基于操作層面的核事故現場醫學應急處置流程優化探討

趙紅俊，王 芳，盧志娟，焦 玲

(中國醫學科學院放射醫學研究所 國家級核輻射緊急醫學救援基地，天津 300192)

我國及全球的核能事業正在蓬勃發展，核能發展伴隨的風險挑戰加大，同時俄烏沖突引發的緊張國際核局勢也彰顯了核應急的重要性。研究并探討核事故現場醫學應急處置流程對于有效控制、減少或消除核事故造成的人員損傷、保護公眾健康和維護社會穩定具有重要意義[1-4]。為優化核事故現場醫學應急處置流程，加強核應急專業救援力量建設，綜合考慮國內外核應急相關標準及技術文件中存在的差異，結合三里島核事故、切爾諾貝利核事故、福島核事故等重大核事故醫學應急處置經驗，同時依托筆者所在的國家級核輻射緊急醫學救援基地、國家核應急醫學救援技術支持中心及醫學救援分隊平臺相關培訓演練經驗，重點就嚴重核事故現場醫學救援過程中“輻射防護、傷員分類、去污洗消、心理干預”等方面分析探討可能存在的問題，并提出操作層面的流程優化建議，進而提升我國核應急醫學救援能力水平。

1 核事故風險及核應急現狀

復雜嚴峻的國際形勢以及蓬勃發展的核能事業，給“核應急”工作提出了新的要求和挑戰。根據原子科學家公報(Bulletin of the Atomic Scientists，BAS)公布的數據顯示，自20世紀80年代，全球核彈頭數量達到頂峰后，核彈頭數量大幅下降，但擁有核彈頭的國家數量增多[5]。據統計，截至2022年初，全球有9個國家擁有約1.3萬枚核彈頭[6]。同時，由恐怖分子制作的“臟彈”一旦爆炸可能存在嚴重的放射性污染；此外，截至2021年底，我國在運核電機組53臺，裝機總容量居世界第三，在建核電機組規模居世界第一。2022年，多個省份將發展核電寫入政府工作報告和重點工作計劃中，我國核電仍有很大發展空間。根據國際原子能機構(IAEA)公開的綜合核電數據庫動力堆信息系統(Power Reactor Information System，PRIS)顯示，截至2022年3月1日，全球在運核電機組439臺，其中壽命超過30年的有296臺(占67.4%)，在建核電機組52臺[7]。預計到2030年，居住在核電站周圍30～50 km范圍內預計超過1億人[8]。總之，核事故、核威脅或涉核恐怖襲擊的可能性并不能完全排除。基于上述數據以及文獻記載[9]，筆者認為嚴重的核事故可能發生在如下幾種情況：(1)核電站事故或者受到攻擊；(2)引爆核彈或者簡易核裝置；(3)臟彈或其他散布裝置；(4)不知情情況下長期受到隱藏的放射源和放射性核素照射等，這些情況下均可能會有大批量傷員產生，傷情包括且不限于燒傷、沖擊傷、急慢性放射性損傷、放燒復合傷、放沖復合傷等。

根據IAEA相關文件建議，考慮到核事故對人和環境的影響、對設施放射性包容和控制的影響、對縱深防御能力的影響，《國際核事件分級表》將核事件分為七級，其中1～3級為事件，不會對公眾造成影響，4～7級為事故，對公眾造成損傷及影響逐級增加。0級屬于偏差，沒有安全風險，不在核應急范圍內。我國核事故分級也參考IAEA相關標準。我國核電站從未發生過2級及以上核事件及核事故[10]。核事故盡管發生概率極低，一旦發生將造成嚴重的環境污染和人員健康損害，而且心理影響和社會影響巨大。自2011年，福島核事故發生后，為更好指導核應急工作，IAEA和國際放射防護委員會 (International Commission on Radiological Protection，ICRP) 等國際機構更新了核事故準備和響應的標準和指南。我國也頒布了多項核應急相關標準，如《WS/T 467—2014核和輻射事故醫學響應程序》《GBZ/T 255—2014核和輻射事故傷員分類方法和標識》《GBZ/T 262—2014核和輻射突發事件心理救助導則》和《GBZ/T 271—2016核或輻射應急準備與響應通用準則》等。2022年2月，我國國家應急管理部發布了組建以來的第一部總體規劃《“十四五”國家應急體系規劃》[11]，規劃中明確指出要加強核生化等專業救援力量建設，指出要重點研發嚴重核事故應急救援技術與裝備以提升應急處置救援能力。目前，由于核事故的特殊性及極端重要性，與傳統的危險化學品、礦山、交通運輸、建筑施工等高危行業不同，對于重大核事故的應急響應缺乏實際經驗，制定的相關標準及應急預案多為借鑒參考國外經驗，操作層面上可能存在不適合我國國情的情況。

