新型教學查房在骨科住院醫師培訓中的應用

黃 捷，陳遠明，譚 楨

（廣西醫科大學第二附屬醫院 骨科，廣西 南寧 530007）

自2013年12月國家衛生計生委等7部門就住院醫師培訓問題首次推出《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》至今，住院醫師規范化培訓（以下簡稱住培）已經在全國范圍內全面展開。為達到全面提升臨床醫師整體素質和完善醫學人才培養體系的目的，保證所有住院醫師都能接受高質量臨床培訓顯得尤為重要［1］。教學查房是住培中的一個重要組成部分。在教學查房活動中，以帶教老師為引導，學員運用自身所掌握的理論知識和操作技能，對真實的臨床住院患者進行病史采集、體格檢查，進而分析、討論和歸納總結，是提升住培學員自主臨床思維和臨床診治能力等綜合能力的重要途徑［2］。然而，在這信息飛速發展的時代，住培學員可以通過網絡獲取大量醫學知識，若繼續沿用傳統的常規式教學查房模式，往往會造成住培學員積極性不足，影響他們的臨床思維能力和臨床診治能力的培養和提升效果［3］。而且，在實際培訓過程中，常規式教學查房往往最終演變成帶教老師的“灌輸式”講解，不能有效地形成學員之間、帶教老師和學員之間良好的教學互動，導致整個教學查房活動的學習氛圍沉悶，使教學查房變成帶教老師的“小講課”，難以達到整體高質量的培訓效果［4］。因此，為了改變住培中教學查房的現狀，保障骨科住培學員在繁忙的臨床工作之余，掌握更多的臨床知識，構建正確的臨床思維，做出準確的臨床決策，自2021年開始，我科嘗試改變原有教學查房模式，在骨科住培學員中開展新型“比拼式”教學查房。本研究初步探討新型“比拼式”教學查房在骨科住培中的效果。

一、教學研究

（一）教學對象

將2021年3月和4月在廣西醫科大學第二附屬醫院骨科輪轉的12名住培學員隨機分成兩組。教學查房主持教師為2名具有15年以上工作經驗的主任醫師，均參加過自治區級統一的住培帶教師資培訓。學科組織具有豐富教學經驗的高年資副主任及以上資質的帶教老師6人，制定常規式教學查房問卷1和“比拼式”教學查房問卷2。除住培醫師基本信息外，兩份問卷內容包括：教學查房培訓過程中學員主動發言次數、課堂氣氛、課堂參與度、相關知識掌握程度、臨床思維能力提高程度、臨床決策能力提高程度。

（二）研究方法

在2021年3月和4月，按國家住培辦要求開展的每兩周一次的教學查房活動中，12名住培學員先參與兩次常規式教學查房，然后再參與兩次新型“比拼式”教學查房。兩名帶教老師分別完成一次常規式教學查房和一次新型“比拼式”教學查房。

新型“比拼式”教學查房開展方法：（1）住培學員隨機分為兩組，兩組人數相等；（2）學員按組分開就座，每組指定一名組長負責組織該小組的討論，并匯總討論結果；（3）帶教老師在教學查房中分別就臨床表現、初步診斷、進一步檢查、診斷、鑒別診斷、疾病分型、診療計劃和最終臨床決策等方面設定若干問題；（4）兩組學員根據帶教老師提出的問題在規定時限內展開組內分析和討論，并給出結果；（5）當兩組結果明顯不一致時，可以就此展開辯論；（6）帶教老師就學員討論結果做出評價和總結。

（三）效果評估

每名住培學員在參加完兩次不同方式的教學查房后均填寫相應的調查問卷，完成評價。滿意度得分：9～10分表示非常滿意，7～8分表示比較滿意，5～6分表示感覺一般，3～4分表示不太滿意，1～2分表示非常不滿意。

（四）統計學方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用頻數表示，采用卡方檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

二、結果

12名住培學員均為男性，年齡25.0±1.2歲，均已獲得本科學歷。兩名帶教老師的學歷、職稱相同，工作年限相仿。

開展常規式教學查房時，住培學員人均發言次數為0.2±0.4次；低于“比拼式”教學查房的3.1±3.7次（t=12，P＜0.01）。

住培學員對新型“比拼式”教學查房在課堂氣氛、課堂參與度、相關知識掌握程度、臨床思維能力提高程度、臨床決策能力提高程度等方面的滿意度評分均高于常規式教學查房，差異有統計學意義（P＜0.01），骨科住培學員對兩種教學查房模式的效果評價見表1，骨科住培學員對兩種教學查房模式的滿意度評分見圖1。

