甲狀腺微小乳頭狀癌診斷中超聲造影和彈性成像的應(yīng)用價(jià)值

王璐，張曼，朱軍

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇徐州 221000

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroidmicrocarcinoma,PTMC）是指腫瘤最大直徑≤10 mm的甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma,PTC）[1]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，PTMC患病率逐年增加，在甲狀腺乳頭狀癌中的占比為50%[2]。其中較常見病例有：PTMC高腫瘤分期、甲狀腺外轉(zhuǎn)移、淋巴管侵襲及轉(zhuǎn)移，因此及早發(fā)現(xiàn)、早確診對臨床診療有積極的意義。由于二維超聲難以準(zhǔn)確鑒別甲狀腺微小結(jié)節(jié)的良惡性，而甲狀腺細(xì)針穿刺為有創(chuàng)操作，因此研究作為無創(chuàng)檢查的超聲造影和彈性成像對甲狀腺乳頭狀癌的診斷價(jià)值有積極的臨床意義。本研究選取2018年7月—2021年7月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的58例疑似甲狀腺微小乳頭狀癌患者，擬探討超聲造影、彈性成像及二者聯(lián)合診斷對PTMC的診斷價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的58例疑似PTMC患者，男女比例12∶46；年齡21～72歲，平均(46.43±5.17)歲。患者知情、簽署“知情同意書”，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前自愿接受超聲造影、彈性成像檢查；②患者行手術(shù)治療或細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，病理結(jié)果為PTMC；③有完整資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①超聲和病理資料不全者；②超聲造影及彈性成像檢查前有細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或微波消融等介入性治療史者；③甲狀腺彌漫性病變者。

1.3 儀器與方法

使用Siemens S3000超聲診斷儀，9L4探頭，探頭頻率4～9 MHz，配備聲觸診組織成像（virtual touch tissue imaging,VTI）軟件。

所有對象術(shù)前均接受超聲造影和VTI彈性成像檢查，檢查分析方式為：①協(xié)助取仰臥位，頸前組織充分暴露。首先進(jìn)行二維超聲檢查，通過對增益、深度、聚焦、動(dòng)態(tài)范圍等進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)，獲得最佳二維圖像。然后開展VTI檢查，探頭與皮膚表面輕貼，屏幕中央顯示結(jié)節(jié)最大縱切面，啟動(dòng)彈性成像模式，將結(jié)節(jié)范圍的2倍作為感興趣區(qū)（region of interest，ROI）范圍，叮囑患者屏氣，獲得穩(wěn)定圖像后，按“Update”鍵采集圖像，對圖像特征觀察并分級。②借助SonoVue造影劑，將磷脂包裹的六氟化硫作為造影微泡，用0.9%生理鹽水5 mL稀釋造影劑，經(jīng)肘靜脈將4.8 mL造影劑快速推注其中，隨后將0.9%生理鹽水5 mL推入其中，以病灶最大切面為基點(diǎn)，向造影模式切換，對造影劑灌注達(dá)峰及退出的全過程進(jìn)行觀察、存儲(chǔ)，并對病灶的增強(qiáng)水平、增強(qiáng)模式及其與周圍組織的關(guān)系等情況進(jìn)行分析、記錄。

1.4 圖像分析

對甲狀腺結(jié)節(jié)VTI圖像進(jìn)行評分，評分標(biāo)準(zhǔn)[3]：1分，病灶與周圍相同亮度；2分，病灶呈灰白色，周圍呈白色；3分，病灶呈灰黑色，周圍呈灰白色；4分，病灶呈灰黑色，病灶周圍呈灰色；5分，病灶呈黑色或漆黑色，周圍呈灰黑色或黑色。本研究中將＜3分定義為良性結(jié)節(jié)，≥3分定義為惡性結(jié)節(jié)。超聲造影根據(jù)增強(qiáng)模式可分為周邊環(huán)狀增強(qiáng)、整體增強(qiáng)及內(nèi)部均勻、不均勻增強(qiáng)；根據(jù)增強(qiáng)程度可分為無增強(qiáng)、低增強(qiáng)、等增強(qiáng)、高增強(qiáng)，本研究將低灌注不均勻低增強(qiáng)定義為惡性[4]。

