新生兒膿毒癥致病菌分布及可溶性CD14亞型在早期診斷的意義

肖婷，黃曉華，陳麗萍，吳定昌

膿毒癥發病機制涉及全身復雜的基因多態性、免疫功能障礙、炎癥網絡效應、神經內分泌系統等多個方面生理病理變化[1]。由于各不同原發基礎疾病引起的新生兒膿毒癥，伴隨著白細胞增高或不增高、乳酸上升等可進展為腎臟等器官功能不全，甚至器官衰竭，且發病年齡小，不利于治療及預后判別[2]。目前，血培養一直作為診斷的“金標準”，在入院早期血培養聯合生物標記物有效鑒別由感染引起的膿毒癥。CD14作為脂多糖等細菌產物的共同受體，在單核巨噬細胞等免疫細胞的激活過程中釋放的可溶性CD14亞型(soluble CD14-ST)的片段，又稱Presepsin(sCD14-ST)，發揮重要作用[3]。本研究通過患兒全血培養陽性結果、sCD14-ST、白細胞、中性粒細胞百分比、血清C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)等指標綜合評價其在新生兒膿毒癥早期診斷中的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1～12月福建省龍巖市第一醫院收治的新生兒膿毒癥患兒52例為研究對象，為膿毒癥組。同期選取本院健康體檢兒童30例作為對照組，為小兒保健科或從未接受任何藥物治療，或無任何臨床疾病癥狀的新生兒。

1.2 診斷標準 參照Sepsis 3.0膿毒癥的診斷標準[4]。

1.3 納入標準 (1)符合膿毒癥的診斷標準；(2)年齡0～28 d；(3)本研究通過醫院醫學倫理委員會批準，所有患兒家屬均知悉治療情況并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 先天畸形、免疫系統疾病、接受免疫抑制劑治療、外院治療超過3 d的兒童。

1.5 方法與試劑

1.5.1 試劑與儀器 細菌培養儀器為美國BD公司的BD phoenix100及配套試劑；白細胞、中性粒細胞百分比、血清CRP等測定，分別由日本希森美康公司的XE-5000分析儀(電阻抗光學法)、貝克曼5800(免疫比濁法)及配套試劑；sCD14-ST由日本三菱公司的PATHFAST心肌標記物免疫分析儀(采用化學發光酶免疫法)及配套試劑等；降鈣素原(procalcitonin，PCT)采用基蛋生物Getein1600(免疫熒光干式定量法)及配套試劑。

1.5.2 標本采集 入院當天新生兒抽取乙二胺四乙酸2 mL抗凝靜脈血，5 mL靜脈血注入生化促凝管，2 mL靜脈血液標本，注入血培養瓶進行培養，結合臨床癥狀判斷血培養結果。記錄新生兒姓名、性別、年齡、原發疾病、血液檢測指標結果等。

2 結果

2.1 新生兒臨床基礎資料 見表1。

表1 新生兒臨床基礎資料[n(%)]

2.2 新生兒膿毒癥組病原菌分布的構成比 患兒主要病原菌構成比較，足月兒以革蘭氏陰性桿菌為主，所占比例為23.26%(10/43)，革蘭氏陽性球菌次之，所占比例為20.93%(9/43)；早產兒以革蘭氏陰性桿菌為主，所占比例為44.44%(4/9)，見表2。

2.3 3組各實驗室指標變化情況分析 將膿毒癥組分為革蘭氏陽性菌組、革蘭氏陰性菌組，sCD14-ST、血清CRP高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；白細胞與中性粒細胞百分比、PCT三組之間比較差異無統計學意義(P>0.05)；革蘭氏陽性菌組sCD14-ST低于革蘭氏陰性菌組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表3。

表2 新生兒膿毒癥病原菌的分布與構成比

表3 3組患兒sCD14-ST、白細胞、中性粒細胞百分比、血清CRP、PCT結果分析[M(P25～P75)]

2.4 52例膿毒癥患兒sCD14-ST、CRP檢測結果ROC曲線分析 ROC曲線見圖1，sCD14-ST、CRP的AUC分別為0.89、0.70，約登指數分別為0.75、0.37，對應的診斷敏感度、特異度見表4。

