基于《章次公醫案》論失眠辨治

蘇苑苑 蘇 瑩 王海南 王 忠 李 平 韓 飛

（1.濱州市中醫醫院，山東濱州 256600；2.國家藥品監督管理局，北京 100053；3.中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所，北京 100700；4.北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京 100029）

失眠多由飲食不節、情志所傷、體虛勞倦等引起臟腑功能失調，導致火、濕、痰等病邪滋生以及氣血、陰陽虧虛，最終邪氣上擾心神或心神失其濡養，致使神不安宅。臨床上多種急慢性病癥，如神經官能癥、更年期綜合征、腦震蕩后遺癥、高血壓、肝病、甲狀腺功能亢進、貧血等均可出現失眠的臨床表現[1]。章次公作為孟河醫派四大家之一丁甘仁的學生，是我國杰出的中醫教育家、臨床家，國醫大師顏德馨稱其為“高瞻遠矚，百年來第一人”[2]。本文將介紹《章次公醫案》[3]229中辨治失眠醫案5則，探討其辨治失眠之思路，以更好地指導臨床。

1 醫案拾粹

1.1 肝虛不寐案 梁男。夜難成寐，多夢，心悸，古人以為肝虛，以肝藏魂故也。凡補肝之藥，大多有強壯神經之功能。明天麻9 g，杭白芍9 g，穞豆衣12 g，大熟地12 g，當歸身9 g，炙遠志5 g，炒棗仁9 g，抱茯神9 g，潼沙苑9 g，柏子仁9 g，黑芝麻12 g。二診：寐為之酣，悸為之減，但多夢則如故。大熟地18 g，當歸身9 g，杭白芍9 g，山萸肉9 g，五味子5 g，菟絲子9 g，炙遠志5 g，抱茯神9 g，潼沙苑9 g，夜交藤12 g，左牡蠣30 g。另：首烏延壽丹90 g，分十日服完。

通過醫案中對“肝虛”的描述及以方測證，分析該患者病情以肝陰肝血虧虛、肝陽上擾心神為基本病機。肝陰不足，肝陽上擾，則神不安；肝血不足，則魂不藏，導致失眠、多夢、心悸等一系列癥狀。初診選用熟地黃、白芍、當歸、沙苑子、穞豆衣、黑芝麻以滋肝陰、養肝血；考慮患者易眩暈，故以天麻平肝鎮靜；酸棗仁、柏子仁、茯神、遠志養心寧神。藥后失眠、心悸癥情改善，二診針對多夢如故，在原方的基礎上增加熟地黃用量，去穞豆衣、黑芝麻，加山萸肉、五味子、菟絲子，去天麻，加牡蠣、夜交藤，同時配合中成藥首烏延壽丹，此方源自《世補齋醫書》，補虛為主，兼去實邪。二診在上方基礎上加補腎藥，推斷其有腰膝酸軟癥狀，故進一步加強補虛強壯、鎮靜安神作用。

1.2 胃不和不寐案 周女。病失眠已久，最近時時作噦，苔白膩滿布。因其以往疊用滋陰安神劑無效，《內經》有云：“胃不和則臥不安”，當先從治胃入手。炮附塊9 g，大川芎9 g，姜半夏24 g，北秫米12 g，香甘松9 g，炙甘草3 g，肉桂末1.8 g（分三次吞）。注：服此方兩劑，即得安寐。

章次公在運用滋陰安神方藥無效基礎上，從看似與患者失眠主訴無關的“時時作噦”一癥著手，結合舌苔白膩，推斷其還存在胃脘脹滿癥狀，另辟蹊徑，考慮為“胃不和則臥不安”。脾陽虛不能運化水濕，痰濕壅滯于胃，胃不和則臥不安；或胃有宿食，變生痰濁，影響心神。濕為陰邪，方中以附子、肉桂振奮脾腎陽氣，推測患者喜溫喜按，陽氣充足則痰濕可化；半夏、秫米和胃化痰，此二藥出自《黃帝內經》半夏秫米湯，半夏燥濕健脾，秫米益胃和中，并能遏制半夏毒性，兩藥相和，調暢脾胃，疏通道路，引陽入陰[4]；川芎為“血中氣藥”，甘松醒脾暢胃、解痙定痛，為開郁鎮靜、安腦助眠之良藥[5]，兩者相伍以調和脾胃氣血；炙甘草和中緩急。諸藥配伍，陽氣得復，痰濕得化，脾胃運化功能恢復，心神即安，失眠亦隨之好轉。

