頭恥距和股骨頭直徑評估嬰兒DDH及髖關節穩定性的臨床價值

張亞萍，廖珍蘭，楊萍

(內江市第一人民醫院超聲科，四川 內江 641000)

發育性髖關節發育不良是較常見的嬰幼兒發育性關節疾病，早期診斷并及時干預是獲得良好預后的關鍵，超聲檢查在嬰兒髖關節發育不良(developmental dislocation of the hip，DDH)篩查中起著舉足輕重的作用[1-2]。既往臨床中多采用Graf法聯合Harcke法動靜態相結合對嬰兒DDH及髖關節穩定性進行評估，但僅從生物學角度對DDH髖關節進行觀察，對DDH嬰兒及不穩定髖關節形態學研究相對較少，且Harcke法用于評估髖關節穩定性缺少具體的量化評判指標。因此，本研究采用高頻超聲對臨床可疑DDH嬰兒進行Graf分型并評估穩定性，通過測量頭恥距及股骨頭直徑定量顯示嬰兒DDH及不穩定髖關節在形態學上的異常，評估兩個指標及兩指標聯合對嬰兒DDH和不穩定髖關節的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年5月至2021年12月內江市第一人民醫院收治的疑似DDH嬰兒337例(674髖)進行超聲檢查，就診年齡為出生后1 d～6個月。其中男嬰139例，女嬰198例；最小年齡2 d，最大年齡178 d。本研究已通過內江市第一人民醫院倫理委員會審批(批號為201904)。納入標準[3]：具有DDH發病高危因素(臀位妊娠、女嬰、初產、DDH家族史、伴有其他新生兒骨骼疾病)或臨床檢查異常(大小腿兩側不對稱；雙側臀部增寬；臀部、腹股溝與大腿皮紋增多、增深、上移不對稱；患肢活動少等)。排除標準：(1)病理性髖關節脫位；(2)下肢畸形、腦癱等引起的繼發性DDH；(3)有髖關節治療史嬰兒。

1.2 儀器

采用飛利浦EPIQ5及飛利浦Affnity50彩超機，L12-5高頻線陣探頭，頻率5～12 MHz，機器上均配置有髖關節超聲測量系統。

1.3 方法

(1)Graf法[4]分型：家長扶持下使受檢嬰兒側臥位，髖關節位于自然中立位，輕度屈曲內旋，高頻彩超探頭放置于股骨頭大轉子外側，從冠狀切面上觀察股骨頭與髖臼。以能夠顯示此七點確定為標準超聲切面：滑膜皺褶、關節囊、平直髂骨、軟骨和盂唇、骨性髖臼、髂骨下緣點、軟骨與骨界面。于標準切面上靜態測量α角、β角，并進行Graf分型(Ⅰ～Ⅳ型)，Ⅰ型、Ⅱa型為正常髖關節，其他類型(Ⅱb、Ⅱc、D、Ⅲ、Ⅳ型)為DDH髖關節[5-6]。對Graf Ⅲ型、Ⅳ型患兒不作標準切面要求，無法測量β角。(2)Harcke法[7]判斷穩定性：患兒中立位屈髖90 °，探頭垂直于中立位冠狀切面，從髖關節外側橫切面超聲圖像上觀察屈髖內收及外展髖關節后股骨頭的位置及相應運動。探頭稍向后移動，獲取髖關節后外側橫切面超聲圖像，然后行Barlow試驗和Ortolani試驗。若股骨頭與骨性髖臼之間的位置關系發生變化則判定為不穩定髖關節，否則判定為穩定髖關節。(3)頭恥距測量[8]：行Barlow試驗時向髖臼外后方加壓之后測量股骨頭軟骨表面至恥骨軟骨表面之間的距離，即頭恥距。(4)股骨頭直徑測量：中立位冠狀切面上，以髂骨外板延長線作為參考基線，分別沿股骨頭的內側緣、外側緣作兩條與基線的平行切線，測量股骨頭內、外側緣切線的間距，即股骨頭直徑。檢查小兒髖關節時需經科內兩名工作5年以上肌骨超聲亞專業組醫師判定為標準切面后，測量3次所取平均值數據才能納入本研究；穩定性試驗需同時經該兩名醫師判定一致時才能將髖關節穩定性納入研究。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 超聲篩查DDH和不穩定髖關節情況

