甲狀腺乳頭狀癌術后131I治療劑量顯像肝臟假陽性攝取1例

黃禹豪，曾薪宇，林師宇，李素平

(川北醫學院附屬醫院核醫學科，四川 南充 637000)

1 病例資料

女性，52歲，因“體檢發現甲狀腺雙側葉結節20+天”入院。院前甲狀腺超聲顯示，甲狀腺左側葉實性結節伴鈣化灶，TI-RADS分級4c級；甲狀腺右側葉囊實性結節，TI-RADS分級3級。入院后胸部CT示心肺未見明顯異常，同時掃及部分肝左外葉形態失常、密度不均勻，考慮早期肝硬化改變。進一步行腹部超聲示：肝左葉體積縮小，內見長約3.9 cm的條狀強回聲，考慮肝左外葉膽管結石。見圖1。肝功能檢查：谷氨酰轉肽酶為106 U/L，余血生化指標均未見明顯異常。于全身麻醉下行“甲狀腺雙側葉近全切術+中央區淋巴結清掃術+雙側喉返神經探查術+任意皮瓣成形術”，術后病理診斷：“甲狀腺左側葉”乳頭狀癌累及鄰近被膜、骨骼肌；“甲狀腺右側葉”乳頭狀癌，未見被膜侵犯；“左6區”淋巴結7枚、“右6區”脂肪組織、“喉前”淋巴結1枚均未見癌轉移。TNM分期T3bN0M0 I期，高危。術后忌碘飲食，未口服甲狀腺激素，術后1個月行實驗室檢查(括號內為正常參考值范圍)，FT3=1.27(2.30～4.20)pg/mL，FT4=0.34(0.89～1.76)pg/mL，TSH=102.267(0.550～4.780)μIU/mL，Tg=0.32(0.00～55.00)ng/mL，TgAb<15.00(0～60)U/mL，鑒于該患者具有高危復發風險，遂給予5.44 GBq(120mCi)131I清甲治療+131I輔助治療，7 d后131I全身顯像及同機局部CT斷層融合影像示甲狀腺左葉殘留明顯，肝左葉團片狀混雜密度影，伴131I異常濃聚。見圖2及圖3。131I治療后1、6、9及12個月的血清Tg均為0.10 ng/mL，TgAb分別為21.30、18.60、<15.00及27.40 U/mL；131I治療后半年及1年復查頸部彩超均未見明顯異常。

131I治療后1年，患者因“膽管結石伴膽管炎”接受手術治療，切除左半肝及膽囊，術后病理提示：(左半肝)肝內膽管擴張伴結石形成，膽管壁及肝間質小膽管增生，淋巴細胞浸潤，局灶見膽管乳頭狀瘤。肝細胞萎縮，部分輕度水腫。慢性膽囊炎。見圖4。

2 討論

甲狀腺全切或次全切除術+131I治療+甲狀腺激素替代治療是分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)首選的治療方式。131I治療后的全身顯像(post-treatment whole body scan，Rx-WBS)可用于DTC隨訪，檢測甲狀腺癌殘留及轉移灶。盡管臨床上一些生理或病理情況可能會導致假陽性/假陰性結果，結合患者臨床癥狀、血清Tg水平及其他相關檢查結果，可以正確辨別假陽性/假陰性的結果，有助于患者的后續治療[1]。

本例患者術前超聲及CT提示患者肝左葉形態異常伴膽管結石；血清學檢查提示部分肝功能存在異常；術前及術后1個月血清Tg分別為5.00 ng/mL、0.32 ng/mL。結合SPECT/CT融合圖像中病灶的密度及形態，考慮局灶性炎性病變導致假陽性顯像。

DTC肝轉移較為罕見，其引發的轉移灶幾乎總是多發性或彌漫性的，并且通常與其他遠處轉移(肺、骨和腦)一起發現[2]。盡管目前尚未在肝細胞內發現功能性鈉碘同向轉運體(sodium iodide symporter，NIS)蛋白表達，肝臟彌漫性攝取(diffusehepatic uptake，DHU)放射性碘常見于DTC全切術后的131I治療中，DHU程度與131I劑量、轉氨酶(ALT、AST)水平呈正相關，與血清TSH水平呈負相關[3]。有時DHU與肝轉移灶難以鑒別，肝臟內的轉移灶通常早期攝取，與甲狀腺及其他轉移灶的攝取時間順序類似，而肝臟中的生理累積則發生較晚[4]。目前認為肝臟生理性攝取131I可能是由于甲狀腺激素在肝臟代謝的原因[5]。本例患者肝臟局部攝取131I，有別于DHU，然而結石、肝內膽管擴張、炎癥及良性腫瘤均可能導致肝臟局部假陽性攝取131I。結石是導致繼發性膽管擴張的主要病因[6]，當膽石阻塞膽道，形成肝內膽管擴張及膽汁淤滯，放射性碘代謝物的產生較擴張膽管內的膽汁排泄更快，使得131I在膽管內滯留。而炎癥性病變攝取131I的機制可能是：白細胞尤其是中性粒細胞可以通過對細菌的碘化作用發揮部分殺菌功能，而白細胞內碘的有機化使得炎癥病灶顯影；也可能與炎癥局部血管增多和毛細血管通透性增加有關。膽管乳頭狀瘤(intraductal papillary neoplasm of the bile tract，IPNB)，目前尚無對該腫瘤血供增加、血管通透性增加及NIS蛋白表達的報道，但部分IPNB具有分泌黏蛋白的功能，大量粘蛋白蓄積可導致膽管擴張，進而導致131I膽管內滯留。

此外，肝囊腫、肝血管瘤、肝膿腫、膽囊炎、出血等均可能在肝內觀察到假陽性攝取131I的結果，而肝臟外的其他臟器也存在131I生理性攝取、病理性攝取、體內滯留及體表污染等4類假陽性的情況。有文獻[7]提示，在Rx-WBS結果無法鑒別的情況下，必要時可應用18F-FDG-PET/CT檢查，有助于進一步鑒別、定位DTC肝轉移灶，為患者選擇合適的治療。

綜上，131I治療后的Rx-WBS是檢測DTC殘留、復發及轉移的可靠方法，但也存在諸多假陰性/假陽性的情況。因此，在DTC的治療過程中，為了避免錯誤的診斷，實現更規范、精確的治療，Rx-WBS的精準判斷成為了重中之重。