玻璃體腔注射曲安奈德聯(lián)合玻璃體切割術(shù)治療特發(fā)性黃斑前膜的療效及其對血清VEGF、HIF-1α水平的影響

李奕萍，張新

(綿陽市第三人民醫(yī)院·四川省精神衛(wèi)生中心眼科，四川 綿陽 621000)

特發(fā)性黃斑前膜(idiopathic macular epiretinal membrane，IMEM)是與年齡有關(guān)的眼科增生性疾病，表現(xiàn)為黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)改變，可能與促進血管新生相關(guān)因子的過度表達有關(guān)[1]。IMEM多發(fā)于老年人群，是損害其視力的重要原因之一[2]。玻璃體切割術(shù)(pars plana vitrectomy，PPV)是眼科顯微高精手術(shù)，可切除渾濁玻璃體、緩解視網(wǎng)膜牽拉，達到提高屈光間質(zhì)透明度、復位視網(wǎng)膜的目的，恢復視功能，是臨床IMEM治療的常用手段[3]。但PPV操作精細且復雜，出血風險高，術(shù)野不清將降低病變處理質(zhì)量和效率[4]。曲安奈德(triamcinolone acetonide，TA)作為糖皮質(zhì)激素，具有長且持久的抗敏、抗炎效果，近年來常被用于PPV中，發(fā)揮輔助標記玻璃體、抑制增生等作用[5]。但關(guān)于玻璃體腔注射TA是否可有效提高PPV治療IMEM中的療效和安全性尚無定論，且缺乏有關(guān)機制的深入研究[6]。基于此，本研究擬分析玻璃體腔注射TA聯(lián)合PPV對IMEM的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年12月綿陽市第三人民醫(yī)院收治的110例IMEM患者為研究對象。納入標準：(1)符合IMEM診斷標準[7]；(2)單眼病變；(3)擬行PPV治療；(4)知情同意參與研究，且配合度高。排除標準：(1)黃斑前膜伴全層或板層黃斑裂孔者；(2)合并葡萄膜炎、糖尿病視網(wǎng)膜病變等影響黃斑功能和結(jié)構(gòu)的疾病者；(3)繼發(fā)性黃斑前膜者；(4)有糖皮質(zhì)激素類藥物長期治療史者；(5)有眼外傷、內(nèi)眼手術(shù)史者；(6)存在PPV或TA治療禁忌癥者。按療法不同將患者分為對照組和觀察組，每組各55例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究符合倫理且通過審批。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

對照組患者予以PPV治療，儀器為美國Alcon公司標準23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)操作系統(tǒng)，用3 mL的2% 利多卡因行球后阻滯麻醉，睫狀體平坦部三通道入路，行玻璃體切割、黃斑前膜剝除、上下血管間內(nèi)界膜剝除操作。觀察組PPV治療方式同對照組，但在切除玻璃體后用套管針向玻璃體腔中注射2 mL的TA 1 mL∶40 mg。兩組PPV均由同一組醫(yī)師完成，術(shù)后使用妥布霉素地塞米松滴眼液滴術(shù)眼，1～2 滴/次，4～6 次/d，持續(xù)14 d。

1.3 觀察指標

于術(shù)前和術(shù)后1個月、3個月檢測兩組術(shù)眼最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(central macular thickness，CMT)、黃斑中心凹內(nèi)異位層(ectopic inner foveal layer，EIFL)+外叢狀層厚度及血清血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、低氧誘導因子(hypoxia inducible factor-1α，HIF-1α)水平，并觀察術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。其中，BCVA用Snellen視力表檢測，其結(jié)果轉(zhuǎn)化為最小分辨視角(minimum angle of resolution，MAR)對數(shù)視力(LogMAR)；CMT用光相干斷層掃描儀(Cirrus HD-OCT 5000，德國蔡司)檢測；EIFL+外叢狀層厚度用OCT中的“卡尺”功能進行手動測量；VEGF、HIF-1α用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(試劑盒均購自武漢博士德生物)，血樣為空腹外周靜脈血。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者BCVA比較

術(shù)前，兩組BCVA比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后1個月、3個月，兩組BCVA均較術(shù)前顯降低(P<0.05)；且觀察組BCVA均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組BCVA比較

2.2 兩組患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜參數(shù)比較

術(shù)前，兩組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后1個月、3個月，兩組CMT、EIFL+外叢狀層厚度均較術(shù)前降低(P<0.05)；且觀察組CMT、EIFL+外叢狀層厚度均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜參數(shù)比較

2.3 兩組患者血清VEGF、HIF-1α水平比較

術(shù)前，兩組血清VEGF、HIF-1α水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后1、3個月，兩組血清VEGF、HIF-1α水平均較術(shù)前降低(P<0.05)；且觀察組血清VEGF、HIF-1α水平均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血清VEGF、HIF-1α水平