1.3 陰陽失交不寐案 姚男。頭昏，夜難安寐，口干唇碎，服西藥七、八月無效。每夜必飲水數次，否則口干不可名狀，影響睡眠。察其舌色淡白無華，按其脈沉細無力，不能以為熱證而投涼。附塊6 g，生白術12 g，熟地30 g，五味子5 g，黨參12 g，懷牛膝12 g，麥冬12 g。二診：很有效，口干沒有從前嚴重，夜寐也較安。原方去牛膝，加當歸、棗仁。

根據“脈沉細無力”推測可能存在乏力癥狀，“舌色淡白無華”推斷其多面色萎黃，“口干、唇碎、每晚渴飲”等躁證易誤診為熱證而猛投涼藥，章次公認為此火非實火而為虛火，即腎元虧虛、陰陽失調、心腎不交、心火內熾之象引發失眠，施以全真一氣湯治之。此方源于《馮氏錦囊秘錄》，由別直參、麥冬、五味子、熟地黃、江西術、淡附片、酒蒸懷牛膝組成，何廉臣謂此方“功在于一派滋養陰液之中，得參附氣化，俾上能散津于肺，下能輸精于腎。且附子得牛膝引火下行，不為食氣之壯火，而為生氣之少火，大有云騰致雨之妙，故救陰最妙”[6]。二診見效，口干已輕，夜寐較安，考慮腰膝酸痛已除，原方去牛膝，加當歸、酸棗仁補血益陰、養心安神，以鞏固其療效。

1.4 虛火不寐案 雷女。夜晚難以入睡，服安眠藥亦無濟于事；偶爾入睡，則亂夢紛紜；因而白晝疲憊不堪，每晚飯后則其精神特別興奮。此屬虛火。川連3 g，黃芩6 g，生白芍18 g，阿膠30 g（分沖），棗仁18 g，茯神18 g，雞子黃二枚（分沖）。二診：連服五劑，失眠情況已有顯著改善，晚上精神不如前之興奮；頭脹，有時昏沉。棗仁30 g，川芎9 g，知母12 g，茯神18 g，遠志9 g，清炙草3 g。另：歸脾丸120 g，每睡前服9 g。

此案圍繞“每晚飯后則其精神特別興奮”一癥將失眠辨為虛火，首診以黃連阿膠湯滋陰降火，佐以酸棗仁、茯神養心安神。黃連阿膠湯出自《傷寒論》：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”，方中黃連、黃芩苦寒瀉火，使心氣下交于腎，白芍、阿膠、雞子黃滋養腎陰，使腎水上濟于心，以奏陰陽相通、神有所歸之效[7]。藥后虛火一癥顯著改善，改用酸棗仁湯加味（原方以茯神易茯苓，加遠志）配伍歸脾丸以緩圖治之。酸棗仁湯源自《金匱要略》，主治“虛勞虛煩不得眠”，酸棗仁養肝血、寧心神，知母滋陰清熱、除煩安神，茯神、遠志以寧心安神、定悸止驚，川芎調和氣血，甘草和中緩急。諸藥相伍，標本兼治、養中兼清、補中有行，共奏養血安神、清熱除煩之效。歸脾丸出自《醫學六要》，丸者緩也，章次公取湯藥速效的同時，考慮患者平素多心悸怔忡、健忘、食少體倦，配丸藥益氣健脾、養心安神以緩圖。

1.5 產后不寐案 吳女。產后思慮勞煩，腦力受其打擊者良巨，以致輾轉難以入眠。酸棗仁9 g，知母9 g，煅牡蠣30 g（打），北秫米9 g，粉草2.4 g，大川芎5 g，抱木神9 g，仙鶴草15 g，懷山藥9 g，川雅連0.6 g，上安桂0.6 g（研吞）。

