從肝論治松果體囊腫繼發性中樞性女童性早熟驗 案 4 則

欒振芳 楊麗珍 汪鳳茹

（1.黑龍江中醫藥大學研究生院，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江哈爾濱 150040；3.中國醫科大學附屬盛京醫院大連醫院，遼寧大連 116600）

隨著生活水平的改善，我國性早熟發病率呈逐年升高趨勢，成為兒科常見疾病[1]。引發性早熟的病因中，松果體囊腫常常被忽視[2-3]。因松果體解剖位置的特殊性，囊腫較小時臨床治療方案以促性腺激素釋放激素類似物治療與中醫藥治療為首選[4-6]。中醫認為性早熟病位在沖任，與肝、脾、腎相關，若沖任失調、肝失疏泄、脾失健運，則天癸早至，發為性早熟，《素問·陰陽類論》中將肝作為五臟之首論述，可見肝之疏泄在機體中的重要作用。結合小兒肝常有余的生理特點，肝失疏泄是性早熟發病病機中不可忽視的病理環節之一。我國北方地區因高寒氣候及以肥甘厚味為主的飲食結構使得性早熟患兒多以“肝郁痰火”證發病，故而從肝論治，以疏肝解郁、清熱瀉火、軟堅散結為治則。

梔早方是以《太平惠民和劑局方》逍遙散及薛己《內科摘要》中丹梔逍遙散為基礎加減而成，方中柴胡疏解肝郁，梔子清瀉肝火，共為君藥，使肝氣得以條達、伏火得以清肅。黃芩苦寒，清熱瀉火；牡丹皮涼血活血；郁金歸肝、膽、心經，理氣活血，疏肝解郁；香附性宣暢，既可通行氣分，散解六郁，又入血分，疏通脈絡。上四味同用，疏肝體而助肝用，清降肝火，使氣血調和，共為臣藥。瓜蔞清熱化痰，寬胸散結；夏枯草、浙貝母、荔枝核軟堅散結消腫；白術健脾理氣化痰；陳皮、清半夏二陳合用，健脾燥濕化痰、理氣和中。上七味共為佐藥。白芍柔肝斂陰、緩急止痛，補肝之體，助肝之用，以防諸藥理氣散結太過，耗傷陰血，為使藥。諸藥合用，共奏疏肝降火、化痰解郁、軟堅散結之功，使肝郁得舒，氣機得運，肝腎開闔有序，沖任有節。臨床運用梔早方治療肝郁痰火證松果體囊腫繼發性中樞性女童性早熟療效頗佳，現擇驗案4則介紹如下。

1 痰火并重，清熱化痰

尹某，女，6歲。2020年10月14日初診。

主訴：乳房發育4個月，右側乳房脹痛1個月，陰毛發育半個月。患兒4個月前出現乳房發育，近1個月出現右側乳房脹痛，胸脅不舒，半月前外陰陰毛發育，且有黃白色分泌物，易煩躁，大便不調，時有羊糞球狀便，飲食尚可，睡眠欠佳，多夢易驚醒。查體：身高131.8 cm，體重33.7 kg，乳房Tanner分期為左乳B2、右乳B3，有乳核，右側乳房壓痛，小陰唇著色，可見少量陰毛。輔助檢查：垂體磁共振成像（MRI）示囊性松果體；左腕骨骨齡9歲；子宮卵巢超聲示子宮內膜線不清，左側卵巢24 mm×17 mm，其內可見5～6個小卵泡，右側卵巢22 mm×19 mm，其內可見4個小卵泡，較大者為5 mm×3 mm；黃體生成素（LH）1.35 mIU/mL，卵泡刺激素（FSH）1.82 mIU/mL，雌二醇（E2）60.38 pmol/L，生長激素3.92 ng/mL，胰島素樣生長因子-1（IGF-1）462.30 ng/mL↑。刻診：面色紅潤，舌質淡、舌邊尖紅、苔黃厚膩，脈弦滑數。西醫診斷：繼發性中樞性性早熟，松果體囊腫；中醫診斷：性早熟（肝郁痰火證）。治以清熱散結，疏肝解郁，健脾化痰。方選梔早方加減。處方：