1.5 觀察指標(biāo)

①診斷結(jié)果：分別記錄彈性成像及超聲造影兩種方法的確診例數(shù)。

②診斷效能：以病理結(jié)果為診斷“標(biāo)準(zhǔn)”記錄靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、確診率[4]，靈敏度=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100.00%、特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù))×100.00%、陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù))×100.00%、陰性預(yù)測值[真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100.00%、確診率=（真陽性例數(shù)/總例數(shù)）×100.00%。

③超聲造影表現(xiàn)：根據(jù)“是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”劃分為非轉(zhuǎn)移組、轉(zhuǎn)移組，記錄超聲造影定量參數(shù)[5]，即為：峰值強(qiáng)度（peak intensity,PI）、上升時(shí)間（rise time,RT）、上升斜率（WIS）、達(dá)峰時(shí)間（time to peak,TTP）、峰值降半時(shí)間（peak reduction time of half,TPH）、平均通過時(shí)間(mean transit time,MTT)。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3種診斷方法的診斷結(jié)果分析

病理檢查結(jié)果顯示：陽性38例，陰性20例；超聲造影檢查結(jié)果顯示：真陽性30例，假陽性8例，真陰性12例，假陰性8例；彈性成像結(jié)果顯示：真陽性31例，假陽性7例，真陰性14例，假陰性6例；超聲造影聯(lián)合彈性成像結(jié)果顯示：真陽性37例，假陽性1例；真陰性18例，假陰性2例。聯(lián)合檢測診斷準(zhǔn)確率為94.83%（55/58），高于單獨(dú)超聲造影診斷準(zhǔn)確率72.41%（42/58）和單獨(dú)彈性成像診斷準(zhǔn)確率77.59%（45/58），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 超聲造影、彈性成像及聯(lián)合檢測診斷結(jié)果比較[n(%)]Table 1 Comparison of diagnostic results of contrast sonography,elastography and combined tests[n(%)]

2.2 3種診斷方法的診斷效能比較

與單獨(dú)超聲造影、單獨(dú)彈性成像比較，聯(lián)合檢測的診斷效能更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 超聲造影、彈性成像、聯(lián)合檢測診斷效能比較（%）Table 2 Comparison of the diagnostic efficacy of ultrasonography,elastography,and combined tests（%）

2.3 超聲造影表現(xiàn)比較

超聲造影確診42例，其中非轉(zhuǎn)移組22例，結(jié)節(jié)有60個(gè)；轉(zhuǎn)移組20例，結(jié)節(jié)有50個(gè)，轉(zhuǎn)移組PI指標(biāo)高于非轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；非轉(zhuǎn)移組、轉(zhuǎn)移組RT、WIS、TTP、TPH、MTT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 超聲造影表現(xiàn)比較Table 3 Comparison of ultrasonographic performance

表3 超聲造影表現(xiàn)比較Table 3 Comparison of ultrasonographic performance

轉(zhuǎn)移組（n=50）非轉(zhuǎn)移組（n=60）t值P值6.45±2.47 5.18±1.62 3.118 0.002 3.72±1.65 3.63±1.52 0.295 0.768 2.82±1.35 2.46±1.27 1.430 0.156 13.43±2.56 14.15±4.26 1.094 0.276 12.32±6.14 12.75±6.19 0.364 0.716 10.29±4.45 10.18±4.32 0.131 0.896images/BZ_28_271_3012_2275_3075.png