2 核事故現場醫學應急流程優化

核事故現場救援行動包括在輻射劑量率較高的預防行動區(precautionary action zone，PAZ)中的“傷員搜救”，還包括在輻射劑量率較低，相對安全的緊急醫學應急區(urgent protective action zone，UPZ)[12]中進行的“傷員分類、現場急救、放射性污染人員的去污處置、公眾及救援人員的心理干預、現場記錄”等。在UPZ區，現場核應急醫學救援隊伍一般分為指揮保障組、現場防護監測組、體表污染檢測及分類組、去污洗消組、醫療救治組及心理干預組等，其中指揮保障組負責總體協調，現場防護監測組負責現場輻射水平監測、應急區域設置及人員引導，其余各組分工及UPZ區現場救援工作流程如圖1所示。

圖1 現場救援工作流程圖

通過對比國內外標準中的差異及經驗，下面就嚴重核事故現場醫學救援過程中“輻射防護、傷員分類、去污洗消、心理干預”四個方面的具體流程進行分析探討。

2.1 個人防護

正確使用個人防護裝備(personal protective equipment，PPE)是核事故現場醫學應急救援人員進行自我防護的必備技能和關鍵保障。《WS/T 467—2014核和輻射事故醫學響應程序》[12]中給出的人員穿防護服的建議流程與2020年IAEA給出的建議流程[13]略有不同，主要區別在于佩戴個人劑量計的順序，一個建議在第二步便佩戴，另一個則建議在倒數第二步才佩戴，且沒有明確說明個人劑量計的種類，見表1。筆者建議明確個人劑量計的種類并合并兩個流程，將穿防護服流程增加為9步，即在我國現有穿防護服的流程基礎中在第一步完成后增添一步，佩戴熱釋光個人劑量計(thermoluminescent personal dosimeter，TLD)或其他徽章個人劑量計，并將其穿在防護服的內側，此外在倒數第二步佩戴直讀式的個人劑量報警儀 (electronic personal dosimeters，EDP)，并將其穿在防護服外側，最好掛在易讀取、易取出的頸部。

表1 C級防護服穿著流程對比

需要指出的是，上述防護服屬于C級防護服，僅用于保護人員皮膚或衣物不受放射性污染，但不能阻止γ射線等外照射。

2.2 傷員分類

傷員分類在具有大規模傷亡的核事故中具有解決資源受限的重要作用。搶救生命是首要任務，因此在現場需選用簡單、快速的傷員分類方法。《GBZ/T 279—2017核和輻射事故醫學應急處理導則》[14]中傷員分類方法只提到判斷非放射性損傷的方法，比如通過“氣道檢查、呼吸情況、循環情況、神經系統功能、充分暴露檢查”的五步檢傷分類法，但是經驗表明對于大規模傷亡時，上述方法似乎很耗時，因此國際上在進行初次分類時通常使用簡明檢傷分類法(simple triage and rapid treatment，START)，如圖2所示，其中紅色標識代表重傷員，第一優先處理，黃色標識代表中度傷員，第二優先處理，綠色標識代表輕度傷員，可延期處理，黑色標識代表死亡人員，最后處理。由于分類是貫徹救援全過程且動態變化的，因此筆者建議第一批到達現場的救援人員采取START分類法，快速識別需要緊急治療及轉運的患者，在進行二次分類及后續分診時則不需要再采用STATR這類模糊定性法，而是轉為定量評分法。

圖2 START流程圖

需要指出的是，雖然《GBZ/T 255—2014核和輻射事故傷員分類方法和標識》[15]中給出了放射性損傷分類的建議，但是由于缺乏具體判斷依據以及無法快速重建估算劑量，因此該建議無論是從可行性還是時效性上都存在較大問題及局限。根據國際上發生過的核事故經驗表明，盡管劑量評估對于應急救援決策具有重要作用，但是在緊急情況的初始階段，劑量學信息非常有限。盡管各國都在努力提高用于劑量估算的設備速度，但不得不承認，目前還沒有哪種設備可以在事故現場立即確定傷員所受的劑量大小，如何準確和快速評估個人劑量仍是學者們不斷探索的課題。在切爾諾貝利事故中，核電站工人佩戴的TLD出現超出量程而失效的問題，而在福島核事故中，核電站工人佩戴的EPD也因海嘯潮濕存在無法操作的問題[16]。核事故現場針對急性照射癥狀(acute radiation syndrome,ARS)的判斷，其劑量評估主要基于不太準確的且可能受心理影響較大的嘔吐時間等臨床癥狀，并且只有受到大劑量時才可能在短時間內有癥狀出現。IAEA指出“在全身照射的情況下，細胞遺傳學生物劑量學是評估外照射劑量的金標準。對于內照射劑量，排泄物的生物測定分析以及全身計數可以提供劑量評估的可靠信息”[13]，此外，指出“如果發現手部、臉部有放射性污染，可以懷疑其可能有放射性核素攝入，可通過鼻拭子快速粗略估算攝入劑量”[17]。因此，筆者建議在核事故現場分類僅按傷情分類，傷情先不考慮放射問題，救治生命是最重要的原則，僅對非危重患者才能進行污染監測和去污，生物樣品釆樣在UPZ外開展。