柴胡10 g，梔子10 g，黃芩15 g，夏枯草20 g，浙貝母20 g，香附15 g，荔枝核20 g，竹茹10 g，郁金15 g，牡丹皮15 g，白術10 g，瓜蔞20 g，龍骨30 g，牡蠣20 g，車前子10 g。21劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。

2020年11月4日二診：患兒右側乳房脹痛及胸脅不舒消失，陰毛未繼續增長，外陰少量黃白色分泌物，睡時仍多夢易驚，大便干，飲食尚可。查體：乳房Tanner分期為左乳B2、右乳B2，有乳核，外陰可見少量陰毛，小陰唇著色。舌質紅、苔黃膩，脈弦滑。予初診方去柴胡，加陳皮15 g、清半夏10 g，21劑。

2020年11月26日三診：患兒外陰無分泌物，睡眠改善，大便干，飲食欠佳。查體：乳房Tanner分期為左乳B1、右乳B2，乳核消失，外陰少量陰毛，小陰唇著色。輔助檢查：子宮卵巢超聲示子宮內膜線不清，左側卵巢18 mm×17 mm，其內可見3個小卵泡，較大者為4 mm×5 mm，右側卵巢19 mm×17 mm，其內可見3個小卵泡，較大者為5 mm×3 mm。舌質紅、苔黃微膩，脈弦滑。予二診方去龍骨、牡蠣、竹茹、車前子，加白芍20 g、桔梗10 g、茯苓10 g，28劑。

2020年12月23日四診：患兒納食欠佳，二便正常，睡眠尚可，余證皆除。輔助檢查：LH 1.21 mIU/mL，FSH 2.57 mIU/mL，E253.46 pmol/L，生 長 激 素2.28 ng/mL，IGF-1 374.47 ng/mL↑。查體：左乳B1、右乳B1，乳核消失，外陰少量陰毛。舌質紅、苔白微膩，脈滑。停藥觀察3個月。

2021年3月17日復查：患兒未見性早熟癥狀。輔助檢查：左腕骨骨齡9歲；子宮卵巢超聲示子宮內膜線不清，左側卵巢15 mm×16 mm，其內可見2～3個小卵泡，較大者為3 mm×5 mm，右側卵巢4 mm×13 mm，其內可見3個小卵泡，較大者為4 mm×3 mm；LH 0.68 mIU/mL，FSH 1.84 mIU/mL，E248.35 pmol/L，IGF-1 306.96 ng/mL↑。查 體：身高134.3 cm，體重29.5 kg，乳房Tanner分期為左乳B1、右乳B1，乳核消失，外陰少量陰毛，小陰唇著色。舌質紅、苔白，脈滑。繼續觀察。

4個月后隨訪無復發。

按：本案患兒初診時形體肥胖，濕聚而生痰，痰阻肝經，則致肝氣運行不暢，出現乳房脹痛、胸脅不舒等癥。肝氣郁而化火，氣血失調，失于疏泄，則易煩躁；脾胃運化功能損傷，停滯中焦，積久化熱，耗傷陰液，加之肝氣疏泄之力不足，表現為大便干結；舌、脈均為濕熱之象。小兒腎本不足，腎精不固，肝郁火旺擾動腎精，則腎失開闔，以致腎精非時而溢，生殖發育環節提前，即發為性早熟。方選梔早方加減以清熱散結、疏肝解郁、健脾化痰，再入龍骨、牡蠣軟堅散結消腫；車前子清熱止帶；竹茹清熱除煩，與龍骨、牡蠣同用安神助眠。運用柴胡疏肝意在升提肝氣，二診時患兒胸脅不舒已消，故去柴胡，以防肝氣疏泄太過，又慮及《景岳全書》中“五臟之邪，皆通脾胃”，故加陳皮、清半夏，法二陳湯義健脾燥濕化痰、理氣和中、顧護脾土。三診時患兒睡眠及帶下改善，故去龍骨、牡蠣、竹茹、車前子，加白芍柔肝斂陰、緩急止痛，補肝體以助肝用，以防日久理氣散結太過，耗傷陰血，加桔梗、茯苓淡滲利濕。四診時，患者諸癥皆消，梔早方旨在助機體恢復正常生長發育秩序，切勿過服以傷幼童先天升發之氣，故停藥觀察。

