抑郁反芻的接納承諾療法理論與實踐*

楊浩宇 胡茂榮

抑郁反芻的特點是個體反復思考抑郁癥的癥狀、原因、意義和后果，例如“我為什么總是沒有精力？”“為什么會發(fā)生在我身上？”“我為什么會有這種感覺？”“我為什么總是以這種方式回應？”[1-2]當個體陷入這種消極重復的思維方式后會嚴重損耗個體心理能量，影響個體與外界建立聯(lián)系，進而導致社會支持的減少。同時，還會導致個體無法建設性地解決問題。已有大量研究顯示，反芻可以預測個體的抑郁癥發(fā)生，并介導其他主要危險因素對抑郁的影響[3-6]。反芻與抗抑郁藥物及心理治療療效差相關，這可能意味著它干擾個體對治療的反應[7-8]。在抑郁癥部分或完全緩解后的殘留癥狀中反芻較為常見，有研究表明在抑郁癥緩解后反芻仍處于上升狀態(tài)，并可預測隨后抑郁發(fā)作的嚴重程度和持續(xù)時間[9-10]。

反芻已經(jīng)被確定為一種跨診斷病理過程，可導致多種疾病的發(fā)病、維持或復發(fā)[11-12]。在大量的縱向研究中發(fā)現(xiàn)反芻可以預測以及維持物質濫用、進食障礙和酒精濫用等精神障礙[13-14]。也有研究表明反芻在精神病的發(fā)生和維持中產生作用，在精神病陽性癥狀中反芻思維似乎決定了對于羞恥事件的過度關注，并增強了幻覺傾向[15]，在陰性癥狀中情感退行和刻板印象也與反芻有關[16]。精神障礙的共病在臨床中并不少見，尤其是抑郁和焦慮的共病。抑郁和焦慮的共病會導致療效的降低。已有研究證明反芻在抑郁和焦慮共病中可以解釋兩者的關聯(lián)[17-18]。因此，可以選擇以反芻作為靶點治療抑郁和焦慮的共病。

總之，以抑郁反芻作為目標，通過解決潛在的維持機制可能會提升治療效果[19]。最近已有認知行為療法針對抑郁反芻治療抑郁以及抑郁殘留癥狀并取得了不錯的效果[20-23]。但是接納承諾療法針對抑郁反芻治療的研究較少，因此本文旨在探討接納承諾療法(acceptance and commitment therapy，ACT)治療抑郁反芻可能存在的優(yōu)勢和治療機制。

1 抑郁反芻的特征

抑郁反芻的特征為抽象性、去情景化和整體性，例如，在對事件的評價中抑郁反芻表現(xiàn)為以情景為基礎的加工過程[24]，如“我為什么會遇到這樣的事？”或“我為什么感覺好難過？”而非“這件事發(fā)生的原因是什么？”或“我怎樣能解決問題？”這種特征會導致非建設性的問題解決取向以及情緒反應的提升。其次，抑郁反芻通過激活負性想法和記憶，加劇了抑郁情緒對個體的影響，導致個體更傾向于加工負性信息。最后，抑郁反芻阻礙了克服負性情緒策略的實施，同時也會導致個體疏遠潛在的社會支持。有學者指出反芻是一種回避行為，個體通過反芻放棄對問題建設性的解決，同時避免與負性情緒的接觸[25-26]。

2 從ACT的理論模型看抑郁反芻

2.1 ACT理論背景

ACT作為語境行為科學(contextual behavioral sciences，CBS)的一部分是以功能語境主義為哲學背景，但與CBS不同的是ACT最主要的基礎研究是關系框架理論(relational frame theory，RFT)[27]。功能語境主義秉持的是一種實用主義世界觀，認為只要科學實踐能有效地預測、理解并能影響、改變行為，那么科學實踐就是正確的。功能語境主義是分析行為與語境的交互作用，強調在語境中分析行為的功能。在這種分析行為的方式下，ACT選擇改變行為發(fā)生的語境來減少非建設性的行為[28]。RFT是一種語言和認知的行為模型[29]，它通過識別語言和認知是如何影響行為，并據(jù)此針對性地改變行為。RFT認為，人類語言和認知的核心是通過學習在情境中建立事物之間任意的聯(lián)系[30]。這種聯(lián)系學習有三個特點：(1)相互推衍。例如，當詞語“香蕉”與香蕉的形象建立聯(lián)系后，提到“香蕉”時會想到香蕉的形象，反之同樣。(2)聯(lián)合推衍。例如，已知A比B跑得快，B比C跑得快，據(jù)此人類可以得出A比C跑得快的信息。(3)刺激的功能轉換。一個中性刺激可能會由于聯(lián)系的產生轉變?yōu)樨撔源碳ぁ８鶕?jù)聯(lián)系學習的三個特點可以得知當聯(lián)系中的一個刺激的功能改變后會導致該聯(lián)系中其他刺激功能的改變(例如，當個體在廣場中初次恐慌發(fā)作，會開始擔心在其他開闊的地方恐慌發(fā)作，這種刺激功能轉換是語言和認知活動的結果)，這就是RFT應用于臨床的原因[31]。由此，RFT指出認知融合和經(jīng)驗回避的可能性以及壓抑的危險。

