中西醫(yī)結(jié)合治療突聾伴2型糖尿病30例臨床觀察

廖龍燕

南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院，江蘇 江陰 210023

突聾是耳鼻咽喉科常見疾病、多發(fā)疾病，基于目前的研究，尚未發(fā)現(xiàn)具體明確的病因，但是發(fā)病率越來越高且有年輕化的發(fā)病趨勢[1]。隨著遺傳因素、人口老齡化及現(xiàn)代生活的營養(yǎng)過剩，2型糖尿病也越來越多，2型糖尿病控制不理想時容易導(dǎo)致微血管病變，即微循環(huán)障礙和微血管基底膜增厚的特點，更易伴發(fā)突聾，且預(yù)后不是很理想[2-3]。大劑量糖皮質(zhì)激素口服或靜脈給藥沖擊治療突聾是國內(nèi)外指南推薦的治療方案[4]。臨床上，對于突聾伴2型糖尿病的特殊患者盡量避免靜滴或口服大劑量糖皮質(zhì)激素，因其易導(dǎo)致血糖升高明顯，且易增加并發(fā)酮癥酸中毒等危險，也較難通過血-迷路屏障，以致到達(dá)內(nèi)耳的藥物濃度低，藥效難以發(fā)揮。而局部注射給藥經(jīng)過耳后的血管入血后，直接進(jìn)入內(nèi)耳的血管改善內(nèi)耳循環(huán)。因此本研究采用耳局部給藥方式，即予鼓室注射、耳前的聽會穴及耳后的翳風(fēng)穴穴位注射地塞米松5 mg治療突聾伴2型糖尿病的患者，以研究對比分析這兩種局部給藥方式的療效、差異、各自優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月至2021年12月首診于江陰市中醫(yī)院耳鼻咽喉科60例單側(cè)突聾伴2型糖尿病住院患者為研究對象。此前均未進(jìn)行其他任何治療。所有患者治療前均完善入院常規(guī)檢查(新冠病毒核酸檢測、血常規(guī)、肝功生化、凝血、病毒、大小便常規(guī)、心電圖、胸片或肺CT等)及相關(guān)專科檢查(耳內(nèi)鏡、純音測聽、聲導(dǎo)抗、耳聲發(fā)射、多頻穩(wěn)態(tài)聽覺誘發(fā)電位)，若無禁忌癥都行內(nèi)聽道MRI檢查，若有禁忌癥則行顳骨CT檢查。所有患者進(jìn)行治療前均簽署知情同意書，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分入對照組和觀察組，對照組男14例，女16例，年齡范圍30～65歲,平均年齡(46.51±5.37)歲；病程1～7天，平均病程(2.78±1.55)天。觀察組男女各15例，年齡范圍30～65歲，平均年齡(47.34±5.58)歲；病程1～7天，平均病程(2.67±1.63)天。兩組的一般資料(性別、年齡、病程)、電測聽結(jié)果、聲導(dǎo)抗結(jié)果、相關(guān)伴隨癥狀等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組一般資料對比表

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 72 h內(nèi)突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，至少在相鄰的兩個頻率聽力下降≥20 dBHL[4]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合我國2015年的《突發(fā)性聾診斷和治療指南(2015)》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②既往明確診斷為2型糖尿病，平素予藥物控制血糖平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：能明確病因的耳聾患者。

1.4 方法 兩組均予相同的常規(guī)治療：靜滴同樣劑量的銀杏葉提取物(中豪國際有限公司，醫(yī)藥產(chǎn)品注冊證號HC20140019)、鹽酸倍他司汀注射液(哈藥集團(tuán)三精制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H23022742)，高壓氧，穴位貼敷、雷火灸、耳穴埋籽等中醫(yī)特色療法。兩組治療療程均為7天。

對照組：1mL注射器配耳科鼓室注射專用細(xì)長針頭，抽取地塞米松1 mL(5 mg，廣州白云山天心制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H44022090)，囑患者取坐位，予鹽酸奧布卡因滴眼液(參天制藥株式會社，國藥準(zhǔn)字J20070072)適量噴至鼓膜表面麻醉，麻醉生效后，囑患者頭后仰45°，在耳內(nèi)鏡下穿刺鼓膜前上象限緩慢注入地塞米松，同時囑勿吞咽及說話，讓藥物盡可能留在鼓室內(nèi)，每日1次，共注射7次。

觀察組：準(zhǔn)確定位穴聽會、翳風(fēng)后局部常規(guī)皮膚消毒，用2.5 mL注射器配1 mL注射器針頭，抽取地塞米松1 mL(5mg，廣州白云山天心制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H44022090)加2%利多卡因1 mL(中國大冢制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065387)，針刺入穴，穴位得氣后，每穴各注射1 mL，完畢后棉簽稍按壓，每日1次，共注射7次。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前后的耳鳴變化、注射時的疼痛程度；治療后的兩組焦慮改善程度、睡眠質(zhì)量改善程度，以及兩組治療后的聽力改善程度。

