經肌間隙椎弓根螺釘內固術和經皮椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎骨折的療效及安全性分析

余永濤，李正宇

(瀘州市人民醫院脊柱外科，四川 瀘州 646000)

對于胸腰椎骨折患者，傳統的后正中開放入路剝離范圍較廣，損傷大，易出現腰部疼痛、活動受限等預后不良[1]。經皮椎弓根螺釘內固定術(percutaneous pedicle screw fixation，PPSF)和經肌間隙椎弓根螺釘內固定術(wiltse approach with pedicle screw fixation，MWPSF)是較為常用的兩種微創手段。MWPSF是一種經骶棘肌裂的脊柱后入路方式，最初由Fan等[2]提出，可有效矯正椎體畸形，減少肌肉損傷。PPSF可于透視下明確傷椎情況，降低術中出血量[3]。近年來，PPSF在胸腰椎骨折的治療中展現出良好的前景，與傳統后正中開放入路相較具有明顯的微創優勢[4]。目前，臨床關于MWPSF、PPSF治療的優劣對比，尚無定論。故本研究回顧性分析無神經壓迫的單節段胸腰椎骨折患者的臨床資料，分析上述兩種微創干預的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年5月至2021年7月瀘州市人民醫院收治的111例胸腰椎骨折患者的臨床治療，根據手術方式分為MWPSF組(經肌間隙入路，n=60)和PPSF組(微創經皮入路，n=51)。納入標準：(1)爆裂性胸腰椎單節段骨折，需行椎弓根螺釘內固定術者；(2)胸腰椎損傷分類與損傷嚴重度評分(TLICS)>4分且無神經損傷的新鮮骨折者[5]；(3)年齡>18歲，椎管內無血腫占位者；(4)雙側及單側椎弓根完整者。排除標準：(1)耐受麻醉及椎弓根螺釘內固定術者；(2)合并顱腦及臟器損傷者；(3)病理性骨折或有脊柱手術史者；(4)患有骨質疏松癥者；(5)臨床資料不完整者。兩組致傷因素、傷椎位置等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

所有患者入組后行常規檢查，控制基礎疾病，做好術前準備；手術時患者全麻，手法復位骨折處；(1)MWPSF組：C臂機下定位傷椎位置并標記，術區消毒，以傷椎為中心取8～10 cm的后正中切口，沿棘突兩旁縱向切開腰背筋膜并潛行分離，定位多裂肌及最長肌間隙，適度牽開，暴露傷椎關節突及橫突交界處，以此進針，骨皮質開口，擴孔確認底部及四壁均為骨質后置入略細短螺釘，C臂機確認置釘位置滿意后，分別于傷椎上下節段置入常規螺釘，共置入5～6枚釘，安裝連接棒撐開復位；C臂機確認內固定滿意后沖洗傷口，根據出血情況置引流管，縫合切口包扎固定。(2)PPSF組：C臂機下標記傷椎位置，消毒鋪巾，于標記處做1.0 cm左右的縱向切口，切開皮膚至深筋膜，C臂機下透視定位穿刺針，當其到達椎弓根影內緣，側位到達椎弓根底部時，繼續進針1 cm后將穿刺針置入椎弓根并逐級擴孔，置入空心攻絲器擴大釘道，傷椎節段置入略細短螺釘，傷椎上下椎體置入常規螺釘，共置入5～6枚，安裝連接棒撐開復位；C臂機確認內固定滿意后沖洗傷口并縫合，出血不明顯者不予置管。所有患者均由同組經驗豐富的臨床醫師施術，術后常規使用抗生素，X射線檢查內固定情況，術后3個月及6個月時行門診回訪。

1.3 觀察指標

(1)比較兩組患者的切口長度、手術時間、術中出血量、術中透視時間、住院時間；術中出血量采用紗布浸潤法計算，1 kg紗布≈1 mg血液；(2)于兩組患者術前、術后24h、術后3個月及術后6個月時采用VAS評分[6]評價疼痛情況，總分0～10分，分值越高表示疼痛越嚴重；(3)兩組手術前后采用X射線檢查，比較兩組后凸Cobb角、傷椎前緣高度比，并記錄兩組椎弓根螺釘置入準確率；傷椎前緣高度比為傷椎前緣高度與傷椎上下鄰近椎體前緣高度均值比值的百分數[7]；(4)采用Oswestry功能障礙指數[8](ODI)評估手術前后的傷椎功能，ODI包括10項評估內容，總分0～50分，分數越高表明功能恢復越不理想；ODI指數=實際得分/50×100%；(5)比較兩組術后創口感染、腰背疼痛等并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較

MWPSF組手術時間、術中透視時間少于PPSF組(P<0.05)，其切口長度、術中出血量高于PPSF組(P<0.05)；而兩組住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組圍術期指標比較

2.2 兩組手術前后疼痛情況比較

兩組術前、術后24 h、術后3個月及6個月不同時間點的VAS評分均呈逐漸下降趨勢(P<0.05)，但兩組間術前、術后3個月及術后6個月時的VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，MWPSF組術后24 h的VAS評分低于PPSF組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后疼痛情況比較分)

