中西醫結合防治兒童反復呼吸道感染專家共識

中國中西醫結合學會兒科專業委員會呼吸學組

反復呼吸道感染(recurrent respiratory tract infections，RRTIs)是兒童常見的臨床表象，是指1年以內發生次數頻繁、超出正常范圍的上、下呼吸道感染。2019年我國一項RRTIs流行病學調查，學齡前兒童RRTIs的發生率高達23.91%，其中反復上呼吸道感染和反復下呼吸道感染發生率分別為11.73%和17.64%[1]。RRTIs嚴重影響患兒身心健康及生活質量，對家庭、社會造成一定的經濟負擔，對兒科醫療系統造成巨大壓力[2]。

早在1987年全國第一屆兒科呼吸學術會議提出了“RRTIs的診斷參考標準”。于2008年中華醫學會兒科學分會呼吸學組首次制定了我國《反復呼吸道感染的臨床概念和處理原則》，規范了RRTIs的概念，提出RRTIs不是一個獨立的疾病，而是由多種病因造成的一類臨床現象[3]。中國醫師協會兒科學分會等在2016年及2022年對兒童RRTIs的臨床路徑又做了一定的更新[4]。然而，上述臨床診治建議僅限于西醫領域，沒有納入我國中醫中藥在防治兒童RRTIs方面的寶貴經驗。兒童RRTIs的發病機制復雜，影響因素眾多，治療及預防要充分考慮其個體化，單純西藥或中藥都難免有局限性，中西醫結合防治，將中醫辨證施治與西醫治療相融合并合理應用，必將發揮兩者的治療優勢，取得更好的防治療效。因此，中國中西醫結合學會兒科專業委員會呼吸學組組織了西醫和中醫兒科呼吸專家，參照國內外中西醫最新指南、共識和研究進展及我國兒童RRTIs中西醫防治的臨床實踐和經驗共同制定了本共識，旨在指導中西醫兒科醫師合理應用中西醫藥物及中醫外治防治兒童RRTIs。

1 關于兒童RRTIs的中西醫描述

1.1 關于定義 西醫關于RRTIs定義是指1年以內發生呼吸道感染次數頻繁、超出正常范圍的上、下呼吸道感染。根據年齡、潛在原因及部位不同，將其分為反復上呼吸道感染和反復下呼吸道感染。反復上呼吸道感染表現為反復普通感冒、扁桃體炎、咽炎、喉炎、鼻竇炎和中耳炎。反復下呼吸道感染又可分為反復氣管支氣管炎和反復肺炎。國內與國外在兒童RRTIs的判斷上亦有所差異[3，5-7]，見表1。

表1 國內外文獻有關兒童RRTIs發作頻率及發病間隔時間的區別

中醫學無“RRTIs”的病名記載，但古醫籍有頗多相關論述，依據其病因病機及癥狀表現可歸屬于“虛人感冒”“咳嗽”“傷風”“復感兒”等范疇。《景岳全書》記載：“感冒虛風不正之氣，隨感隨發，凡稟弱有不慎，起居多勞倦者，多犯之。”《幼科直言》指出“或自汗、或病后標虛，時時傷風，體弱或泄瀉者，不便重用發散。”

1.2 關于分期 兒童RRTIs分期目前沒有統一標準。對感染時及2次感染之間的中西醫分期描述也不一致，目前的分期有：急性期及緩解期[8]、感染期及非感染期[9]、感染期及感染間歇期。本共識認為由于RRTIs臨床上不具有規律性，分期采用感染期和感染間歇期可能更利于臨床診治。不同時期診治思路不同。感染期根據其上、下呼吸道感染疾病的種類，歸屬于“感冒”“傷風”“咳嗽”“乳蛾”“肺炎喘嗽”等范疇；感染間歇期歸為“自汗”“虛證”范疇；若在整個病程中，根據其反復出現某種感染狀態則亦可歸為“虛人感冒”“鼽嚏”“嚏咳”等。感染期著重控制感染，感染間歇期側重于預防及免疫調節。

