職業病診斷醫師常見職業性放射性疾病診斷標準實施評價

何 玲，高藝瑩，王 捷

(1.四川省省疾病預防控制中心，成都 610041；2.四川省腫瘤醫院，成都 610041)

職業病診斷標準是實施國家職業病防治法規和政策的重要技術支撐文件，其所規定的技術條款是診斷醫師診斷職業病應共同遵守的準則和依據[1-3]，其執行情況和存在的問題將決定標準的實施效果和診斷質量，為保證和提高標準的科學性、規范性和時效性，國家衛生健康委法規司將5個常見職業性放射性疾病診斷標準列入2020年公共衛生標準追蹤項目(編號：20202105)，本項目組于2021年在部分省市職業病診斷醫師中對其開展了標準追蹤評價。

1 對象與方法

1.1 對象

依據標準使用單位和個人，追蹤調查了天津、四川、河南、江蘇、內蒙、山東和核工業系統中6省一集團，取得職業性放射性疾病診斷資質的職業病診斷機構的職業病診斷醫師。

1.2 方法和內容

采用文獻調研和德爾菲專家調查法制定標準追蹤評價調查表，對《職業性外照射急性放射病診斷》(GBZ 104—2017)、《職業性外照射慢性放射病診斷》(GBZ 105—2017)、《職業性放射性白內障的診斷》(GBZ 95—2014)、《職業性放射性皮膚損傷診斷》(GBZ 106—2016)、《職業性放射性腫瘤判斷規范》(GBZ 97—2017)5個常見放射性疾病診斷標準實施狀況和實施的效果進行現況調查和統計學分析。

1.3 質量控制

項目組先后收集和學習了國內相關資料[1-13]，制定了標準實施評估工作方案，分別設計了調查表和評分體系的征求意見稿、開展了預調查、修訂和確定了《常見放射性疾病診斷標準實施評估》診斷醫師調查表，采用調查對象網上問卷答題上傳數據，建立調查分析數據庫，負責人審核、剔除、修訂數據后鎖定數據庫，保證分析數據的準確性。

1.4 統計分析

采用SPSS 17.0統計軟件，調查結果以均數、率或/和構成比加以描述，采用卡方檢驗方法進行統計學分析。

2 結果

2.1 基本情況

共調查了87名6省一集團31家職業病診斷機構的職業性放射性疾病診斷醫師，其地區和單位分布見表1。其中男性42名，女性45名，平均年齡(48.3±9.2)歲；學歷構成：博士2.3%(2/87)、碩士19.5%(17/87)、本科74.7%(65/87)、大專及以下3.5%(3/87)；職稱構成：主任醫師26.4%(23/87)、副主任醫師41.4%(36/87)、主治醫師32.2%(28/87)；所學專業構成：放射醫學16.1%(14/87)、臨床醫學47.1%(41/87)、預防醫學34.5%(30/87)、中醫和衛生管理各占1.1%(1/87)；從事職業性放射性疾病診斷工作的平均年限(15.4±11.9)年，診斷工作各年限構成見表2。

表1 常見職業性放射性疾病診斷標準實施追蹤評價各地區和單位診斷醫師構成分布

表2 87名診斷醫師從事職業性放射性疾病診斷工作年限構成

2.2 標準實施狀況

2.2.1標準的掌握、培訓與應用

87名診斷醫師對各常見職業性放射性疾病診斷標準的掌握、培訓與采用情況見表3，各標準培訓組織部門構成見表4。

表3 87名診斷醫師常見職業性放射性疾病診斷標準掌握、培訓和采用構成分布

表4 87名診斷醫師常見職業性放射性疾病診斷標準培訓組織部門構成分布

表3顯示：87名診斷醫師對5個常見職業性放射性疾病診斷標準的掌握率、培訓率和應用率的范圍分別為82.8%～88.5%、73.6%～85.1%和46%～70.1%；對各標準掌握率和培訓率分析比較，χ2值均小于3.84，p>0.05,兩者差別無統計學意義；對各標準掌握率和培訓率分別采用率分析比較，χ2值均大于3.84，p<0.05，差別有統計學意義。表4顯示：各級部門各標準培訓率均低于66%，除職業性放射性皮膚損傷診斷標準外，衛生部門國家和省級的培訓率高于市級和本單位，經分析比較，χ2值均大于3.84，p<0.05，差別有統計學意義；標準培訓部門構成比中衛生部門40%～67.1%、環保部門0.6%～6.4%、安監部門8.7%～51.5%、本單位2.8%～23.6%，各標準衛生和安監部門的占比高于環保，經分析p<0.05，差別有統計學意義。

2.2.2標準的組織和管理

對87名診斷醫師所在診斷機構各制度建設、診斷標準問題反饋部門、 專項管理經費配套的調查結果分別見表5、表6和表7。

表5 87名診斷醫師各職業病診斷制度建立人員分布

表7 87名診斷醫師標準經費配套和專項管理經費配套人員分布

87名診斷醫師所在診斷機構5個管理制度建立率范圍為51.7～92%，其建立率質量管理體系或制度>診斷醫生培訓制度>診斷標準實時更新、檢查及替代制度>診斷標準學習制度>診斷標準實施中發現問題的反饋制度；本單位是標準問題反饋率最高的部門為79.3%，其次是衛生行政部門為40.2%，最低是衛生標準委員會為24.1%；專項管理經費配套占51.7%，專項經費配套率范圍為25.3%～47.1%，其中診斷醫師資質培訓>診斷技術人員標準培訓>標準宣傳>標準質量管理。