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥總發(fā)生率為9.09%(5/55)，對照組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為23.64%(13/55)，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

IMEM是臨床眼科常見疾患，病因尚不明確，通常認為與視網(wǎng)膜細胞向黃斑區(qū)遷移聚集有關(guān)，可損傷患者視力，甚至引起失明[8]。經(jīng)PPV剝除黃斑前膜是IMEM治療的常用方式，但臨床發(fā)現(xiàn)，仍存在10%～30%的患者在手術(shù)成功的前提下視力未得改善[9]。黃斑水腫和EIFL持續(xù)存在是患者術(shù)后視力差的常見原因，炎癥反應可能與之相關(guān)[10]。TA為長效糖皮質(zhì)激素，可抑制巨噬細胞及白細胞移行、穩(wěn)定溶酶體膜、調(diào)節(jié)體液免疫、抑制巨噬細胞處理抗原等，進而發(fā)揮強效抗炎作用[11]，還可通過減少肥大胞顆粒釋放組織胺來緩解血管舒張、提高血管敏感性來減輕局部充血和體液外滲等途徑來減輕局部組織水腫[12]，另外，TA還可直接抑制纖維母細胞的DNA，避免形成肉芽組織，抑制增生[13]。因此，在玻璃體腔內(nèi)注射TA是促進PPV術(shù)后患者術(shù)眼局部炎癥、水腫、組織結(jié)構(gòu)異常的改善的合理選擇。本研究顯示，觀察組術(shù)后1個月、3個月時BCVA及CMT、EIFL+外叢狀層厚度均明顯低于對照組，表明玻璃體腔注射TA聯(lián)合PPV可有效減輕IMEM患者術(shù)后黃斑水腫，修復視網(wǎng)膜微結(jié)構(gòu)，改善患者術(shù)后視力。王麗英等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在內(nèi)界膜剝除治療繼發(fā)性黃斑前膜時，增加玻璃體腔注射TA可加速黃斑區(qū)局部代謝，促進水腫消散，利于視功能恢復。Chatziralli等[15]在IMEM合并黃斑水腫患者的玻璃體腔中注入地塞米松也取得了同樣效果，但是地塞米松藥效時間不如TA長，對黃斑水腫僅有治療而無預防作用。

IMEM的病因病機雖然尚未明晰，其發(fā)生發(fā)展可能與促進血管新生相關(guān)因子的過度表達有關(guān)[16]。VEGF具有誘導體內(nèi)血管新生的重要作用，參與了血管生成依賴性疾病如癌癥、糖尿病視網(wǎng)膜病變等的發(fā)生發(fā)展，VEGF過表達與視網(wǎng)膜血管及脈絡(luò)膜新生密切相關(guān)[17]。抗VEGF治療對多種黃斑變性、水腫、脈絡(luò)膜新生血管等疾病均具有較好的效果[18]。HIF-1α是決定HIF-1活性的唯一亞單位，對缺氧刺激敏感，且參與多種缺氧相關(guān)生理反應。視網(wǎng)膜缺氧將增加VEGF的表達，HIF-1α則在此過程中作為核轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子而起到重要作用[19]。王雪等[20]發(fā)現(xiàn)，HIF-1α在增生性玻璃體視網(wǎng)膜疾病患者中得水平較正常人群明顯更高，參與了疾病的發(fā)生。因此，降低IMEM患者VEGF、HIF-1α水平對促進其康復具有重要意義。本研究顯示，觀察組術(shù)后1個月、3個月時血清VEGF、HIF-1α水平低于對照組，表明增加玻璃體腔注射TA可有效降低患者血清VEGF、HIF-1α水平，從而有利于康復進展。相關(guān)研究[21]也證實了，TA可顯著抑制人視網(wǎng)膜色素上皮細胞的VEGF、HIF-1α表達，有效防止視網(wǎng)膜相關(guān)疾病血管新生。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示在PPV治療IMEM時增加玻璃體腔注射TA可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險，這可能得益于TA的抗炎、緩解組織水腫等作用，還可能是由于TA可通過增加玻璃體中纖溶酶原激活物抑制劑1濃度并降低組織纖溶酶原激活物及尿激酶纖溶原激活物濃度來抑制局部出血，發(fā)揮止血作用，降低術(shù)后視網(wǎng)膜出血、玻璃體積血的發(fā)生風險[22]。

綜上，在PPV治療IMEM中增加玻璃體腔注射TA可明顯提高患者術(shù)后術(shù)眼視力，促進黃斑解剖結(jié)構(gòu)恢復，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險，且降低血清VEGF、HIF-1α水平可能是其作用機制之一。