在這樣的基礎下，ACT認為心理僵化是人類痛苦和心理障礙的根源，并由此提出心理病理模型：經(jīng)驗回避、認知融合、概念化過去與恐懼化將來、依附于概念化自我、缺乏明確的價值觀和行動、沖動或逃避[32]。因此，ACT認為治療的目的應該是幫助來訪者過上開放、靈活以及有意義的生活，即提升來訪者的心理靈活性[33]。相對應提出ACT的治療模型，分為六大過程：接納、認知解離、關注當下、以己為景、明確價值和承諾行動。在這六大治療過程圍繞著心理靈活性這一個核心。在提升心理靈活性的過程中，關注刺激的語境和功能，而非刺激的內容和形式，幫助來訪者建立新的刺激連接，按照自身的價值行動。

2.2 ACT病理模型視角下的抑郁反芻

ACT病理模型六大過程的核心是心理僵化，抑郁反芻也表現(xiàn)出認知的不靈活，因此在ACT病理模型下分析抑郁反芻有利于抑郁反芻治療的可操作性。

2.2.1 經(jīng)驗回避

經(jīng)驗回避是指個體試圖逃避或避免負性經(jīng)歷，即使這樣的嘗試會造成心理傷害。經(jīng)驗回避有兩種主要形式分別為壓抑和情景回避。壓抑是指主動地控制或消除負性私人事件的直接體驗，如不想要的想法、感覺、記憶或身體感覺。情景回避是試圖逃離或改變個體不希望出現(xiàn)的私人體驗相關情境。RFT認為試圖逃避負性體驗的過程中，會導致越來越多的刺激與負性體驗聯(lián)系。例如，當個體經(jīng)歷過打針后會將打針與疼痛建立聯(lián)系，對于人類而言會導致符號“打針”能夠與疼痛建立聯(lián)系，此時只是想象打針便能引起痛苦。當個體選擇使用回避的方法避免想象打針，此時會導致回避的策略與打針聯(lián)系，將回避的策略帶入關系框架導致回避的策略與打針等同能夠引起痛苦體驗。如果不斷嘗試更多的回避策略，會導致更多的符號與打針建立聯(lián)系并于打針等同引起痛苦體驗。當私人經(jīng)歷令人厭惡時，融合通常會導致體驗回避策略(如抑制、分心、擔憂、反芻等)，以減少這種不適[34]。已有研究表明個體越是壓抑負性想法，就越容易反芻[35]。這與RFT的觀點相一致,當個體壓抑負性想法時，壓抑本身就會引起負性想法，進而產生反芻。并且在關系框架中壓抑和負性想法等同，導致壓抑能夠引起負性體驗。反芻作為一種回避行為，盡管與別的回避行為不同，反芻還是能夠避免主動解決問題的同時避免與負性情緒的聯(lián)系[36]。已有研究結果支持反芻作為一種回避的概念[37-39]。反芻作為一種回避行為發(fā)生時，個體會沉浸于負性想法，放棄對問題的解決。反芻與逃避問題相聯(lián)系，引起負性體驗，負性體驗導致個體繼續(xù)沉浸于反芻，形成閉環(huán)，無法掙脫。

2.2.2 認知融合

認知融合是指個體忽略功能產生的關系框架，根據(jù)語言賦予的功能而非事件的直接功能與事件互動[40]。RFT指出語言可以和任意刺激聯(lián)系，聯(lián)系一旦形成，這種聯(lián)系能夠與其他任何言語產生聯(lián)系。當語言聯(lián)系形成后，語言能夠使人類與語言代表的事件(如想象或恐懼)互動，就好像這些事件是具體的事件。這種互動方式是與思考產物的互動，而非思考的過程。同時，言語聯(lián)系會重建人類與事件的接觸，從而維持語言網(wǎng)絡，例如，當個體以“人間不值得”的想法行動時，會導致個體做出與想法相一致的行為，進而證實這種想法。抑郁反芻是對自身抑郁癥的反復思考，在這個過程中個體將語言的功能等同于事件的功能反復思考，并沉浸其中，產生認知融合，導致個體通過語言體驗負性情緒，并把語言當成現(xiàn)實。語言與負性事件產生聯(lián)系后，形成聯(lián)系網(wǎng)絡。此時，個體的行為會反向強化已經(jīng)形成的聯(lián)系，并忽視與聯(lián)系相矛盾的經(jīng)歷導致行為的持續(xù)。