3 討論

由于新生兒免疫屏障功能不完善、對外界病原的入侵防御功能較差，易發生交叉感染，每年臨床確診兒童膿毒癥的病例約近500萬(其中包含300萬新生兒)[5]，與胎膜早破、宮腔感染等垂直傳播密切相關[6]，本研究發現新生兒膿毒癥基礎疾病以新生兒呼吸窘迫綜合征為主，約36.54%(19/52)。早期有效的抗生素治療對減少致死率及減輕醫療經濟負擔至關重要，相關報道每延遲一小時給予有效抗菌藥物治療，患者的平均存活率下降約8%[7]。分析52株膿毒癥致病菌株構成比發現：足月兒和早產兒均以革蘭氏陰性桿菌為主，所占比例分別為23.26%(10/43)、44.44%(4/9)；革蘭氏陽性球菌次之，所占比例為20.93%(9/43)，與國內外學者研究并不完全一致[8]。研究中包括人型葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌等凝固酶陰性的葡萄球菌，為皮膚黏膜的正常菌群或機會致病菌，是造成血培養污染最常見的細菌。考慮本組患兒血培養均為入院首次血培養結果，存在一定局限性和污染率，需加強消毒，嚴格規范采血時機、次數、采血量，及時送檢并結合臨床癥狀，提高檢測效率，指導臨床用藥[9-10]，我們的研究并未發現膿毒癥的發生與垂直傳播的B型鏈球菌相關，亟待加大標本的數量等以提高血培養陽性率[6，11]。

圖1 52例新生兒膿毒癥實驗室指標ROC曲線

表4 52例兒童膿毒癥sCD14-ST、CRP指標ROC曲線分析和診斷效能評價

由單核細胞、巨噬細胞或中性粒細胞釋放而來sCD14-ST參與炎癥級聯介導免疫反應的發生，可連續血液凈化治療[12]，我們發現sCD14-ST、血清CRP在革蘭氏陽性菌組、革蘭氏陰性菌組、對照組中比較，差異有統計學意義，結果與李玉梅[13]研究相一致；還發現sCD14-ST可區分革蘭氏陽性菌組與革蘭氏陰性菌組感染，具有統計學意義(Z=-3.680，P<0.01)，與國外學者報道相同[14]；研究并未發現白細胞與中性粒細胞百分比、PCT三組之間的差異有統計學意義，新生兒由于應激出現的白細胞增高缺乏特異性，易干擾診斷，發育不全的免疫屏障功能，也會導致診斷準確率高的PCT出現假性升高。

較之CRP和PCT，sCD14-ST出現早，且血清中的濃度較高，對膿毒癥來說是個更為敏感的指示器，對于，本研究用ROC曲線分析炎癥指標sCD14-ST、CRP對膿毒癥的診斷價值，結果顯示為sCD14-ST曲線下的AUC最大，敏感度為88.5%、特異度為86.7%，對膿毒癥的快速診斷和評價療效都很有意義。急性時相蛋白CRP激活補體系統而介導炎性反應，3～4 h開始升高，36～50 h達高峰，存在一定的滯后性[15]；sCD14-ST在膿毒癥發生6 h內即可上升[16]，早于CRP的反應時間，綜上提示，sCD14-ST在早期診斷中的指導價值，聯合血培養等各指標及結合臨床癥狀評估定能達到理想效果。

本研究不足：累積病例數較少，監測時間節點有限，僅代表該地區部分新生兒的診斷特征，對新生兒母親的基礎病缺乏研究統計，sCD14-ST在鑒別革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌的診斷價值仍需大數據統計分析；醫院實驗條件有限，未能檢測出所有的細菌(例如部分真菌、特殊厭氧菌等)，存在血培養假陰性的情況，需待日后改善實驗室環境、完善設備、批量樣本的檢測研究。

新生兒膿毒癥的實驗室診斷仍然是一個挑戰，病原檢出率不高的血培養技術耗時長；價格昂貴的病原菌快速鑒定飛行質譜技術[17-18]；實驗條件要求苛刻的精準醫療轉錄、基因、蛋白質組學等的應用推廣[19]，地方醫院仍然無法實現，在實際工作中，sCD14-ST具有可操作性強、可重復測試等優點，結合臨床癥狀、體征，多指標聯合動態監測分析可以更加全面地了解膿毒癥患兒的病情[20]。