)來描述，即為身體的陰面相向運(yùn)動(dòng)為屈，陽面相向運(yùn)動(dòng)為伸。同理，矢狀軸上的收、展運(yùn)動(dòng)也是如此。陰面相向的運(yùn)動(dòng)多為保護(hù)性動(dòng)作，屬陰；陽面相向的運(yùn)動(dòng)多為輸出性動(dòng)作，屬陽。陰馭內(nèi)，陽馳外，陰陽平衡，內(nèi)守外固，五體協(xié)調(diào)，關(guān)節(jié)滑利。所以先后改善關(guān)節(jié)的屈收、伸展功能，即為分次。將針刀施術(shù)部位的筋肉組織進(jìn)行分層，或按功能，或按走形，即為分層。分層、分次地進(jìn)行操作，即為針刀分層松解術(shù)，可以更加有效的對(duì)施術(shù)點(diǎn)的入路、深度、刀法、頻次進(jìn)行管理，規(guī)范操作，提高效率，增強(qiáng)療效。

以上述臨床病例為例，髖關(guān)節(jié)的2次針刀治療分別改善髖關(guān)節(jié)的屈收、伸展功能。第1次針刀治療主要改善髖關(guān)節(jié)的屈收功能，施術(shù)層面主要為股直肌、闊筋膜張肌層面、臀中肌、臀小肌層面以及大腿內(nèi)收肌群層面，第2次針刀治療主要改善髖關(guān)節(jié)的伸展功能，施術(shù)層面主要為臀大肌層面、半腱肌、半膜肌層面。肩關(guān)節(jié)的2次針刀治療分別改善肩關(guān)節(jié)的屈收、伸展功能。第1次針刀治療主要改善肩關(guān)節(jié)的屈收功能，選擇肩關(guān)節(jié)前面的3個(gè)層面作為施術(shù)層面，主要為胸大肌、三角肌前束層面、肱二頭肌短頭、胸小肌層面及肩袖的肩胛下肌層面，第2次針刀治療主要改善肩關(guān)節(jié)的伸展功能，選擇肩關(guān)節(jié)后面及外側(cè)面的2個(gè)層面作為施術(shù)層面，主要為斜方肌上部、三角肌中后束層面及肩袖的岡上肌、岡下肌、小圓肌層面。

關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)方向是三維立體的，“諸筋束骨而利機(jī)關(guān)”，關(guān)節(jié)利，必然是關(guān)節(jié)周圍諸筋整體協(xié)調(diào)的結(jié)果，不能肩袖有疾就只醫(yī)肩袖，要把每層肌肉的節(jié)段有針對(duì)性的松解，這也是中醫(yī)整體思維的體系。因此，選擇針刀的施術(shù)點(diǎn)不僅僅是對(duì)關(guān)節(jié)所附著筋肉的二維包繞，更應(yīng)注重關(guān)節(jié)所在部位的整體層次，松解不同的深度，使針刀的入路、深度三維立體化。這也是針刀分層松解術(shù)對(duì)于關(guān)節(jié)功能的改善效果明顯的主要原因。