2.2.3 概念化的過去和恐懼化的將來

這過程代表著脫離當下，是由經(jīng)驗性回避和認知融合共同導致。認知融合會讓個體與語言互動而忽略現(xiàn)實，經(jīng)驗回避會讓個體放棄與導致負性體驗現(xiàn)實的接觸。一般來說，抑郁反芻傾向于關注過去的事件、悲傷的感覺或問題[41]。抑郁反芻這種關注于過去的特點與概念化過去一致，個體通過語言沉溺于對過去的負性經(jīng)驗的關注，放棄對現(xiàn)在直接經(jīng)驗的體驗。此時，個體會跟隨過去的經(jīng)驗回應當下，導致個體忽略與已有聯(lián)系相矛盾的經(jīng)驗，強化原本的行為和聯(lián)系。

2.2.4 依附于概念化自我

自我概念是通過語言和認知形成的，個體通過語言描繪自己的過去以及預測自己的未來，在用語言對自己定義中個體形成了自我概念。這個概念化自我包含了個體對自我的所有信念，當個體過于依賴于這種概念化自我時，會導致行為不靈活[42]。當行為不符合自我概念時會產生負性體驗，降低自我效能。抑郁反芻的個體認知不靈活且傾向于關注關于自我的負性刺激，因此極為容易形成負性自我概念并依附于自我概念。當個體與這種負性自我認知融合后會導致心理僵化。

2.2.5 缺乏明確的價值

在認知融合、經(jīng)驗回避、概念化的過去和恐懼化的將來、依附于概念化自我這四個病理過程的影響下，個體會根據(jù)這四個病理過程做出行為，從而忽略或忘記自己的價值。當個體的行為與自我價值相違背后會導致更多的負性體驗。抑郁反芻的個體會通過語言不斷地與負性經(jīng)驗接觸，又因為這種負性經(jīng)驗影響而產生行為，當個體習慣于因反芻而做出行為后便會忽略或忘記自身的價值。

2.2.6 不動、沖動或持續(xù)回避

不動、沖動或者持續(xù)回避的核心是行為偏離自身的價值。這些方式不僅不是提高生活質量的有效行為，甚至會導致更多的負性體驗。抑郁反芻本身作為一種回避行為就是與自身價值的違背，同時抑郁反芻個體與語言融合，放棄與現(xiàn)實經(jīng)驗的接觸也是一種不作為。抑郁反芻的無效行為會導致個體遠離有價值的生活，讓個體迷失在與語言的融合中。

這六大病理過程來自于心理僵化，它們之間既有很大的重疊部分，又彼此間相互關聯(lián)。總之，在ACT病理模型下抑郁反芻代表著個體反復思考與自身抑郁相關的問題是認知融合，同時也是無效行動，由于反芻的內容會有“我為什么這么糟糕”等關于自我的問題而屬于描述性的自我，抑郁反芻的內容主要關于過去的經(jīng)驗，這屬于概念化過去，個體由于抑郁反芻失去與現(xiàn)實的聯(lián)系代表著價值的缺失及行為偏離，個體的抑郁反芻是為了回避某些體驗，屬于經(jīng)驗回避。

2.3 ACT治療模型干預抑郁反芻

ACT治療含義是接納那些無法控制的事物，澄清自我的價值并朝向價值行動。幫助來訪者走向充實、有意義的生活，接納難以避免的負性體驗。因此，ACT的目標不是減輕某個疾病的癥狀，而是提升來訪者的心理靈活性[43]。

2.3.1 認知解離

RFT認為在語境中個體將語言與負性刺激聯(lián)系改變了語言的功能是個體痛苦的原因。因此，在ACT的視角下，認知解離是通過改變語言的環(huán)境來降低語言對個體的傷害。認知解離通過一些技術讓個體把語言只看成語言，進而理解語言從本身來講并不會給個體帶來痛苦。認知解離的方法有經(jīng)驗法、正念、內在悖論等。因為認知解離的目標是改變語境，因此認知解離的結果是對思維的依附程度的降低，而不是立即減少思維發(fā)生的頻率。抑郁反芻是與抑郁相關思維的融合。無論是抑郁反芻中概念化自我還是對過去的概念化，都是個體與思維的融合。因此，對于抑郁反芻的個體而言就是改變負性思維的語境，讓個體感受到負性思維只是負性思維，不會對自身帶來痛苦，降低對負性思維的依附程度，從而從反芻中脫離出來。具體可以通過正念、“鐵欽納的橙子”等技術來讓來訪者領悟。

