右美托咪定混合羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯用于股骨近端骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用效果

郁娜，趙偉，何榮，高維龍

新沂市人民醫(yī)院麻醉科，江蘇新沂 221400

臨床將股骨頭、股骨轉(zhuǎn)子和股骨頸等部位稱作股骨近端，是老年群體骨折的多發(fā)部位[1]。股骨脛骨骨折和粗隆間骨折是臨床常見股骨近端骨折疾病，該病疼痛劇烈，導(dǎo)致患者在醫(yī)院急診接受治療時(shí)難以配合檢查[2-3]。因此，在臨床診療時(shí)多采用麻醉處理方式，能幫助患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，緩解痛感。臨床多采用椎管內(nèi)麻醉處理方式，但該方式由于骨折端移位等擺放方式，加劇患者痛感，增加圍術(shù)期心血管不良事件的發(fā)生率[4-5]。近年來，隨著外周神經(jīng)阻滯技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，在股骨近端骨折手術(shù)中實(shí)施髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果顯著[6-7]。故新沂市人民醫(yī)院選取2020年1月—2021年12月時(shí)段內(nèi)行股骨近端骨折手術(shù)治療的86例患者為對(duì)象，開展了評(píng)估右美托咪定混合羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯用于股骨近端骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用效果的研究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院行股骨近端骨折手術(shù)的86例患者為研究對(duì)象。基于術(shù)后鎮(zhèn)痛方式分為對(duì)照組和觀察組，每組43例。對(duì)照組男25例，女18例；年齡35～85歲，平均（56.23±5.21）歲；觀察組男25例，女18例；年齡35～85歲，平均（56.24±5.22）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。特于研究工作實(shí)施前，相關(guān)負(fù)責(zé)醫(yī)生與病患及其家屬開展了詳細(xì)的醫(yī)患溝通，且病患及家屬達(dá)成共識(shí)后簽署同意書。研究經(jīng)由院方醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)核查通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢測確診為股骨近端骨折，須行手術(shù)治療者；②ASA評(píng)分分級(jí)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神類及心理疾病，溝通障礙者；②長期使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物者；③病情加重或其他原因而無法堅(jiān)持參與本研究者。

1.3 方法

對(duì)照組患者術(shù)后予以鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛措施。對(duì)照組術(shù)后予以的鎮(zhèn)痛泵中含枸櫞酸舒芬太尼100 μg（國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格1 mL：50 μg）+地佐辛注射液20 mg（國藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格1 mL：5 mg）+生理鹽水120 mL。觀察組患者則予以超聲引導(dǎo)下右美托咪定混合羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛泵予以鎮(zhèn)痛措施，具體如下。患者取仰臥位，以本院便攜式超聲（6～13 Mhz頻率）引導(dǎo)，在臍與腹股溝韌帶連線偏外1/3處位置進(jìn)針，超聲引導(dǎo)穿刺到髂筋膜，回抽針無血給予生理鹽水2 mL確定針尖到達(dá)（髂腰肌與髂筋膜之間）位置，注射40 mL的0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H20163208，規(guī)格10 mL：75 mg）與鹽酸右美托嘧啶的混合液（國藥準(zhǔn)字H20183219，規(guī)格2 mL：0.2 mg），右美托嘧啶給藥量100 μg。之后聯(lián)合予以鎮(zhèn)痛泵處理，方法及用藥同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo)

比對(duì)評(píng)估兩組患者術(shù)后不同時(shí)段VRS疼痛評(píng)分、阿片類藥物使用量以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

術(shù)后時(shí)段劃分為：術(shù)后2 h、術(shù)后12 h以及術(shù)后24 h；依據(jù)口述分級(jí)評(píng)分量表（Verbal Rating Scales，VRS）評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后不同時(shí)段（術(shù)后2 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h以及術(shù)后24 h）的疼痛情況，通過描述詞（從最輕到最強(qiáng)）予以分級(jí)賦分，共涉及4個(gè)等級(jí)，賦分情況如下：0分（1級(jí)）為無痛；1～3分（2級(jí)）為輕度疼痛；4～6分（3級(jí)）為中度疼痛；7～10分（4級(jí)）為重度疼痛。同時(shí)精確統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后不同時(shí)段（術(shù)后12 h、術(shù)后24 h）阿片類藥物使用劑量。最終統(tǒng)計(jì)比對(duì)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率，不良反應(yīng)涉及：低血壓、惡心、呼吸抑制、心率異常4項(xiàng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)段VRS評(píng)分情況比較

術(shù)后2 h，兩組患者VRS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后6 h、12 h以及24 h VRS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)段VRS評(píng)分對(duì)比[±s),分]Table 1 Comparison of VRS scores between two groups of patients at different time points after surgery[s),points]

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)段VRS評(píng)分對(duì)比[±s),分]Table 1 Comparison of VRS scores between two groups of patients at different time points after surgery[s),points]

組別對(duì)照組（n=43）觀察組（n=43）t值P值術(shù)后2 h 3.12±0.98 3.11±0.95 0.048 0.962術(shù)后6 h 2.89±0.83 2.03±0.65 5.349＜0.001術(shù)后12 h 2.21±0.65 1.63±0.46 4.776＜0.001術(shù)后24 h 1.18±0.43 0.57±0.31 7.546＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)段阿片類藥物使用情況比較

觀察組術(shù)后12 h以及24 h阿片類藥物使用劑量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)段阿片類藥物使用情況對(duì)比[(±s),mg]Table 2 Comparison of opioid use between two groups of patients at different time points after surgery[(±s),mg]

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)段阿片類藥物使用情況對(duì)比[(±s),mg]Table 2 Comparison of opioid use between two groups of patients at different time points after surgery[(±s),mg]