1.6 療效判定

1.6.1 耳鳴緩解程度、注射時的疼痛程度 采用VAS評分[5]評估患者主觀感覺耳鳴改善程度，范圍0～10分，0分表示耳鳴已完全緩解，10分表示耳鳴無任何緩解。分值越高，表示耳鳴改善程度越不明顯。采用VAS評分評估患者注射時的疼痛程度，范圍0～10分，0分表示無任何疼痛，10分表示疼痛難忍，分值越高，表示注射時的疼痛程度越重。

1.6.2 焦慮程度評估、睡眠質(zhì)量評估 采用SAS評分[6]評估患者的焦慮程度，該量表包含20個小項目，分為四個焦慮等級，總分范圍0～100分，其中，≤50分為無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮，總評分越高，代表焦慮程度越嚴(yán)重。采用AIS評分[7]評估患者的睡眠質(zhì)量，該量表包括8個小項目，總分范圍0～24，總分值越高，代表睡眠質(zhì)量越差。

1.6.3 聽力改善程度 治療結(jié)束隔天兩組均接受純音聽閾測試，根據(jù)我國2015年的突發(fā)性聾診斷和治療指南[4]進(jìn)行療效判定，痊愈：受損頻率聽力恢復(fù)正常，或達(dá)健耳水平，或達(dá)此次患病前水平。顯效：受損頻率聽力平均提高30 dB以上。有效：受損頻率聽力平均提高15～30 dB。無效：受損頻率聽力平均提高不足15 dB。總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。臨床資料中的計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用Ridit分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后耳鳴改善度和疼痛評估 兩組治療后耳鳴和疼痛VAS評分比較，觀察組耳鳴改善度和注射時的疼痛程度均優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療結(jié)束后耳鳴改善VAS評分及疼痛VAS評分比較表 (分，

2.2 兩組治療前后SAS、AIS評分比較 兩組治療前后SAS、AIS評分比較，治療前兩組SAS、AIS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組SAS、AIS評分明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且治療組在改善SAS、AIS評分方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后的SAS、AIS評分比較表 (分，

2.3 兩組純音聽閾改善程度比較 治療后兩組聽力有效改善程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組聽力改善程度比較表 [例]

3 討論

目前2型糖尿病的發(fā)病人群越來越多，已成為不可根治的常見病多發(fā)病。對糖尿病患者而言，若長期血糖控制不佳，容易導(dǎo)致血管壁增厚、管腔變細(xì)變窄等，進(jìn)而可破壞體內(nèi)末梢循環(huán)血管的通暢，引起內(nèi)耳微小血管痙攣、損傷、血液流變緩慢，攜氧能力下降，進(jìn)而形成血栓，缺血缺氧從而導(dǎo)致突聾[8-9]。因糖尿病的特殊性質(zhì)，因此針對突聾伴2型糖尿病的患者推薦局部使用糖皮質(zhì)激素。有國內(nèi)外學(xué)者[10-13]研究發(fā)現(xiàn)局部鼓室內(nèi)或穴位注射糖皮質(zhì)激素不會引起全身的糖代謝紊亂，更有利于緩解耳鳴、眩暈，提高純音聽閾，且操作簡單，消除患者對血糖波動大的顧慮，從而局部注射地塞米松接受程度更高。石大志等[14]曾報告212例合并代謝障礙的突聾患者，發(fā)現(xiàn)其聽力下降程度比單純突聾無其他疾病的更為嚴(yán)重，其聽力曲線絕大多數(shù)都是較難治療的平坦型，甚至為全聾型，推測可能是因耳蝸毛細(xì)胞缺血缺氧未得到及時有效的改善所導(dǎo)致的。