2.3.2 接納

接納是經(jīng)驗性回避的反面，意味著對此時此刻經(jīng)驗積極、不加批判的擁抱。在RFT角度下，回避行為并不能解決問題而且回避本身就是問題，因此個體需要學習新的處理負性體驗的辦法。接納是一種行為方式，它本身不是目的，而是為了提升個體的心理靈活性。當抑郁個體試圖壓抑負性想法時，反而更容易陷入反芻。抑郁反芻本身作為一種回避行為，個體通過陷入反芻而放棄對問題的解決，雖然短時間能夠避免一些問題，但長久以來會對個體產生危害。抑郁反芻的個體首先領悟對于負性想法控制并不能讓負性想法消失，只會讓負性想法更多地占據(jù)內心。然后，學習放棄與負性想法斗爭，而是接納它，允許它的存在。讓個體在腦海中“騰出空間”，提升心理靈活性。

2.3.3 接觸當下

這個過程是讓個體體會此時此刻正在發(fā)生的心理世界和物質世界的刺激，不再沉溺于自身的想法中。在這個過程中個體是對刺激進行不加批判的描述，感受腦海中一系列想法的出現(xiàn)和消失，理解想法只是想法本身。這可以讓個體的行為變得靈活，從而讓個體朝向符合價值觀的方向行動。抑郁反芻代表著沉溺于關于抑郁的想法，腦海被負性想法占據(jù)，忽略當下。讓個體學習接觸當下，幫助個體感受現(xiàn)實世界，解放被負性想法占據(jù)的心理。

2.3.4 以己為景

以己為景是一種觀察情緒和想法的角度，是對自我作為思維背景的一種認知。人類的語言將自我作為一個位點，由此產生一種自我感。這種自我感作為語言和認知的背景始終存在，超越了思想、情感和身體的經(jīng)驗。在這個角度下，自我作為背景意味著個體就可以意識到自身的經(jīng)驗，且不用擔憂自身經(jīng)驗會對個體產生威脅。抑郁反芻時個體經(jīng)歷各種負性想法及負性體驗。讓個體體會自我作為一個背景，不用擔心被負性想法傷害，且能夠讓個體與負性想法拉開距離。這樣促進個體對負性想法的接納以及解離，減少反芻。

2.3.5 價值澄清和承諾行動

只有在價值的背景下ACT治療模型的其他過程才有意義，只有在確定價值的前提下行動才有意義，同時解離、接納、以己為景和接觸當下是行動的鋪墊。簡單來說，在價值的背景下，ACT治療模型才能融為一個整體，提升心理靈活性。價值觀是人生方向的選擇，不是需要實現(xiàn)的目標，而是持續(xù)不斷的行為模式。ACT的承諾行動是在價值的引導下，采取的行為模式，這種行動會在不斷的努力中增強[44]。在這個過程中可能會要求來訪者制定具體目標，做出公開和具體的承諾，并以小步驟朝這些目標努力。抑郁反芻個體價值不清晰，且缺乏行動。通過價值澄清和承諾行動，幫助個體尋找人生方向并為此而行動，當個體的生活變得越來越有意義時，反芻的減少便會作為一種“紅利”出現(xiàn)。

ACT治療模型同ACT病理模型相似，既有重疊又相互關聯(lián)[45]。ACT治療模型的順序會根據(jù)來訪者不同的情況隨時改變。針對抑郁反芻的治療，由解離、接納、以己為景和接觸當下為來訪者清除語言和認知的障礙，提升來訪者心理靈活性，為承諾行動做出鋪墊，進而澄清價值及承諾行動，改變情景，朝有價值的生活行動。

3 結語

雖然對抑郁癥有效的心理治療較多，但只有不到1/3的患者在治療后表現(xiàn)持續(xù)的緩解，而且復發(fā)率較高[46]。抑郁反芻作為一種潛在的機制，與抑郁癥的發(fā)病和維持密切相關，在實驗研究中誘導反芻會導致負性情感[2]。同時，在抑郁癥的殘留癥狀中高反芻較為常見。因此，可以選擇將抑郁反芻作為靶點治療抑郁癥。通過ACT治療模型分析抑郁反芻可以看出ACT較為適合干預抑郁反芻。針對抑郁反芻治療抑郁癥及殘留癥狀在認知行為療法中已經(jīng)得到證實，但ACT在這方面的研究較少，僅有小部分ACT針對重復負性思維治療廣泛性焦慮癥和抑郁癥[47-48]。因此，未來需要將ACT對抑郁反芻的治療應用到臨床中，與其他干預方法對比治療效果，探索對抑郁癥不同群體的治療效果。近些年對反芻思維的神經(jīng)機制研究增多，可以將反芻思維的神經(jīng)機制作為測量標準。