2 熱擾沖任，涼血止血

鄧某，女，8歲。2020年10月22日初診。

主訴：乳房發育3個月，乳房脹痛、陰毛及腋毛發育1個月。患兒3個月前出現乳房發育，近1個月乳房脹痛伴陰毛、腋毛發育，且外陰有少量黃色分泌物，心煩易怒，大便干，飲食及睡眠尚可。查體：身高137.0 cm，體重34.5 kg，乳房Tanner分期為左乳B3、右乳B3，小陰唇著色，有少量陰毛及腋毛。輔助檢查：垂體MRI示囊性松果體（6 mm×8 mm）；左腕骨骨齡11歲；子宮卵巢超聲示子宮內膜線3 mm，左 側 卵 巢25 mm×10 mm，右 側 卵 巢24 mm×12 mm，其內可見3～5個小卵泡，較大者為4 mm×5 mm；LH 5.35 mIU/mL，FSH 1.06 mIU/mL，IGF-1 462.30 ng/mL↑。刻診：面色紅潤，舌質紅、苔黃膩，脈弦數。西醫診斷：繼發性中樞性性早熟，松果體囊腫；中醫診斷：性早熟（肝郁痰火證）。治以清熱散結，疏肝解郁，健脾化痰兼止血涼血。選方梔早方加減。處方：

柴胡10 g，梔子15 g，黃芩15 g，川楝子15 g，瓜蔞15 g，牡丹皮15 g，郁金15 g，夏枯草20 g，浙貝母20 g，荔枝核20 g，竹茹15 g，白芍15 g，貓爪草15 g，白茅根20 g，仙鶴草20 g。28劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。

2020年11月21日二診：患兒偶有乳房脹痛，陰毛未繼續增多，外陰黃色分泌物減少，大便正常，飲食尚可。查體：乳房Tanner分期為左乳B3、右乳B3，有乳核，外陰少量陰毛，小陰唇著色。舌邊尖紅、苔薄黃，脈弦滑數。予初診方去柴胡、梔子、竹茹，加陳皮15 g、清半夏10 g，21劑。

2020年12月12日三診：患兒乳房脹痛消失，外陰黃色分泌物消失，大便不調，飲食欠佳。查體：乳房Tanner分期為左乳B2、右乳B2，乳核較前變小，少量陰毛、腋毛，小陰唇著色。輔助檢查：子宮卵巢超聲示子宮內膜線不清，左側卵巢22 mm×8 mm，右側卵巢17 mm×11 mm，其內可見2個小卵泡，較大者為2 mm×2 mm。舌紅、苔薄黃，脈滑數。予二診方加焦山楂15 g、木香10 g、砂仁5 g，14劑。

2020年12月30日四診：患兒納食欠佳，二便正常，睡眠尚可，余癥皆除。查體：乳房Tanner分期為左乳B1～2、右乳B1～2，乳核消失，少量陰毛、腋毛。舌質紅、苔白微膩，脈弦滑。予三診方去白茅根、仙鶴草，14劑。

2021年1月28日五診：患兒諸證皆消。查體：身高141.6 cm，體重31.6 kg，乳房Tanner分期為左乳B1、右乳B1，乳核消失，少量陰毛、腋毛，小陰唇著色。輔助檢查：子宮卵巢超聲示子宮內膜線不清，左側卵巢16 mm×8 mm，右側卵巢14 mm×10 mm，其內可見1～2個小卵泡，較大者為2 mm×2 mm。LH 1.27 mIU/mL，FSH 3.07 mIU/mL，IGF-1 416.34 ng/mL↑。舌質紅、苔白，脈弦滑。停藥觀察3個月。