組別對(duì)照組（n=43）觀察組（n=43）t值P值術(shù)后12 h 2.26±0.78 1.34±0.52 6.435＜0.001術(shù)后24 h 1.55±0.51 0.52±0.31 11.317＜0.001

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（4.65%）低于對(duì)照組（20.93%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比Table 3 Comparison of adverse reaction rate between two groups of patients

3 討論

近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)療服務(wù)水平的提高，有關(guān)減輕圍術(shù)期患者疼痛、心理創(chuàng)傷、心理異常等問題成了臨床醫(yī)療的重點(diǎn)[8]。老年人群因年齡增長、鈣流失嚴(yán)重，多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松問題，若發(fā)生意外外力撞擊，極易出現(xiàn)股骨骨折問題[4]。針對(duì)該癥，關(guān)節(jié)置換及內(nèi)固定等手術(shù)已經(jīng)成為目前臨床中最為推薦的治療方式。但該類手術(shù)的創(chuàng)傷性較大，患者經(jīng)手術(shù)治療后常感覺到劇烈疼痛，導(dǎo)致患者治療效果降低，恢復(fù)難度加大。目前，臨床多采用兩種鎮(zhèn)痛方式，包括患者自控靜脈鎮(zhèn)痛和患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛[9-10]。傳統(tǒng)自控靜脈鎮(zhèn)痛方式需要服用大劑量的阿片類藥物，導(dǎo)致患者易產(chǎn)生惡心嘔吐、呼吸異常、循環(huán)不穩(wěn)定等異常情況，降低了患者的手術(shù)滿意度和鎮(zhèn)痛效果。對(duì)于術(shù)后需要進(jìn)行抗凝治療的患者，自控硬膜外鎮(zhèn)痛的方式增加了患者硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)，有較大的限制，難以在臨床廣泛應(yīng)用[11]。

有研究證實(shí)，右美托咪定混合羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯可用于股骨手術(shù)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，不僅能改善鎮(zhèn)痛效果，還能減少阿片類藥物的使用劑量，促進(jìn)患者恢復(fù)[12]。右美托咪定屬于新型腎上腺素α2受體激動(dòng)藥，在臨床上有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗焦慮的效果。研究證實(shí)，將右美托咪定應(yīng)用于局部麻醉進(jìn)行神經(jīng)阻滯，能明顯延長神經(jīng)阻滯時(shí)間，鎮(zhèn)痛效果良好[13-14]。同時(shí)，右美托咪定具有增加局部神經(jīng)細(xì)胞膜超級(jí)化的外周作用機(jī)制，應(yīng)用于人體后能有效激活其陽離子電流，促使神經(jīng)纖維處于超極化狀態(tài)，進(jìn)而降低動(dòng)作電位振動(dòng)幅度，阻斷信息傳遞[15]。相較于傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜及麻醉類藥物，右美托咪定更能有效保護(hù)患者心肌功能，降低患者心率和血壓水平。且該藥物具有一定的催眠效果，能減輕對(duì)機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，改善患者呼吸狀況，進(jìn)一步降低患者的應(yīng)激反應(yīng)。

依據(jù)彭春潮等[16]國內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果提示，運(yùn)用兩藥聯(lián)用髂筋膜間隙阻滯的DR組，術(shù)后各時(shí)段VAS疼痛評(píng)分分別為（2.7±0.6）分、（2.4±0.5）分、（2.3±0.8）分、（0.5±0.5）分均顯著低于D組（3.2±0.9）分、（2.8±0.8）分、（2.8±0.9）分、（0.7±0.5）分（P＜0.05）。而依據(jù)楊蓉蓉等[17]國內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果提示，兩藥聯(lián)用的Dex組術(shù)后阿片類藥物使用劑量（1.6±0.8）mg顯著低于對(duì)照組（2.1±1.1）mg，不良反應(yīng)發(fā)生率也低于對(duì)照組（P＜0.05）。而在本次研究中采用了髂筋膜間隙阻滯的麻醉處理方式，該麻醉方式通過將局部麻醉藥物注入到患者的髂筋膜間隙中，利用藥物擴(kuò)散達(dá)到神經(jīng)阻滯的效果。依據(jù)本研究結(jié)果提示，經(jīng)右美托咪定混合羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯的觀察組術(shù)后6 h、12 h及24 h VRS評(píng)分分別為（2.03±0.65）分、（1.63±0.46）分、（0.57±0.31）分均低于對(duì)照組的（2.89±0.83）分、（2.21±0.65）分、（1.18±0.43）分（P＜0.05）；且該組術(shù)后12 h以及24 h阿片類藥物使用劑量均低于對(duì)照組，且該組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果充分證實(shí)了右美托咪定混合羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯的理想效果，能在股骨近端骨折患者手術(shù)時(shí)起到良好的鎮(zhèn)痛效果。且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相較于鎮(zhèn)痛泵更為明顯，進(jìn)一步減輕了阿片類藥物的使用劑量，降低了不良反應(yīng)發(fā)生情況。本次研究結(jié)果也與彭春潮與楊蓉蓉等國內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果保持了基本一致性，充分應(yīng)證了研究真實(shí)有效。但該神經(jīng)阻滯方式具有不確定性，在臨床應(yīng)用時(shí)還應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況作出調(diào)整，可通過加入超聲引導(dǎo)的方式提高麻醉準(zhǔn)確性[18]。

綜上所述，右美托咪定混合羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯用于股骨近端骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用效果顯著，能有效減少阿片類藥物的使用劑量及不良反應(yīng)，提高鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)患者恢復(fù)，該方法具有顯著的推廣應(yīng)用價(jià)值。