2 RRTIs的病因及危險因素

2.1 西醫觀點 嬰幼兒和學齡前期兒童的RRTIs，多與護理不當、特應性體質、早產、低出生體質量、缺乏母乳喂養、過早日托管理、大家庭、有學齡期的同胞、母親圍生期及(或)懷孕期吸煙、營養不良、疫苗接種缺陷、應激、過度勞累、氣候因素、室內過度潮濕、仰臥喂奶等有關；部分與鼻咽部慢性炎癥有關，如鼻炎、鼻竇炎、腺樣體肥大、慢性扁桃體炎等[10]。呼吸道過敏是RRTIs很重要的危險因素[1]，一些潛在的基礎疾病也會造成RRTIs，如原發性或繼發性免疫缺陷病、先天性呼吸系統疾病、先天性心臟畸形、結核、異物、胃食管反流等。值得注意的是，反復下呼吸道感染占下呼吸道感染患兒發生率的7.4%，僅有2%患有潛在疾病[11]，許多RRTIs的兒童沒有潛在基礎疾病及危險因素，而是由于免疫系統處于發育階段，尚未成熟所致。

2.2 中醫觀點 兒童體質與RRTIs密切相關，一項基于2 095例RRTIs患兒體質分布臨床研究的Meta分析結果顯示，氣虛質占患兒群體總人數比例為47%，陰虛質占36%，平和質占31%，濕熱質占24%，可見平和質、氣虛質、陰虛質及濕熱質是RRTIs患兒的主要體質類型[12]。臨床觀察發現，RRTIs患兒平素多有肌肉薄弱松弛、自汗盜汗、食欲不振等表現，符合氣虛質、陰虛質的體質特點。部分RRTIs患兒發病時易見發熱、鼻流濁涕、咳痰色黃、咽紅不消、舌紅苔膩，可能與RRTIs患兒素體濕熱、邪毒易趨熱化有關。RRTIs患兒常見體質特征參照中華中醫藥學會頒布的團體標準《中醫體質分類與判定》制定[13]，見表2。

表2 RRTIs患兒常見體質特征

3 RRTIs診斷中應注意的問題

對于急性呼吸道感染患兒應仔細詢問近1年內RRTIs的次數，根據診斷標準，判斷是否符合RRTIs。

3.1 疑似RRTIs者 部分表現為近期呼吸道感染次數增多或因病史陳述不清等，不足以診斷RRTIs，需要注意詢問是否存在危險因素并動態觀察隨訪是否發展為RRTIs。

3.2 符合RRTIs者 應注意詳細詢問病史、全面體格檢查、根據線索提示進行針對性特殊的輔助檢查。

診斷及鑒別診斷的難點為判斷是否伴有基礎疾病。如果每次感染均較輕、表現為上呼吸道感染癥狀，1周左右好轉的患兒，通常不伴有基礎疾病，多為護理不當或存在RRTIs的危險因素所致，經抗感染及對癥治療后，應注意去除危險因素及加強預防，避免再次呼吸道感染發生。如果RRTIs患兒發病年齡較小，尤其是<6月齡起病、反復細菌感染、每次感染病情較重、對治療的反應較差、消瘦、杵狀指(趾)、家族中有遺傳性肺部疾病患者，應注意全面檢查、仔細查找是否存在基礎疾病，如免疫缺陷、氣道發育異常、囊性纖維化、先天性心血管畸形等，并針對性治療。此外，有些非感染性肺部疾病及特殊類型肺部感染疾病也可出現反復發熱、咳嗽等癥狀，要注意鑒別如特發性肺含鐵血黃素沉著癥、特發性間質性肺炎、嗜酸細胞性肺炎、哮喘、閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎、肺結核、肺真菌感染等疾患。

4 治療

4.1 治療原則 感染期治療根據呼吸道感染的治療原則用藥，如有其他基礎疾病針對病因治療；中醫治療則以祛邪治其標為主。感染間歇期應注意去除或回避潛在危險因素，加強隨訪、宣教和管理，適當使用安全和研究證據較充分的免疫調節劑；中醫以扶正固本為主，調整臟腑功能，提高患兒抗病能力。

4.2 感染期治療

4.2.1 西醫治療 引起急性上呼吸道感染的主要病原體是病毒(如呼吸道合胞病毒、鼻病毒及副流感病毒等)，早期明確病原及針對性治療至關重要。目前針對病毒的早期快速檢測方法有核酸及抗原檢測等。對于上呼吸道病毒性感染早期的經驗性治療可選用廣譜的α干擾素口咽部局部噴霧治療[14]。無細菌感染證據時無需使用抗生素治療。感染中毒癥狀較明顯或者病情遷延者應注意細菌感染的可能，可經驗性選擇抗生素治療，最好根據細菌藥敏結果選擇敏感性抗生素。有肺炎支原體感染證據時可選用大環內酯類藥物如紅霉素、阿奇霉素等治療。對于下呼吸道感染建議早期多種病原聯合檢測，根據檢測結果目標性用藥；若查不出具體病原可基于循證醫學經驗性用藥，待病原明確后再及時調整敏感的抗菌藥物。