2021年4月29日復查：未見性早熟癥狀。輔助檢查：左腕骨骨齡11歲；子宮卵巢超聲示子宮內膜線不清，左側卵巢13 mm×8 mm，右側卵巢12 mm×9 mm，右側卵巢內可見1～2個小卵泡，較大者為2 mm×2 mm。LH 0.74 mIU/mL，FSH 3.27 mIU/mL，IGF-1 321.48 ng/mL。查體：身高142.5 cm，體重30.8 kg，乳房Tanner分期為左乳B1、右乳B1，乳核消失，少量陰毛、腋毛，小陰唇著色。舌質紅、苔白，脈滑。繼續觀察。

4個月后隨訪無復發。

按：本案患兒初診時肝氣不舒，循肝經而上，發為乳房脹痛；濕熱下注，外陰出現黃色分泌物；肝火擾心，則心煩易怒；火熱傷及陰液，則大便干。舌、脈結合整體癥狀可知患兒實火壯勝，兼肝郁痰結，合而擾動腎精，使生長發育環節提前，熱迫血行，天癸將至，結合西醫輔助檢查結果進一步佐證經血將至，為性早熟中臨床表現較重者，故予梔早方加減。將梔早方原方中香附易為川楝子以增清肝經實火之功；貓爪草添化痰散結之功；白茅根涼血止血；仙鶴草收斂止血。患兒初診時即為性早熟中較重者，貽誤早中期最佳治療時間，月經將至，急則治標，初診用藥旨在防止經血非時而下，故梔早方原方中加貓爪草、白茅根、仙鶴草加強收斂止血、化痰散結之力，作用于胞宮，以防天癸早至，減慢發育進程。二診時患兒肝火已清，去柴胡、梔子、竹茹，加陳皮、清半夏以健脾燥濕、化痰理氣。三診時患兒納食欠佳，略有積滯，取香砂六君子湯健脾消食之意，顧護脾胃，加焦山楂、木香、砂仁消食導滯行氣。四診除納食欠佳，余癥皆除，中病即止，故去涼血止血藥，繼服14劑以鞏固療效。五診患兒諸證皆消，停藥觀察。

3 夜寐不安，平和陰陽

付某，女，6歲9個月。2020年10月21日初診。

主訴：睡眠欠佳、多夢2個月，伴盜汗1周。患兒左側乳房發育伴觸痛，大便干，2日1行，飲食及二便尚可，睡眠欠佳，多夢，易驚醒，盜汗。查體：身高122.0 cm，體重26.6 kg，乳房Tanner分期為左乳B2、右乳B1～2，有乳核，左乳觸痛，小陰唇著色。輔助檢查：垂體MRI示松果體囊性改變；左腕骨骨齡8.5歲；子宮卵巢超聲示子宮內膜線不清，左側卵巢22 mm×11 mm，其內可見2～3枚小卵泡，較大者為3 mm×3 mm，右側卵巢19 mm×10 mm；LH 6.22 mIU/mL，FSH 3.02 mIU/mL，IGF-1 394.46 ng/mL↑。刻診：面色紅潤，舌質紅、苔黃膩，脈弦滑。西醫診斷：繼發性中樞性性早熟，松果體囊腫；中醫診斷：性早熟（肝郁痰火證）。治以清熱散結，疏肝解郁，健脾化痰，平和陰陽。方選梔早方加減。處方：

梔子10 g，黃芩10 g，夏枯草15 g，浙貝母15 g，香附10 g，荔枝核20 g，竹茹10 g，陳皮10 g，清半夏10 g，郁金15 g，牡丹皮15 g，瓜蔞15 g，龍骨10 g，牡蠣10 g，炒酸棗仁10 g，首烏藤10 g。21劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。

2020年11月7日二診：患兒左乳觸痛消失，多夢易驚改善，盜汗減輕，大便干，2日1行，飲食尚可。查體：左乳B2、右乳B1，有乳核。舌質紅、苔白膩，脈滑。初診方續服21劑。