2.3 標準實施效果

2.3.1標準的可行性

87名診斷醫師對各常見職業性放射性疾病診斷標準技術條款可行性調查結果見表8。

表8 87名診斷醫師對各常見職業性放射性疾病診斷標準技術條款可行性判斷分布

表中40項技術條款可行率中33項大于95%，6項大于90%，1項為88.5%；7項可行率小于95%技術條款分布在三個標準中，職業性外照射慢性放射病標準占2項，分別為“劑量閾值”90.8%和“癥狀及體征”94.3%。職業性放射性白內障的診斷標準占4項，分別為“眼晶體劑量閾值”88.5%、“經過一定潛伏期，在晶體的后極后囊下的皮質內出現渾濁，逐漸發展為具有放射性白內障的形態特點”93.1%、“分為四期”90.8% 、“處理原則”93.1%。職業性放射性腫瘤判斷規范占1項，是“氡致肺癌超額相對危險的計算(附錄D)”。

2.3.2標準與法規的一致性

87名診斷醫師對各常見職業性放射性疾病診斷標準中的技術條款與法規的一致性調查結果見表9。

表9 診斷醫師對各常見職業性放射性疾病診斷標準與法規一致性判斷及不一致的理由和建議

2.3.3問題及制修訂建議

5個常見職業性放射性疾病診斷標準使用中的主要問題及制修訂建議見表10。

表10 常見職業性放射性疾病診斷標準使用中的主要問題及修訂建議

3 討論

3.1 調查對象的代表性

作為本項目調查對象的87名診斷醫師，均來自具備職業性放射性疾病診斷的職業病診斷機構，6省一集團的地域集中了全國各類放射工作單位和工作人員，其所在的各級醫院、職業病防治院、疾病預防控制中心和研究所全覆蓋了國家職業性放射性疾病診斷機構所有類型，其性別、學歷、職稱、所學專業和工作年限的構成，均真實反映了目前職業性放射性疾病診斷醫師隊伍的組織結構、知識構成、工作經驗和診斷能力，具有廣泛的代表性。結果顯示：診斷機構類型構成中，醫院與職防院人員占比均大于1/3，疾控中心人員占12.6%，研究所占3.4%；診斷工作年限構成比中小于5年和10年的各占18.4%和41.4%；所學專業構成中臨床醫學和預防醫學人員占比大于3/4,放射醫學人員占比小于1/4，說明目前我國的職業性放射性疾病診斷醫師隊伍主要集中在醫院、職業病防治院和疾病預防控制中心，由臨床醫師和公衛醫師構成，職業性放射性疾病診斷所需要的有關核物理、放射化學、輻射劑量學、放射毒理學、放射衛生學、放射損傷學、輻射遺傳學等放射醫學基礎知識、工作經驗和診斷能力還有待儲備、累積和提高。

3.2 標準實施能力

職業病診斷標準的實施有賴于職業病診斷醫師職業病診斷實踐，有賴于職業病診斷醫師在實踐中正確履行國家職業病防治相關法規和技術標準的能力。醫師的診斷能力主要體現在對國家相關法規和標準的深刻理解、技術掌握和正確應用。政府部門的標準宣貫與培訓、診斷機構制度建設，各部門相關經費保障是提升整體診斷醫師的診斷能力根本保證。本次調查顯示：①診斷醫師標準培訓率與標準的掌握率均低于86%，且具有一致性，說明標準的掌握來源于標準的培訓；②標準的采用率低于標準的培訓率和掌握率，這可能與職業病診斷的病例數量和疾病種類有關；③衛生、環保、安監和本單位是國家職業性放射性疾病標準的宣貫和培訓主要組織部門，且各級部門對5個標準的人員培訓率均低于66%，部門構成比中衛生<68%、環保<6.5%、安監<52%、本單位<24%，提示各部門對診斷醫師衛生標準的宣貫與培訓還有待加強；④診斷標準實施中發現問題的反饋制度是衛生標準制度建設中最薄弱的環節，反映在負責制修訂衛生標準委員會是問題反饋率最低的部門，僅為24.1%，如何加強這一制度建設，制訂反饋路徑、使標準問題能反饋到有效解決的部門和個人，還值得進一步研究和探討；⑤衛生標準專項經費配套保障是困擾職業病診斷機構提高診斷質量，提升診斷醫師診斷能力急需解決的問題，各相關部門應加大對診斷醫師資質培訓、診斷技術人員標準培訓、標準質量管理和標準宣傳專項經費投入和配套。

3.3 標準實施質量

職業病診斷醫師對5個常用職業性放射性疾病標準各技術條款可行性判斷，除“眼晶體的劑量閾值”外，可行率均高于90%，與法規一致率的判斷均高于95%，說明5個標準實施質量較高。標準使用中的問題主要集中在劑量估算與腫瘤病因概率計算難度大、疾病診斷閾劑量難以達到、疾病臨床分期不易掌握等方面。建議：①加強劑量估算方法標準培訓；②通過職業體檢大數據或流調，制訂疾病診斷的閾劑量；③開展多地區案例討論；④加強全國信息化標準學習和案例分析。