4.2.2 中醫辨證施治

(1)風熱證：癥見發熱惡風，微有汗出，口渴咽紅，舌紅，苔薄白或黃，脈浮數等。若鼻塞，流濁涕明顯則為風熱在表，治以辛涼解表，予銀翹散加減，也可給予小兒青翹顆粒。若咳嗽明顯，痰黃黏稠者，為風熱襲肺，治以疏風清熱，宣肺止咳，予桑菊飲加減；若咳嗽氣急，痰多，痰黏稠或黃者，為風熱閉肺，治以辛涼開閉，清肺止咳，予銀翹散合麻杏石甘湯加減。如患兒發熱、腹脹、便秘、舌紅、苔黃厚膩等肺熱腑實表現時，可加用小兒熱速清糖漿[15]。

(2)風寒證：癥見惡寒發熱，無汗，咽不紅，舌質不紅，舌苔薄白或白膩，脈浮緊等。若鼻塞，流清涕明顯為風寒在表，治以辛溫解表，予荊防敗毒散加減。若咳嗽明顯，聲重，痰白質稀，為風寒犯肺，予杏蘇散加減。若嗆咳氣急，痰白而稀，為風寒閉肺，治以辛溫開閉，宣肺止咳，予華蓋散加減。

(3)虛實夾雜證：癥見發熱，咳嗽，咽痛伴氣短懶言，自汗，舌質淡，苔薄黃，中成藥可選用馥感啉口服液[16]。

4.2.3 支持治療 臥床休息，保證充分熱量攝入，多飲水，注意水電解質平衡，維持內環境穩定和微生態平衡。

4.2.4 對癥治療 呼吸道感染的常見癥狀主要是鼻塞、發熱、咳嗽、咳痰等。根據不同年齡、發病時期、癥狀和病情嚴重程度、用藥依從性或既往用藥經驗等，可酌情選擇中成藥或西藥。

(1)鼻塞：為上呼吸道感染的常見癥狀。鼻塞明顯者可酌情使用減充血劑以收縮鼻黏膜血管，減輕充血，緩解鼻塞、流涕、打噴嚏等癥狀。兒童常用含有鹽酸偽麻黃堿的復方制劑(包含鹽酸偽麻黃堿、抗組胺藥物、止咳藥等)[17]。

(2)發熱：對體溫超過38.5 ℃者可選用對乙酰氨基酚或布洛芬退熱。對于病毒感染伴高熱持續不退者也可酌情聯合應用喜炎平或熱毒寧治療[18]；喜炎平注射液用于2歲以上兒童，1～2歲幼兒慎用；熱毒寧注射液可用于3歲以上童；靜脈用藥要密切監測有無輸液反應。

(3)咳嗽：可選用具有宣肺止咳功效中藥口服，如兒童咳顆粒；亦可選用鹽酸丙卡特羅或氨溴特羅口服。劇烈咳嗽時可聯合支氣管擴張劑(如沙丁胺醇或特布他林)霧化治療。

(4)咳痰：兒童臨床常用的祛痰藥物主要包括鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、溴己新、桃金娘油(如桉檸蒎)等[19-20]。其中鹽酸氨溴索較為常用，有口服、注射、噴霧及霧化劑型，鹽酸氨溴索噴霧劑型為兒童專用，使用簡便，依從性好[19]；乙酰半胱氨酸有霧化劑型亦有顆粒劑型，后者較適合兒童口服使用，安全性好。亦可聯合選用具有清肺化痰功效的中藥口服，如金振口服液等。

4.3 感染間歇期治療

4.3.1 西醫常用的藥物 西醫常用藥物為免疫調節劑，其作用為調節患兒固有免疫及適應性免疫應答，從而減少RRTIs發生次數和嚴重程度。兒童常用免疫調節劑主要包括生物制劑、化學合成物、微生物制劑等，具體作用機制及適應證見表3[21-24]。需要注意的是，免疫調節劑對原發性免疫缺陷病無效，繼發性免疫缺陷病不能單純依賴免疫調節劑,而應針對病因治療。

表3 兒童常用免疫調節劑作用機制及適應證(西藥類)

4.3.2 中醫辨證論治

(1)肺脾氣虛證：可見反復外感，面黃少華，動則多汗，少氣懶言，形體消瘦，肌肉松弛，厭食，或大便溏薄，口唇色淡，舌質淡紅，脈數無力，或指紋淡。治以健脾益氣，補肺固表。方選玉屏風散加減。中成藥可予玉屏風顆粒[25]。若脾胃氣虛，脾失健運見厭食，偏食，汗多，大便不調，易感冒，可予芪斛楂顆粒[26]。