2020年11月26日三診：患兒睡眠較前稍有改善，無盜汗，二便正常，飲食欠佳。查體：乳房Tanner分期為左乳B1～2、右乳B1，乳核消失。舌質紅、苔白微膩，脈滑。予初診方去龍骨、牡蠣，加焦山楂10 g，14劑。

2020年12月12日四診：患兒諸癥皆消，停藥觀察3個月。

2021年3月17日復查：患兒停藥后乳房未有發育，二便正常，睡眠尚可，偶有飲食欠佳。輔助檢查：左腕骨骨齡8.5歲；子宮卵巢超聲示子宮內膜線不清，左側卵巢13 mm×7 mm，其內可見2～3枚小卵泡，較大者為2 mm×3 mm，右側卵巢9 mm×8 mm。LH 2.61 mIU/mL，FSH 6.99 mIU/mL，IGF-1 252.47 ng/mL。查體：身高129.5 cm，體重26.0 kg，乳房Tanner分期為左乳B1、右乳B1，無乳核。舌質紅、苔白，脈滑。繼續觀察。

4個月后隨訪無復發。

按：本案患兒初診因睡眠欠佳、入睡時間較晚、多夢易驚醒、盜汗就診，在查體過程中發現乳房發育，整體評估發育進程未見明顯增快，處于初期，然結合骨齡、子宮卵巢超聲等輔助檢查發現性腺軸啟動，符合性早熟診斷標準。舌、脈可見濕熱之象，辨證屬肝郁痰火兼火熱上炎擾心，《景岳全書·不寐》中載：“總屬其陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳。”故以肝心同治、平和陰陽為治則，將梔早方去柴胡，加龍骨、牡蠣，增強收澀之力同時避免出現肝氣疏散太過、陽不斂陰；加炒酸棗仁寧心安神斂汗，改善失眠多夢的癥狀，合首烏藤倍養心安神之功。三診時，患兒諸癥減輕，去龍骨、牡蠣，加焦山楂調節脾胃功能，改善納食不佳之癥。本案患兒性早熟臨床表現不及他案患兒明顯，但根據用藥前后性激素六項等檢查結果的顯著改變，從現代醫學角度分析應考慮到松果體囊腫及睡眠對褪黑素分泌的影響進而導致性腺軸發育水平提前的可能，有待臨床進一步研究。

4 火熱偏盛，清熱瀉火

劉某，女，6歲9個月。2021年1月2日初診。

主訴：乳房脹痛2周，伴心煩易怒。家長訴2周前患兒出現乳房脹痛，心煩易怒，顏面部痤瘡，大便干，飲食欠佳，易汗出，夜寐不安。查體：身高118.5 cm，體重22.4 kg，乳房Tanner分期為左乳B2、右乳B2，小陰唇著色。輔助檢查：垂體MRI示松果體囊性改變；左腕骨骨齡7歲；骨密度與同年齡同性別人群比較，該病人百分位數等級為80%；子宮卵巢超聲示子宮內膜線不清，左側卵巢22 mm×10 mm，右側卵巢24 mm×11 mm，其內可見數枚小卵泡，較大者直 徑 為5 mm；LH 5.64 mIU/mL，FSH 0.51 mIU/mL，IGF-1 243.46 ng/mL。刻診：面色紅潤，舌質紅、苔黃膩，脈沉弦。西醫診斷：繼發性中樞性性早熟，松果體囊腫；中醫診斷：性早熟（肝郁痰火證）。治以清熱散結，疏肝解郁瀉火，健脾化痰。方選梔早方加減。處方：

柴胡10 g，梔子10 g，黃芩15 g，夏枯草15 g，浙貝母15 g，川楝子10 g，荔枝核20 g，陳皮10 g，清半夏10 g，郁金15 g，牡丹皮15 g，瓜蔞15 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，苦參10 g，遠志10 g。14劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。

2021年1月14日二診：患兒乳房脹痛消失，外陰白色分泌物消失，汗出減輕，心煩易怒改善，額頭痤瘡，睡眠改善，飲食及二便正常。查體：乳房Tanner分期為左乳B1～2、右乳B2，有乳核，小陰唇著色。舌質紅、苔黃膩，脈弦滑。初診方續服21劑。