3 討論

有文獻(xiàn)報(bào)道，超聲造影、彈性成像用于甲狀腺微小乳頭狀癌診斷具有可行性，甲狀腺病灶由于微血管構(gòu)筑與正常腺體不同，注射造影劑后,可以顯示不同的灌注模式，可對病灶區(qū)域血供豐富程度、血管走形等微循環(huán)灌注情況清晰顯現(xiàn)，切實(shí)鑒別診斷病灶[6-8]。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的腫瘤細(xì)胞釋放大量生長因子，促進(jìn)新生血管的不規(guī)則形成，新生微血管發(fā)育極不成熟，粗細(xì)不均，形成大量動(dòng)靜脈瘺，因此超聲造影表現(xiàn)為低灌注不均勻增強(qiáng)[9-10]。但是本研究中有11例PTMC的造影模式顯示為非低灌注不均勻增強(qiáng)，其中有9例結(jié)節(jié)最大直徑＜0.5 cm，其原因可能是直徑＜0.5 cm的腫瘤新生血管不明顯，腫瘤新生微血管功效性低，還未具備典型的惡性腫瘤血管特點(diǎn)，因此灌注模式與正常腺體一致，表現(xiàn)為均勻增強(qiáng)。而且由于超聲儀器的分辨率及造影微泡大小的限制，目前對最大直徑＜0.5 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)的造影模式觀察存在一定的局限性[11-12]。

聲觸診組織成像（virtual touch tissue imaging，VTI）技術(shù)的原理是探頭發(fā)射瞬時(shí)聲脈沖波作用于組織并在組織內(nèi)傳播[10]，使組織產(chǎn)生縱向位移和橫向位移，通過對組織恢復(fù)過程中的縱向位移進(jìn)行成像，從而反映組織的硬度特征。大多數(shù)惡性病灶由纖維組織組成，硬度較大，且多呈浸潤性生長，與周圍組織結(jié)合緊密、形變幅度較小、活動(dòng)度欠佳[13-14]。因此，VTI圖像可直觀反映組織的硬度，組織越硬，VTI圖像越暗，反之，若組織越軟，則VTI圖像越亮。彈性成像是以病理結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，結(jié)節(jié)硬度與病理結(jié)構(gòu)有緊密聯(lián)系，不同病理組織的彈性成像存在重疊性，本研究中選取甲狀腺微小乳頭狀癌，病理上是一致的，不存在病理原因造成的影響。但是本研究中依然存在誤診情況，分析其原因可能與結(jié)節(jié)太小，VTI圖像受到呼吸、脈搏的影響，存在不穩(wěn)定性有關(guān)。

本研究顯示：①與單獨(dú)超聲造影、單獨(dú)彈性成像比較，聯(lián)合檢測的確診率更高（P＜0.05），表示聯(lián)合診斷可提高準(zhǔn)確度，避免誤診或漏診，為疾病診治可提供參考；②轉(zhuǎn)移組PI指標(biāo)高于非轉(zhuǎn)移組（P＜0.05）；非轉(zhuǎn)移組、轉(zhuǎn)移組RT、WIS、TTP、TPH、MTT指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分析原因?yàn)椋毫馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移患者經(jīng)超聲造影顯示，呈圓形或類圓形，邊緣不規(guī)則、邊界不清晰，不均勻低回聲存于結(jié)節(jié)內(nèi)部、具有豐富的血流信號，因此通過超聲造影診斷甲狀腺微小乳頭狀癌是否發(fā)生轉(zhuǎn)移具有可行性；③與單獨(dú)超聲造影、單獨(dú)彈性成像比較，聯(lián)合檢測的診斷效能更高（P＜0.05），說明本文診斷靈敏度94.87%與李寧等[15]文獻(xiàn)中診斷敏感度（95.24%）的結(jié)果相似，因此兩者聯(lián)合診斷可發(fā)揮協(xié)同輔助作用，優(yōu)勢互補(bǔ)、提高診斷準(zhǔn)確度，具有較高的靈敏度、特異度。但本研究所選病例數(shù)不足，后期應(yīng)增加樣本量，進(jìn)一步進(jìn)行研究。

綜上所述，超聲造影與彈性成像聯(lián)合診斷可提高甲狀腺微小乳頭狀癌診斷的準(zhǔn)確度，對甲狀腺微小乳頭狀癌的診斷有積極作用。