Graf法診斷正常髖關節625個(92.73%)，DDH 49個(7.27%)。Harcke法判斷穩定髖關節631個(93.62%)，不穩定髖關節43個(6.38%)。超聲檢測正常髖關節和DDH髖關節、穩定髖關節和不穩定髖關節。見圖1-圖4。

2.2 DDH髖關節組和正常髖關節組的頭恥距、股骨頭直徑

結果顯示，與Graf正常髖關節相比，DDH髖關節頭恥距增大，股骨頭直徑減小，兩組組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 DDH髖關節和正常髖關節組頭恥距、股骨頭直徑比較

2.3 不穩定髖關節和穩定髖關節組的頭恥距、股骨頭直徑

與穩定髖關節相比，不穩定髖關節頭恥距增大，股骨頭直徑減小,組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不穩定髖關節和穩定髖關節組頭恥距、股骨頭直徑比較

2.4 頭恥距、股骨頭直徑及兩者聯合對嬰兒DDH的診斷價值分析

頭恥距診斷嬰兒DDH的曲線下面積AUC值為0.846，敏感度69.3%，特異度98.1%；股骨頭直徑診斷嬰兒DDH的曲線下面積AUC值為0.880，敏感度73.5%，特異度92.5%；兩指標聯合診斷嬰兒DDH的曲線下面積AUC為0.969，敏感度98.0%，特異度70.2%。兩者聯合的AUC值最大。見表3及圖5。

表3 頭恥距、股骨頭直徑及兩者聯合對嬰兒DDH的診斷價值

2.5 頭恥距、股骨頭直徑及兩者聯合對嬰兒不穩定髖關節的診斷價值分析

頭恥距診斷嬰兒不穩定髖關節的曲線下面積AUC值為0.883，敏感度為72.1%，特異度為97.3%。股骨頭直徑診斷嬰兒不穩定髖關節的曲線下面積AUC值為0.853，敏感度為74.4%，特異度為92.1%。兩指標聯合診斷嬰兒不穩定髖關節的曲線下面積AUC值為0.961，敏感度為97.7%，特異度為73.7%。兩者聯合高于單一指標。見表4及圖6。

表4 頭恥距、股骨頭直徑及兩者聯合對不穩定髖關節的診斷價值

3 討論

DDH是嬰幼兒時期較常見的骨關節病變，若不能早期診斷盡早治療可能會引發退行性關節疾病、髖關節結構功能障礙、慢性疼痛等相關疾病或留下永久性殘疾[9]。嬰兒6個月內，軟骨性髖關節不能被X線識別。而超聲檢查能夠清楚觀察髖關節的骨、軟骨和孟唇等形態，判斷關節位置并測量結構參數，評估股骨頭發育從而明確髖關節是否有異常[10]。由于具有無創無輻射、經濟簡便和較高的敏感性、特異度等諸多特點，因此超聲已經成為臨床上6個月內嬰兒DDH早期診斷的首選影像學方法[11]。

1980年奧地利學者Graf首次采用靜態超聲法診斷DDH，Graf法為DDH提供了規范的診斷標準及詳盡的分型方式。但Graf法為靜態方法，僅僅從生物學角度對嬰兒髖臼進行評估，未能從形態學上對DDH進行分析，也不能對髖關節穩定性作出判斷。而且Graf法檢查需要接受系統培訓，對相關解剖結構認識不清或圖像獲取不標準時，測量結果的可重復性較差[12]。1984年美國學者Harcke提出對嬰兒髖關節進行動態超聲檢查。Harcke法將嬰兒髖關節內收外展后通過Barlow試驗和Ortolani兩種試驗實時動態顯示頭臼位置關系的變化，評價髖關節的穩定性，判斷髖關節脫位情況和可否復位，對于早期動態評估DDH髖關節有重要的意義。但該方法對診斷醫師的主觀依賴性較強，既往研究中也較少使用客觀量化指標進行評估。

