出口梗阻型便秘的發(fā)病機(jī)制及超聲、造影、肌電圖、MRI影像方法診斷進(jìn)展

徐麗美，陳斐臻，黃敏文

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院超聲影像科，福建福州 350004

便秘是目前臨床中常見(jiàn)的疾病，但臨床中尚缺乏精確定義。一般情況下，便秘主要包括3組主要癥狀，排便不完全感、直腸脹感、摒便、便后下墜感等排便困難癥候群導(dǎo)致患者出現(xiàn)排便時(shí)間延長(zhǎng)，排便次數(shù)減少，大便變細(xì)、變硬、量少等性狀改變[1]。有學(xué)者指出從動(dòng)力學(xué)異常角度對(duì)便秘進(jìn)行分類認(rèn)為便秘主要包括3種類型，分別為出口梗阻型、結(jié)腸無(wú)力型、混合型[2]。出口梗阻型便秘指排便出口附近器官和組織出現(xiàn)顯著性的功能性改變，其又稱為直腸性便秘，也是目前臨床中導(dǎo)致出現(xiàn)羈留性便秘或排便困難的一種綜合征。有研究認(rèn)為，出口梗阻型便秘患者主要以排便不盡感、排便困難、大便干燥、里急后重或不干燥亦難排出等臨床癥狀為主證[3]。近年來(lái)臨床中出口梗阻型便秘的臨床發(fā)病率呈現(xiàn)明顯的增高趨勢(shì)，且在臨床中有效診斷和評(píng)估出口梗阻型便秘的相關(guān)研究逐漸受到人們重視，本文擬對(duì)出口梗阻型便秘的發(fā)病機(jī)制及超聲、造影、肌電圖、核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）方法對(duì)其診斷的進(jìn)展進(jìn)行分析，為臨床相關(guān)研究和應(yīng)用提供依據(jù)。

1 出口梗阻型便秘機(jī)制

目前臨床中導(dǎo)致出口梗阻型便秘的具體病因及機(jī)制尚未完全揭示，有學(xué)者綜合國(guó)內(nèi)外學(xué)者的大量研究認(rèn)為，出口梗阻型便秘屬于典型的肛門直腸因素、盆底形態(tài)和盆腔其他因素引起的一類疾病[4]。有學(xué)者研究指出盆底松弛綜合征則包括直腸內(nèi)套疊、直腸黏膜內(nèi)脫垂、直腸膨出、骶直分離、腸疝、會(huì)陰下降、內(nèi)臟下垂等[5]。還有學(xué)者指出，臨床中導(dǎo)致盆底痙攣綜合征發(fā)生和發(fā)展的主要病因包括兩大類：①肛門直腸因素：恥骨直腸肌肥厚癥、直腸前突、直腸內(nèi)套疊等直腸肛門解剖結(jié)構(gòu)異常誘發(fā)的排便動(dòng)力障礙及直腸內(nèi)外括約肌協(xié)調(diào)性失調(diào)；②盆底形態(tài)和盆腔其他臟器的因素，并以恥骨直腸肌和直腸前突肥厚較為常見(jiàn)[6]。目前研究認(rèn)為，出口梗阻型便秘主要可分為松弛型和痙攣型兩大類，其中痙攣型出口梗阻型便秘主要包括盆底肌痙攣綜合征、恥骨直腸肌肥厚癥等，松弛型出口梗阻型便秘則主要包括會(huì)陰下降、直腸前突、直腸內(nèi)套疊、直腸內(nèi)黏膜脫垂等[7]。近年來(lái)臨床中部分患者合并存在松弛型和痙攣型兩種病變類型，其提示出口梗阻型便秘病因多屬于合并存在類型。此外，有研究指出，直腸肛管的占位性病變、肛裂等疼痛性肛門疾病患者出現(xiàn)內(nèi)容物刺激直腸后會(huì)加重患者直腸反應(yīng)，并導(dǎo)致出口梗阻型便秘發(fā)生和發(fā)展[8]。