依據“產后思慮勞煩”，章次公辨此為產后氣血不足，伴情志不暢，肝郁日久化火，上擾心神之失眠，屬虛實夾雜之象。治療上除酸棗仁湯以外，考慮其平素易乏力、出虛汗，配以仙鶴草、山藥、秫米、牡蠣以益氣和胃、化痰安神，同時聯合交泰丸。交泰丸源自《韓氏醫通》，用于治療心腎不交、怔忡失眠之證，方中取黃連苦寒，入少陰心經，降心火，不使其炎上；取肉桂辛熱，入少陰腎經，暖水臟，不使其潤下；寒熱并用，水火既濟，交通心腎。全方既以患者產后氣血多虛的體質狀態為本，施以補益氣血、養心安神之藥，又不忽視情志郁火所造成的影響，補虛瀉實，上中下三焦兼顧，引火歸元，使神寧、魂藏、魄靜。

2 辨治探源

2.1 臟腑辨治——滋陰潛陽，兼重溫陽《黃帝內經》中記載：“衛氣晝日行于陽，夜半則行于陰……陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。”依據“乙癸同源、陰平陽秘”等中醫傳統理論，上述醫案中章次公立足臟腑辨治，認為病位多以心、肝、腎為主，亦不離肺、胃，治療上或偏于陰，或重于陽，或陰陽兼顧；病性以陰虛為主，兼有陽亢，多從滋陰潛陽著手，多使用雞子黃、阿膠、白芍以滋養肝腎之陰，以明天麻、穞豆衣平肝潛陽，少佐黃芩、黃連以清瀉肺胃火邪。當陽氣不足時重視培補陽氣，在對于滋陰安神劑疊用無效時，不失為補充，與章次公所主張的“根據實踐經驗，有些失眠患者，單純用養陰、安神、鎮靜藥效果不佳時，適當地加入桂附一類溫陽興奮藥，每可奏效”[3]231相一致。“服此方兩劑，即得安寐”即是該法療效突出的說明。

2.2 氣血辨治——養血安神，調和氣血心藏神，心血充盈，則神得以寧；肝藏魂，肝血充足，則魂得以安；脾為后天之本，氣血生化之源，氣血充足且舒達調暢，則神魂得安，若氣血乏源或氣血瘀滯，則神魂得不到濡養，從而影響睡眠。章次公常選用酸棗仁湯養血安神，清熱除煩；健脾不離補氣，養心不離補血，取歸脾丸益氣補血，健脾養心，使心血旺、脾氣壯，則神自寧。兩方補益氣血之外，常配伍川芎、木香等以活血理氣、通補結合、補而不滯。雷案二診更是將酸棗仁湯與歸脾丸聯合治療以加強藥效，可見章次公尤其重視臟腑氣血和合對于人體睡眠的重要性。

2.3 中西結合，全面兼顧從醫案中關于對“凡補肝之藥，大多有強壯神經之功能”的簡單描述，可以看出章次公將現代藥理學應用于失眠治療，反映出其對中西醫理論的融會貫通。在雷案診治中章次公主張睡前服用歸脾丸，體現出其將時間藥理學應用于失眠診治過程中，是其治療的一大特色。章次公在繼承前人經驗的同時亦注重劑量的變化、藥味的加減、合方的聯用，可見其師古而不泥古。章次公還重視“對藥”的應用，“對藥”有增效解毒之功如黃連配肉桂以交通心腎，半夏配秫米以化痰和胃，川芎配甘松以調和氣血等。

3 結語

《章次公醫案》未標明各味藥物的劑量，國醫大師朱良春在《章次公醫術經驗集》[8]中標注的單位為“克”，筆者在多番對比和臨床實踐后，亦認為以“克”為單位符合章次公本意。針對失眠一疾，安眠藥臨床療效確切，但不良反應較多，且有一定的藥物依賴性。中醫學以辨證論治和整體觀念為基本特點，自《內經》開始便有關于“目不瞑”“不得臥”的論述，并且在后世歷代醫家臨床實踐的過程中，失眠診治的理法方藥不斷完善。章次公醫案用詞簡練易懂，且善于抓主癥、明主因，用藥靈活，擅以調臟腑陰陽、氣血治療失眠而取效，對臨床診治失眠具有重要的參考價值。