嬰兒早期髖關節不穩定可能并不伴有髖臼的形態學變化，對髖關節不穩定的早期發現及干預可以避免晚期嚴重髖臼發育不良的發生，也能夠幫助縮短DDH的治療時間和成本，避免不必要的手術。因此，國內外學者們引入了頭恥距來對DDH嬰兒髖關節的穩定性及Pavlik吊帶治療的療效進行評估[13]。頭恥距是在屈髖位行Barlow試驗時于髖關節后外側橫切面超聲圖上測量股骨頭與恥骨的距離，可以定量評價股骨頭向髖臼外的橫向位移，測值越大表明髖關節穩定性越差，該指標測量較簡單，有較好的重復性[14-15]。國內有學者[16]發現，GrafⅠ型髖關節頭恥距的95%參考值范圍為0.15～0.38 cm。國外學者[15]發現，側臥位測量頭恥距高于閾值4.4 mm時，判定不穩定DDH的敏感性為100%，特異性為93%。本研究中發現，和嬰兒正常髖關節相比，DDH組髖關節頭恥距增大，和嬰兒穩定髖關節相比，不穩定髖關節組頭恥距增大；ROC曲線中可見，當頭恥距取值3.275 mm時，對嬰兒DDH及不穩定髖關節的診斷效能最高(敏感度分別為69.3%、72.1%，特異度分別為98.1%、97.3%，AUC分別為0.846、0.883)，表明頭恥距可作為評估嬰兒DDH及不穩定髖關節的一個有效指標。本研究中頭恥距判斷嬰兒DDH及不穩定性髖關節的閾值低于國外研究數據，可能與研究對象種族人群不同體質有關。研究學者[17]認為，DDH可導致嬰兒骨化中心出現延遲，而髖臼不穩定導致的股骨頭位置變化對股骨頭的生長發育也有影響，因此通過超聲觀察髖臼形態、穩定性、臼內有無軟組織、股骨頭形態大小等可為臨床醫師評估DDH程度、選擇不同的治療方式提供重要參考。對于6個月以內的小嬰兒，股骨頭軟骨結構及形態大小可于中立位冠狀切面上通過超聲無創并清晰地顯示，通常測量股骨頭最大直徑評估。既往對于DDH嬰兒股骨頭直徑特別是不穩定髖關節股骨頭直徑的研究報道相對較少。本研究中，DDH髖關節股骨頭直徑小于正常髖關節，不穩定髖關節股骨頭直徑小于穩定髖關節，與文獻[18]報道中DDH嬰兒脫位側股骨頭小于健側且骨化的程度落后于健側的結果相似。本研究通過ROC曲線分析發現，股骨頭直徑對DDH及不穩定髖關節均有一定診斷價值(AUC分別為0.880、0.853)，當股骨頭直徑取值12.35 mm時，對嬰兒DDH的診斷效能最高(敏感度73.5%，特異度92.5%)，當股骨頭直徑取值12.15 mm時，對嬰兒不穩定髖關節的診斷效能最高(敏感度74.4%，特異度92.1%)。另外，將股骨頭直徑與頭恥距兩指標聯合應用后可以大大增加對DDH及不穩定髖關節的診斷效能(AUC分別為0.969、0.961，敏感度分別為98.0%、97.7%)。表明聯合運用頭恥距及股骨頭直徑可作為早期篩查嬰兒DDH及不穩定髖關節的快速、低成本、高靈敏度和特異性的有效方法。

綜上，頭恥距及股骨頭的超聲測值可有效地幫助評估嬰兒DDH及髖關節穩定性。本研究除了生物學測量之外還結合了形態學評估，有利于對嬰兒髖關節獲得全面客觀的檢查結果，為臨床診治提供有價值的信息，且頭恥距及股骨頭直徑測量簡單，操作易行，重復性好，值得基層醫院推廣。