2 超聲檢查與出口梗阻型便秘

一般情況下出口梗阻型便秘多伴隨出現(xiàn)盆底內(nèi)結(jié)構(gòu)松弛誘發(fā)的會(huì)陰下降、直腸前突、腸疝等異常征象。直腸前壁膨出又稱為直腸前突，直腸陰道隔是支撐女性直腸前壁的主要生理結(jié)構(gòu)支撐，經(jīng)產(chǎn)婦及老年婦女直腸陰道隔松弛，因此其直腸前壁易向前突出，排便時(shí)其用力的壓力方向并非肛門方向而是朝向陰道方向，前突內(nèi)存在糞塊積存誘發(fā)排便困難。有學(xué)者采用超聲影像學(xué)對(duì)患者進(jìn)行掃描檢查時(shí)，由于隨腹壓增加直腸壺腹部前壁向陰道內(nèi)膨出，超聲檢查時(shí)囊袋內(nèi)見(jiàn)糞便樣強(qiáng)回聲，肛管與突出前壁間角度呈近90°左右，因此獲得前突高度及范圍，當(dāng)患者完全放松后超聲檢查顯示其直腸前壁逐漸恢復(fù)至正常生理結(jié)構(gòu)位置[9]。利用經(jīng)會(huì)陰三維超聲造影檢查可有效反應(yīng)和評(píng)估直腸前突，可動(dòng)態(tài)觀察和評(píng)估直腸前壁前向運(yùn)動(dòng)，可更為準(zhǔn)確且有效地評(píng)估直腸前突范圍及高度，且操作方法簡(jiǎn)單。利用三維會(huì)陰超聲掃描檢查不僅可有效評(píng)估腸疝情況還可有效依照腸管回聲對(duì)乙狀結(jié)腸或小腸進(jìn)行判斷，且小腸中腸道內(nèi)容物主要為液體，乙狀結(jié)腸則主要為糞塊樣強(qiáng)回聲表現(xiàn)[10]。會(huì)陰下移是對(duì)出口梗阻型便秘進(jìn)行診斷評(píng)估的重要方法，雖然超聲診斷尚缺乏統(tǒng)一的評(píng)估會(huì)陰下降的方法和標(biāo)準(zhǔn)，但通過(guò)評(píng)估和分析動(dòng)態(tài)聲像圖改變也可以有效對(duì)會(huì)陰下移情況進(jìn)行判斷。直腸前突、會(huì)陰下降、盆底痙攣綜合征、腸疝常合并存在，利用二維或三維超聲掃描檢查時(shí)需密切觀察肛管位置、肛管長(zhǎng)度變化、肛直腸角變化、直腸與陰道間回聲、直腸前壁有無(wú)膨出[11]。

3 X線排糞造影檢查與出口梗阻型便秘

排糞造影是目前臨床中廣泛應(yīng)用的評(píng)估和診斷出口梗阻型便秘的重要方法，其可對(duì)直腸肛門功能及器質(zhì)性病變進(jìn)行有效診斷評(píng)估，通過(guò)將陽(yáng)性造影劑注入直腸內(nèi)模擬生理狀態(tài)下的排便活動(dòng)，利用動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)觀察方法對(duì)直腸肛管內(nèi)排便過(guò)程中形態(tài)變化情況進(jìn)行分析，對(duì)直腸生理解剖結(jié)構(gòu)異常情況、形態(tài)變化、肛門部位、直腸前突的病變變化情況進(jìn)行直接且直觀的觀察和了解[12]。排糞造影檢查、排糞造影動(dòng)靜態(tài)掃描是目前臨床中較為常見(jiàn)的檢查手段，其中出口梗阻型便秘患者利用排糞造影檢查可有效分析直腸肛管解剖結(jié)構(gòu)異常狀態(tài)，采用排糞造影動(dòng)靜態(tài)掃描對(duì)不同患者的直腸內(nèi)套疊、會(huì)陰下降、直腸前突等情況進(jìn)行分析。行鋇糊灌腸及硫酸鋇混懸液灌腸對(duì)出口梗阻型便秘患者行動(dòng)靜態(tài)結(jié)合排糞造影檢查顯示，直腸前壁黏膜脫垂與直腸內(nèi)套疊出口梗阻型便秘占比較高[13]。排糞造影可有效診斷和評(píng)估出口梗阻型，可對(duì)患者疾病分型進(jìn)行評(píng)估，對(duì)多種疾病共存情況進(jìn)行系統(tǒng)性診斷評(píng)估。有學(xué)者根據(jù)患者排便時(shí)動(dòng)靜態(tài)的直腸肛門影像學(xué)表現(xiàn)及形態(tài)學(xué)變化進(jìn)行評(píng)估，來(lái)判斷功能異常和器質(zhì)性病變情況，并可有效進(jìn)行攝片和記錄，對(duì)排便障礙性疾病實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)估和反映，并可為臨床應(yīng)用提供客觀診斷依據(jù)[14]。