2.3 兩組手術前后影像學指標比較

兩組術前、術后24 h、術后3個月及6個月時的后凸Cobb角呈逐漸下降趨勢，傷椎前緣高度比呈逐漸升高趨勢，組內不同時間點比較，差異有統計學意義(P<0.05)，而兩組上述指標的組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；本研究中MWPSF組共置入椎弓根螺釘342枚，置入準確率96.20%(329/342)，PPSF組共置入椎弓根螺釘293枚，置入準確率為94.20%(276/293)，組間比較，差異無統計學意義(χ2=1.404，P>0.05)。見表4。

表4 兩組手術前后影像學指標比較

2.4 兩組手術前后傷椎功能恢復比較

兩組術前、術后24 h、術后3個月及6個月時的ODI指數均呈降低趨勢(P<0.05)，兩組間術前、術后24 h及術后6個月時的ODI指數比較，無統計學差異(P>0.05)，MWPSF組術后3個月時的ODI指數低于PPSF組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組手術前后傷椎功能恢復比較

2.5 兩組手術并發癥發生率比較

術后6個月隨訪時，兩組均未出現內固定斷裂及下肢深靜脈血栓，其中PPSF組出現創口感染2例，殘留腰背疼痛3例，總并發癥發生率為8.33%(5/60)；MWPSF組出現創口感染1例，殘留腰背疼痛兩例，總并發癥發生率為5.88%(3/51)；組間比較差異無統計學意義(χ2=0.248，P>0.05)。

3 討論

胸腰椎骨折病理損傷復雜多樣，易造成椎體不穩定及脊髓神經壓迫，致殘率較高，應及時采取治療[9]。脊柱后正中入路是治療胸腰椎骨折的經典入路。傳統的后路手術不僅易損傷肌肉、筋膜及韌帶，造成長期的腰背疼痛，還可伴發創口感染，延長治療時間[10]。經皮入路及經肌間隙入路無需椎旁肌剝離，可有效減少脊神經及傷椎周圍軟組織損傷，被廣泛應用于胸腰椎骨折的臨床治療。目前關于MWPSF及PPSF兩種微創治療的療效差異，結論不一。有研究[11]指出上述兩種療法在椎體復位方面療效相當；還有研究[12]表明，與MWPSF相較，PPSF治療雖創傷小、出血少，但椎體復位能力不足。

本研究發現MWPSF組手術時間、術中透視時間少于PPSF組，其切口長度、術中出血量高于PPSF組。與PPSF相比，MWPSF入路簡單易學，術者以脊柱后正中為切入點，從腰背筋膜沿著多裂肌及最長肌行鈍性分離，即可暴露傷椎結構，準確置釘，可縮短手術時間。而PPSF入路由脊柱后路內固定系統發展而來，對微創器械的依賴性較高，主要依靠不斷的透視完成穿刺工作，該療法不采用肌肉組織解剖分離，以擴張器建立通道“原位”進針，故透視時間長，切口長度短，出血量少，微創效果更明顯，但術中反復透視，增加手術時間及創口感染風險。關于住院時間兩組患者未顯示有差異，這與相關研究[13]結論不符，可能與納入樣本量較少相關。有研究[14]指出，由于PPSF術中需要采用C臂機持續透視引導，故進針點及置釘方向易出現誤差，導致置釘效果不理想。而本研究中，顯示兩組的置入準確率比較無統計學差異。說明提高臨床醫師的專業技能，可一定程度彌補PPSF療法置釘誤差率偏高的不足。

本研究發現MWPSF組術后24 h的VAS評分及術后3個月的ODI指數低于PPSF組，說明MWPSF治療有利于緩解術后疼痛，該療法從椎體棘突旁肌肉間隙潛入，可充分暴露術野，有效保護關節突關節及韌帶復合體，同時椎弓根置釘軸線與肌間隙入路方向一致，可減少術中對周圍軟組織的牽拉，利于術后短期腰背功能恢復。而PPSF治療不能直視下置釘，操作空間有限，術中需對椎旁肌行反復穿刺，增加血管、神經及肌肉組織損傷[15]。恢復椎體生物學結構，預防遲發性神經壓迫是胸腰椎骨折手術的主要目的。有研究[16]表示，經肌間隙入路椎弓根螺釘置入的撐開復位能力強于經皮入路治療，有利于矯正后凸畸形。本研究中兩組患者治療后的后凸Cobb角、傷椎前緣高度比及并發癥發生率比較，差異無統計學意義。這提示MWPSF及PPSF治療爆裂性胸腰椎單節段骨折療效相當，安全性良好。

總之，經肌間隙入路及經皮入路椎弓根螺釘置入均可有效治療無神經損傷的胸腰椎單節段椎體骨折，二者在傷椎復位方面療效確切且安全性好。PPSF治療切口長度更短，術中出血量少，但透視時間長增加輻射風險。MWPSF治療可縮短手術時間，緩解術后疼痛的優勢。