2.3 去污洗消

污染檢測和去污洗消的目的是防止現場放射性污染進一步擴散、降低放射性污染人員的損傷。其中，操作干預水平(operational intervention level，OIL)至關重要[18]。《WS/T 467—2014核和輻射事故醫學響應程序》[12]中給出了需要去污處置的皮膚放射性污染的OIL，《GBZ/T 271—2016核或輻射應急準備與響應通用準則》[19]中也給出了參考IAEA的需要去污處置的皮膚放射性污染的OIL。表2列出了兩個標準中OIL的區別，其中γ劑量率均是在距表面10 cm處進行測量的，而對于表面污染兩者給出的單位不同。筆者建議在今后的標準中盡可能統一單位，目前建議參考使用相對較新時間發布的GBZ/T 271標準，使用每秒計數(即cps)這個單位。

表2 去污處理的OIL水平對比表

需要注意的是，在以往的核事故中污染監測記錄往往被忽略或者由于隊列較長，污染監測都在短時間內完成而沒有時間準確進行記錄，其實記錄表面污染水平對于劑量評估具有重要意義，因此筆者建議在去污洗消區內增設記錄人員或利用科技信息手段使測量與記錄同步進行。

2.4 心理干預

心理健康是核事故發生后導致殘疾、身體發病率和死亡率的最大公共衛生問題。比如，1979年3月28日，位于美國的三里島核電站發生了5級核事故，放射性氣體和碘釋放到空氣中，沒有死亡報告，但有20萬人口自愿進行撤離；1986年4月26日，位于前蘇聯現烏克蘭的切爾諾貝利核電站發生7級核事故，28人死亡，在最初的12小時內，就有132人住院，350人接受了檢查和治療，499人被懷疑患有ARS，最終134名第一天就確診 ARS，疏散了核電站周圍30 km區域的人員，據后續研究發現，在切爾諾貝利核事故中那些認為自己健康受到影響的公眾患焦慮、抑郁比例明顯高于認為自己健康沒有受到影響的公眾，且健康狀況更差；2011年3月11日，位于日本的福島第一核電站發生7級核事故，雖沒有ARS確診，但疏散了核電站周圍20 km區域內的人員。據統計，福島核事故中當年出現抑郁癥的避難者比例達14.6%，約為日本同期總人口中患抑郁癥比例的5倍[20]。此外，有研究發現，除了實際放射損傷對認知功能會產生影響外，持久性心理因感知輻射暴露而產生的壓力也可能導致認知功能障礙[21]。因此，國際一致認為核事故最大的影響是對公眾的社會心理影響，并提出多項早期心理干預的指導意見。《GBZ/T 262—2014核和輻射突發事件心理救助導則》[22]中指出心理救助是應急救援及其醫學救援工作的組成部分，并給出了綱領性指導意見，但是由于心理救援的復雜特殊性，并沒有給出具體操作流程建議。世界衛生組織(World Health Organization，WHO)發布的《心理急救:現場工作人員指南》[23]指出心理急救(Psychological First Aid，PFA)并非只有專業人員可操作，經過相關培訓的人員都可以做PFA，并給出了一些具體操作層面的建議。結合核事故現場應急經驗及指南建議，筆者建議在核事故現場遵循以下流程開展心理干預：

(1)PFA準備階段。了解核事故危害、了解現場是否安全、了解核事故應急現場可用的服務和支持。

(2)PFA行動階段。可執行“一看、二聽、三幫”流程。“看”主要是觀察對方的身體癥狀(是否有顫抖、頭疼、悲傷、困惑、發呆等表現)。“聽”主要是詢問聆聽對方的需求，幫助其保持冷靜。“幫”主要是包括為其提供真實、準確的信息、幫助滿足基本需求和獲得服務、幫助處理力所能及的問題、幫助與親人團聚等。

需要注意的是不要強迫任何人做PFA，需要讓人們明白，即使他們現在拒絕幫助，他們仍然可以在未來獲得幫助。

3 結語

核應急作為核能事業健康發展的重要保障，研究并探討核事故現場醫學應急處置流程的優化有利于有效控制、減少或消除核事故造成的人員損傷，保護公眾健康和維護社會穩定。筆者建議在核事故現場進行“傷員分類”和“去污洗消”時，尤其處理批量傷員時，一定要遵循救命優先原則，做好污染控制下的傷情控制，并盡可能多地獲取必須的生物樣本和數據信息等，同時在日常培訓中要加大應急救援人員在“輻射防護”和“心理干預”方面的內容比重。

優化核事故醫學應急操作流程，增強日常演習的可操作性、有利于切實提升核應急專業救援力量的能力提升。同時，需要指出的是核事故現場總會出現意外事件，任何應急計劃及流程都需要根據事故的演變進行調整，因此本文提出的流程也并非是一成不變的，需要根據經驗加以持續改進。