圖1 骨科住培學員對兩種教學查房模式的滿意度評分

表1 骨科住培學員對兩種教學查房模式的效果評價

三、討論

住培雖已在我國全面開展，但其具體的實施仍處于摸索階段，在新形勢下建立完善的教學體系及提升住培質量是我國目前住培教學改革的重點［5］。教學查房活動是住培的重要組成部分，它由學員對疾病的相關問題提出初步分析和結論，并在帶教老師的引導下，與其他學員共同深入分析和討論，使學員對每個問題達成“共識”，最后由帶教老師進行歸納和點評，從而達到培養住培學員臨床思維、提升臨床診治能力的目的［2，6］。

與常規式教學查房相比，增加了團隊協助性和競賽趣味性的新型“比拼式”教學查房更能活躍教學查房的課堂氣氛。而活躍的教學課堂氛圍是有效教學的催化劑［7］，它不僅可以消除住培學員的心理壓力，使學習在輕松的氛圍中進行，還可以提高住培學員在教學活動中的專注力和主觀能動性，讓學員在教學活動中能更自信、更積極地發言，有效避免常規式教學查房中部分住培學員發言少甚至是不發言而導致的教學過程僵滯現象。

學習參與度提高，住培學員才能真正以問題為導向投入組內討論中。新型“比拼式”教學查房使住培學員的學習模式從被動聽課轉變為積極主動參與，不僅促進了學員對問題的深入思考，而且增強了學員的團隊合作意識，提高了課堂討論質量，進而推動了相關知識的獲得和掌握［3，8］。

臨床思維能力培養是醫學教育的核心，也是衡量臨床醫生能力的標尺。因此重視臨床思維教育，加強對住培學員臨床思維能力培養，是提升住培學員綜合素質的關鍵，對臨床住培學員的職業發展有重要意義［9-10］。常規式教學查房雖然注重臨床思維能力的培養，但受教育制度和傳統教學方式的影響，住培學員在理論和實踐環節都體現出被動性。在臨床學習中完成帶教老師交代的任務時表現尤為明顯，完全聽從帶教老師指示，極少提出問題和想法［11］。在新型“比拼式”教學查房中設置的“老師提問—學員思考、分析、討論、辯論—老師評價和總結”模式讓住培學員主動深入研討病例后，由帶教老師再次歸納、總結和強化，能對住培學員的臨床思維形成更深刻的印象。

臨床決策能力是直接反映臨床醫生醫療水平和崗位勝任能力的具體體現。科學的臨床決策是以臨床經驗為基礎復雜且正確的臨床思維過程的結果［12］，要求臨床醫生在掌握病患已有臨床信息的情況下盡可能地做出初步診斷和診療計劃，決策錯誤將產生嚴重后果。而住培學員的臨床工作時間較短，臨床經驗相對不足，常常不能自主做出準確的臨床決策，甚至因此缺乏自信，不敢做出臨床決策。相較于“灌輸式”知識點被動接受的常規式教學模式，新型“比拼式”教學查房以住培醫師為主體，為住培學員在教學活動中設置了以臨床真實病例為模板自主擬定“診療計劃和最終臨床決策”的醫學情景模擬環節，再由臨床帶教老師點評和糾正，優化其診療計劃和臨床決策。一方面，提高了住培學員的積極性與自信心，有助于提高住培的教學效果［13］；另一方面，強化其作為外科臨床醫師接班人的心理素質，更好地提升住培學員第一視角的臨床決策能力和崗位勝任能力［14］。這對培養年輕住培醫師的臨床思維和決策能力，推動我國醫學教育發展，提高我國臨床醫學整體水平具有重要作用。

本研究結果表明，新型“比拼式”教學查房能夠有效活躍課堂討論氣氛，調動學員積極性，促使學員在教學查房活動中主動參與分析和討論，教學效果優于傳統教學查房模式，有效提高了教學質量，值得推廣。