4 肌電圖檢查與出口梗阻型便秘

肌電圖是目前臨床中廣泛應(yīng)用的檢查手段，其可有效記錄神經(jīng)肌肉生物電活動(dòng)，通過(guò)檢測(cè)神經(jīng)肌肉生物電活動(dòng)對(duì)電生理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，有效判斷和評(píng)估神經(jīng)肌肉的形態(tài)和功能活動(dòng)變化，客觀準(zhǔn)確評(píng)估肌肉自主收縮能力、神經(jīng)支配能力、肌纖維密度和大小等情況。有學(xué)者對(duì)出口梗阻型便秘行肌電圖掃描檢查發(fā)現(xiàn)，患者在行排便動(dòng)作時(shí)會(huì)出現(xiàn)明顯的電活動(dòng)失常狀態(tài)，用力排便時(shí)出現(xiàn)明顯的恥骨直腸肌收縮異常，引起糞便排出受阻[15]。此外，恥骨直腸肌肥厚患者隨意收縮時(shí)會(huì)出現(xiàn)電壓下降和肌肉活動(dòng)減弱現(xiàn)象，并伴有明顯的肌源性損害。臨床中可對(duì)出口梗阻型便秘患者盆底肌肉進(jìn)行掃描檢查，觀察并記錄患者輕度收縮、靜息、用力排、重度收縮等動(dòng)作時(shí)的肌肉電活動(dòng)。有學(xué)者研究顯示，恥骨直腸肌肥厚癥患者及盆底松弛癥患者中多伴隨肌電圖明顯異常，對(duì)盆底痙攣綜合征進(jìn)行掃描檢查時(shí)99%以上患者出現(xiàn)肌電圖明顯異常[16]。一般情況下，出口梗阻型便秘患者的肌電檢測(cè)多伴隨明顯的復(fù)合性電位、纖顫電位、短棘波多相電位等，因此肌肉隨意收縮時(shí)伴隨電壓下降和肌肉活動(dòng)減弱，患者主要臨床表現(xiàn)為低波幅、短時(shí)限肌電圖[17]，并伴有明顯的肌源性損害，因此肌電圖可有效分析和判斷肌纖維損害程度，靜息時(shí)盆底痙攣綜合癥患者伴隨少量纖顫電位，縮肛時(shí)多相電位增多，重度縮肛時(shí)伴隨高波幅、干擾型肌電，排便時(shí)伴隨明顯反常電活動(dòng)，盆底肌處于明顯的異常痙攣狀態(tài)，因此采用肌電圖掃描檢查可有效且準(zhǔn)確地對(duì)出口梗阻型便秘進(jìn)行檢測(cè)和診斷評(píng)估。

5 MRI掃描檢查與出口梗阻型便秘

一般情況下，直腸前突指直腸前下段向陰道突出形成囊腔，努力排便時(shí)致糞便滯留，導(dǎo)致患者出現(xiàn)排便困難，并伴隨出現(xiàn)不同程度的排便堵塞感、排便不盡感、肛門墜脹感等，因此患者長(zhǎng)期努力排便導(dǎo)致出現(xiàn)出口梗阻型便秘的發(fā)生和發(fā)展。有研究指出，采用動(dòng)態(tài)MRI掃描檢查時(shí)患者表現(xiàn)出明顯的直腸前突和陰道后穹隆征象，在使用填充耦合劑后獲取的圖像質(zhì)量更高，可顯著提高出口梗阻型便秘的診斷有效性[18]。有學(xué)者對(duì)出口梗阻型便秘患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)MRI檢查和會(huì)陰超聲掃描檢測(cè)結(jié)果一致性良好，利用動(dòng)態(tài)MRI掃描檢查的臨床檢出率為100%[19]。利用動(dòng)態(tài)MRI掃描檢查對(duì)盆底功能失調(diào)所致的出口梗阻型便秘患者進(jìn)行掃描檢查時(shí)，可有效評(píng)估患者病情，并具有明確的臨床診斷價(jià)值，并可輔助排便造影或超聲等對(duì)盆底功能進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估。有學(xué)者研究指出，直腸黏膜脫垂也是臨床中導(dǎo)致出口梗阻型便秘發(fā)生發(fā)展的常見(jiàn)解剖學(xué)因素，由肌層間結(jié)締組織與直腸壁黏膜松弛過(guò)度導(dǎo)致黏膜下移，引起大便失禁、排便阻塞，且伴有糞漏等臨床表現(xiàn)，也是導(dǎo)致患者病變發(fā)生和發(fā)展的常見(jiàn)因素[20]。有學(xué)者利用動(dòng)態(tài)MRI掃描對(duì)盆底功能失調(diào)所致的出口梗阻型便秘患者進(jìn)行檢查時(shí)可見(jiàn)明顯的直腸黏膜套疊或脫垂[21]。利用盆底動(dòng)態(tài)MRI掃描檢查可有效評(píng)估直腸腸壁增厚、管腔增寬，并可見(jiàn)直腸黏膜脫垂，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

6 建議

出口梗阻型便秘患者發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，因此后續(xù)應(yīng)對(duì)其可能的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行深入研究和追蹤。此外，超聲、造影、肌電圖、MRI影像等多種方法均可用于出口梗阻型便秘的診斷和評(píng)估，但其臨床應(yīng)用的診斷價(jià)值和最佳方案臨床中尚存爭(zhēng)議，還有待后續(xù)深入研究分析。