2021年2月10日三診：患兒顏面偶發痤瘡，余癥皆消，飲食欠佳，二便尚可。查體：乳房Tanner分期為左乳B1～2、右乳B1，乳核消失，小陰唇著色。舌質紅、舌根苔白微膩，脈弦細。予初診方去柴胡、黃芩、川楝子、龍骨、牡蠣、遠志、苦參，加焦山楂10 g，21劑。3個月后復查。

2021年5月19日復查：患兒乳房未再發育，心煩易怒消失，顏面痤瘡消失，飲食及二便正常，睡眠尚可。輔助檢查：左腕骨骨齡7.5歲；子宮卵巢超聲示子宮內膜線不清，左側卵巢15 mm×12 mm，右側右側卵巢8 mm×11 mm，其內可見2～3個小卵 泡，較 大 者 為4 mm×3 mm；LH 2.13 mIU/mL，FSH 4.5 mIU/mL，IGF-1 207.80 ng/mL。查體：體重25.3 kg，身高126.3 cm，乳房Tanner分期為左乳B1、右乳B1，無乳核。舌質紅、苔白微膩，脈滑。繼續觀察。

4個月后隨訪無復發。

按：本案患兒初診主要表現為心煩易怒、夜寐不安、痤瘡、易汗出等火熱上攻之象，初步可知為肝失疏泄所致。肝氣郁滯，郁而化火，擾及心神，則心煩易怒；火熱傷陰，陰不入陽，則出現夜寐不安；火熱攜濕而上，上蒸頭面，發為痤瘡。肝氣疏泄太過，腠理未閉而汗出，同時火熱擾動腎經，以致腎失開闔，發為性早熟。觀其火熱之邪表現較痰濕更甚，故治以清熱散結、疏肝解郁瀉火、健脾化痰，著重瀉火，予梔早方加減。取孫思邈《備急千金要方》中梔子丸清熱燥濕之意，以川楝子易香附增清泄肝經實火之功，加苦參配伍梔子清熱利濕以消面部痤瘡；遠志寧心安神益智、改善睡眠；龍骨、牡蠣軟堅散結兼以斂汗。二診諸癥減輕，趨勢向愈，效不更方。三診時，患兒汗出、夜寐不安癥狀改善，故去龍骨、牡蠣、遠志，防肝氣疏泄太過故去柴胡，因苦寒傷胃，清熱藥使用日久，慮及小兒脾常不足的生理特性，故去黃芩、川楝子、苦參，加焦山楂顧護脾胃，改善納食不佳的癥狀。藥證合拍，諸癥皆消。

5 結語

近年來隨著性早熟的診療規范逐步形成及輔助檢查普及，對診療兒童性早熟病因有著重要的意義。臨床不斷升高的繼發性性早熟檢出率則提示醫者臨證時需中西合參，準確客觀地評估患兒發育進程，制定最優治療方案，切勿漏診、誤診。診療過程中除常規檢查外尤以重視婦科超聲，以子宮及卵巢的發育程度作為患兒發育進程判斷主要依據之一，同時根據子宮內膜發育情況適時靈活運用白茅根、仙鶴草等收斂止血及涼血止血藥，可有效控制子宮及卵巢的發育進程。同時，根據對“生機蓬勃、發育迅速”兒童生理特點的研究，發現部分性早熟患兒治療痊愈停藥3個月、6個月左右或因停藥后飲食控制不當等會出現性早熟癥狀復發的情況。因此，提倡以“2～3個月為1個用藥療程、停藥2～3個月和6～7個月后復查”的診療模式，對患兒家長進行性早熟健康教育宣教，囑家長攜患兒定期隨訪，監測患兒生長發育情況，以求在疾病初起或初有復發表現時及時有效地控制，避免因貽誤最佳治療時間和最佳治療方案，對患兒及其家庭產生經濟、心理負擔。