(2)氣陰兩虛證：可見反復外感，面色潮紅，或顴紅少華，皮膚不潤，唇干口渴，盜汗自汗，手足心熱，大便干結，舌質紅，舌苔少或花剝，脈細數，或指紋淡紅。治以養陰潤肺，益氣健脾。方選生脈散合沙參麥冬湯加減。中成藥可予槐杞黃顆粒[27]。

(3)營衛失調證：可見反復外感，惡風畏寒，平時多汗、汗出不溫，肌肉松弛，面色少華，四肢不溫，舌淡紅，舌苔薄白，脈無力，或指紋淡紅。治以扶正固表，調和營衛。方選黃芪桂枝五物湯加減。

5 RRTIs的預防

5.1 合理進行疫苗接種 疫苗接種的最終目標是針對特定病原體提供一種有效的主動免疫。除了國家計劃內免疫接種麻腮風、百白破疫苗等外，現已有針對甲、乙型流感病毒、新型冠狀病毒、肺炎鏈球菌、b型流感嗜血桿菌、EV71病毒等疫苗被廣泛應用[28]。推薦6個月以上沒有禁忌證的RRTIs兒童在每年流感爆發前(一般是秋季)常規接種流感疫苗。2歲以上體弱的兒童可接種肺炎鏈球菌疫苗[29]。但疫苗接種也有其預防的局限性，因此，在常規接種疫苗的同時，還需合用其他的預防手段來減少呼吸道感染的發生。

5.2 中醫藥外治預防

5.2.1 推拿療法 推拿是運用特定的手法作用于特定部位，調整人體臟腑、氣血、經絡功能，從而達到防病、治病目的的一種外治法[30]。基礎手法：捏脊療法是通過刺激背部督脈和足太陽膀胱經，可以疏通經絡，調整陰陽，促進氣血運行，改善臟腑功能，起到標本兼治的作用。操作方法：患兒俯臥，背部保持平直，放松，術者立于患兒左側，兩手半握拳，二食指抵于脊骨之上，兩拇指垂直，自尾骨端的長強穴起，沿督脈向上捏至風府穴。每日1次[31]。開天門、推坎宮、運太陽、揉耳后高骨各30～50次，分手陰陽50次，運內八卦100～200次，摩腹100～200次，捏脊4～6遍。氣虛質加推三關100～200次，補脾經100～300次，按揉氣海100～200次，按揉足三里100～300次。陰虛質加補腎經100～200次，退六腑100～300次，揉二馬100～200次，揉涌泉100～300次。濕熱質加清天河水100～300次，清胃經100～300次，揉涌泉100～200次，推下七節骨100～200次，推脾經100～300次。療程：每日或者隔日1次，每6次為一個療程，每個療程完成后宜間隔1～2周繼續下一個療程治療；一個干預周期以4個療程為宜[30]。

5.2.2 伏九貼敷療法 又稱冬病夏治穴位貼敷法，可扶正祛邪、溫化寒飲，在防治肺脾氣虛的RRTIs方面具有獨特的優勢[32]。制作方法：取甘遂、細辛、延胡索、白芥子等藥物，研末以姜汁、蜂蜜調和。穴位選取：膻中、肺俞、定喘穴。貼敷時間：每年夏季初伏、二伏、三伏各貼1次，每次貼4～6 h，共3次。療程：連貼3年[33]。

5.2.3 香佩療法 是通過藥物揮發的芳香氣味、藥物本身的治療作用和對局部經絡穴位的刺激來防治疾病的一種方法[34]。制作方法：將黃芪、蒼術、白芷、藿香、佩蘭、白豆蔻、丁香、陳皮、冰片等藥物粉碎后，用透氣性強的特制布袋包裝制成香佩包[35]。用法：白天把香包掛在胸前距鼻腔15 cm左右，晚間置于枕邊，每周更換1次，連續佩戴4周[36-37]。

6 RRTIs中西醫結合診治流程

見圖1。

圖1 RRTIs診治流程圖

7 RRTIs的隨訪

隨訪管理對于RRTIs或疑似RRTIs患兒非常必要，每2～3個月應評估1次，有些基礎疾病需要反復評估才能被診斷。應向患兒家長告知RRTIs對患兒的不利影響；引起RRTIs可能的主要病因及可回避的危險因素。避免過早接受日托，避免暴露于被動吸煙、室內外污染的環境等；告知家長接種疫苗的必要性及相關注意事項等。