對于突聾，指南建議予大劑量糖皮質(zhì)激素靜滴或口服沖擊治療，局部給藥主要針對糖尿病患者或者其他補(bǔ)救措施[15-16]。相比全身用藥，局部用藥副作用更小。對于伴糖尿病的突聾患者而言，糖皮質(zhì)激素靜滴或口服沖擊治療會快速升高血糖、電解質(zhì)紊亂、內(nèi)分泌功能紊亂、甚至引起胃腸潰瘍、穿孔等風(fēng)險，無法耐受激素沖擊。關(guān)于突聾耳局部注射糖皮質(zhì)激素有很多的臨床研究證實臨床療效確切，值得推廣[17]，但不同的研究中針對具體注射部位的有效程度存在各自看法。局部給藥可降低全身大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素引起的副作用或風(fēng)險的可能性，糖皮質(zhì)激素在全身體循環(huán)中呈現(xiàn)著較低濃度水平，而在患耳局部能分布較高的藥物濃度，提高藥物的有效利用度[18]。關(guān)于地塞米松治療突聾的作用機(jī)制，目前研究[19]認(rèn)為在人體內(nèi)耳組織中，糖皮質(zhì)激素可與相應(yīng)的受體形成激素-受體復(fù)合體，這種復(fù)合體可以通過阻斷自身抗體，恢復(fù)內(nèi)耳血管內(nèi)皮細(xì)胞的調(diào)節(jié)功能，從而降低血小板凝集、解除血管痙攣；同時通過調(diào)節(jié)耳蝸血管紋的形態(tài)和功能，共同發(fā)揮改善內(nèi)耳循環(huán)的作用。糖皮質(zhì)激素也可減少炎癥部位的血漿滲出、組織損傷及管壁水腫；還可以通過影響Na-K泵、鹽皮質(zhì)激素受體及水通道蛋白，調(diào)節(jié)內(nèi)外淋巴液中Na+、K+的濃度和毛細(xì)胞的滲透壓，維持內(nèi)耳電解質(zhì)平衡，從而維持內(nèi)淋巴穩(wěn)態(tài)、減輕毛細(xì)胞水腫。雖然鼓室注射是一種常見治療方法，但是部分患者因心理顧慮等，選擇拒絕配合鼓室注射治療。不過鼓室注射常溫的液體藥物有可能導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)眩暈[20]，可能的原因是藥物的溫度低于人體的體溫，部分患者存在經(jīng)鼓膜多次注射后可出現(xiàn)鼓膜白色鈣化斑，甚至導(dǎo)致鼓膜穿孔后難愈合，需要后期行鼓膜修補(bǔ)術(shù)以降低中耳腔感染或進(jìn)一步導(dǎo)致聽力下降等可能；因存在這些潛在的風(fēng)險，所以有部分患者直接拒絕鼓室注射，選擇風(fēng)險較低的其他替代治療方法。艾有琴等[21]研究發(fā)現(xiàn)耳后注射地塞米松治療突聾伴2型糖尿病在提高聽力方面沒有很明顯的優(yōu)勢，但是耳后注射更有利于改善其他伴隨癥狀，如能更好地改善伴隨的眩暈、耳鳴、惡心、嘔吐等癥狀，且注射時的疼痛程度更輕微，降低鼓膜穿孔的風(fēng)險等，但是本研究多了一項中醫(yī)穴位注射治療的作用，刺激了耳周穴位，也有助于提高治療效果。

突聾，屬于中醫(yī)學(xué)的“暴聾”“猝聾”等范疇，本文采用的是穴位注射耳前的聽會穴及耳后的翳風(fēng)穴，耳前、耳后雙管齊下。兩穴均屬局部取穴，符合針刺的近部取穴原則[22]，即“腧穴所在，主治所在”。刺激耳周穴位，可通過疏通經(jīng)絡(luò)氣血的運行，行氣活血通絡(luò)，調(diào)理臟腑功能，促使經(jīng)絡(luò)氣血通暢，最終達(dá)到陰陽平衡[23]。耳前的聽會穴歸屬于足少陽膽經(jīng)，該經(jīng)的循行分布與耳的關(guān)系密切。《席弘賦》記載：“耳聾氣痞聽會針。”翳風(fēng)穴是三焦經(jīng)上的穴位，三焦經(jīng)耳前、耳中、耳后均有循行分布。《針灸大成》曰：“翳風(fēng)，主耳鳴耳聾。”在現(xiàn)代的解剖上，聽會及翳風(fēng)穴處均有耳周血管及神經(jīng)直接分布。三焦經(jīng)循行也與耳竅直接相連，三焦主持諸氣。藺耐榮等[24]通過文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，耳門、聽宮、聽會三穴無論單穴使用還是配伍使用，均可以起到益氣聰耳開竅、調(diào)和陰陽、疏通經(jīng)脈，達(dá)到治療耳鳴病癥的作用。

穴位注射法是根據(jù)中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)理論，將經(jīng)絡(luò)腧穴理論和西醫(yī)藥理學(xué)相結(jié)合，將藥物注射于特定穴位的中醫(yī)特色療法[25]。是把針灸和藥物的作用融為一體而發(fā)揮綜合效應(yīng)，針刺使該穴位得氣，刺激穴位的功能，配合藥物的功能，氣行血行，改善耳周局部微循環(huán)，使耳的正常生理功能得以恢復(fù)[26]。穴位注射作用持久，持續(xù)時間長，副反應(yīng)小，效果顯著，通過穴位注射，聽會、翳風(fēng)穴合用調(diào)陰陽、和氣血、暢經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)虛瀉實，使臟腑達(dá)到“陰平陽秘”的作用。結(jié)合了穴、針、藥三者之功效，通過腧穴-經(jīng)絡(luò)-臟腑的特殊作用[27]。甚至有研究表明[13,28]針刺有利于改善內(nèi)耳局部血液循環(huán)，盡可能修復(fù)或再生部分內(nèi)耳聽毛細(xì)胞及聽神經(jīng)，修復(fù)耳的生理功能，改善耳鳴癥狀，從而使患者聽力得以提高。

綜上研究，聽會、翳風(fēng)穴穴位注射地塞米松是治療突聾伴2型糖尿病的一種較好的可選擇的治療方法，盡管本研究得出聽會、翳風(fēng)穴穴位注射與鼓室注射地塞米松在提高聽力方面無明顯差異，但是在其他方面有一定的優(yōu)勢，值得臨床進(jìn)一步推廣使用。