原發性自發性氣胸胸腔鏡手術治療中氣胸復發預防措施應用進展

歐陽詢，馬維江，楊立民，張震，楊震，施鴻金，劉鑫

昆明醫科大學第二附屬醫院胸外科，昆明650101

原發性自發性氣胸（PSP）是青少年最常見的胸部疾病之一，未經治療者復發率高達52%。電視胸腔鏡手術（VATS）進行肺大皰切除是PSP 最常見和首選的治療方法［1］，但術后復發率仍較高，復發率為0～19.2%［2］。術后氣胸的復發嚴重影響患者生活質量，甚至有可能危及生命，故降低PSP術后的復發率尤為重要。目前，VATS中PSP復發預防措施主要分為三類，即機械胸膜固定術、化學胸膜固定術、聚羥基乙酸（PGA）材料覆蓋。胸膜固定術包括機械胸膜固定術及化學胸膜固定術，兩者通過促進胸膜粘連防止肺部氣體無法進入胸腔壓縮肺臟，以預防PSP 復發［3-5］。PGA 材料覆蓋肺大皰切除口，通過防止肺部切口再次漏氣，達到預防復發的目的［6-7］。至今胸外科醫生在采取預防PSP 術后復發的干預措施，往往根據自己的臨床經驗，在國際指南上并無統一標準，有單獨使用一種干預措施的，也有醫生聯合幾種干預措施同時使用，至今預防復發的最佳干預措施尚不明確［7］。現就PSP 胸腔鏡手術治療中氣胸復發預防措施應用進展綜述如下。

1 PSP 胸腔鏡手術治療中采用機械胸膜固定術預防氣胸復發

機械胸膜固定術作為目前胸外科常用的PSP預防復發的措施，應用十分廣泛，目前主要有胸膜摩擦術和胸膜切除術兩種，雖然兩種措施均是應用外科手術器械予以物理方法對胸膜進行機械性損傷，促使自身炎癥的產生使胸膜粘連，但在術中及術后效果有著非常大的差別。特別是在創傷程度、術中操作難度及術后并發癥上有顯著差異，所以兩者作為干預措施時，需術者慎重選擇。

1.1 胸膜部分切除術 在PSP的治療中，除了切除肺大泡外，附加頂端胸膜切除術能明顯降低復發率［8］，具體操作方法大同小異，在此以日本及歐洲學者的方法為例，從胸部壁層胸膜非縱隔側剝離胸膜，通常從第4～6 根肋骨開始，先從背側剝離，然后向前，逐步朝向頂端，直到第一根肋骨。解剖從乳房內血管向前延伸至交感神經鏈后方，保持細致的止血，以獲得良好的視覺效果。剝離的胸膜在縱隔側翻轉，并用幾個腔鏡止血夾附著在縱隔胸膜上［9］。因手術方式及術者的不同，目前胸膜部分切除術在預防術后PSP 復發方面是否值得應用仍有爭議，絕大多數學者認為膜切除術后可有效預防復發，并且其復發率低于胸膜摩擦［10］。雖然胸膜部分切除術可有效降低復發，是一種最為可靠的干預措施，但技術要求更高、手術時間更長、發癥較多，特別是術后血胸的發生率較其他胸膜固定術高，這也是很多醫生不選擇該種干預措施的主要原因，且胸膜切除術后，患者疼痛較為明顯，并面臨引流量較多、拔管時間延長等問題［11］，因此選擇該種措施時，需要術者慎重考慮。

1.2 胸膜摩擦術 考慮到胸膜切除對患者造成的損傷較大、安全性較低，用胸膜摩擦的方式進行機械胸膜固定術也成為了PSP 治療的另一選擇［8］。目前，胸膜摩擦是胸膜固定術中應用最廣泛的干預措施之一，用彎曲的手術器械帶入透熱的刮擦墊，磨損第6 肋骨以上的壁層胸膜及胸腔頂面，當獲得壁層胸膜均勻微微滲血時停止［10］。雖然胸膜摩擦已得到廣發使用，可有效性仍有爭議，并無明顯證據證明胸膜摩擦可降低PSP復發率。國內外學者做了隨機性前瞻性實驗，證明單純的摩擦并無實際效果，或肺大泡切除后予以單一的胸膜摩擦作為干預措施，且無明顯降低PSP 的復發率［12］。英國胸外協會指南顯示，并無明確研究指出胸膜摩擦能減少PSP的復發，效果相較胸膜切除復發率更高［13］。因此很多國內外學者采取胸膜摩擦+化學藥劑注入的方式，這種聯合干預的措施較單一的胸膜摩擦在PSP復發上取得更加良好的效果，降低了復發率［14］。胸膜摩擦作為減少PSP 復發的干預措施，雖然安全性較胸膜切除更高，但當胸膜摩擦仍會有胸痛、引流時間較長的問題［15］，目前該干預技術經常于其他干預措施混合使用，以達到進一步加強胸膜固定的目的。

2 PSP 胸腔鏡手術治療中采用化學胸膜固定術預防氣胸復發

除了機械胸膜固定，化學藥物的刺激也可以引起胸膜炎癥導致粘連，因此化學胸膜固定術進入干預措施的隊列，從最早使用的滑石粉到現今的四環素衍生物。相關的其他化學藥劑已經被放棄使用，而滑石粉作為最古老的化學藥劑雖沿用至今，但它對PSP 患者使用是否合適，也被提出質疑。究竟是何種因素導致一些化學藥劑被放棄使用，為何滑石粉在對PSP 患者的使用時被有關學者質疑，以及化學胸膜固定是否有效，在此我們根據相關文獻，進一步做出闡述。

2.1 單純滑石粉胸膜固定術 化學胸膜固定術是預防PSP 復發最有效的方法之一［16］，使用的化學藥劑需考慮到安全性、有效性、成本及實用性。目前，應用最廣泛、效果最好的前三種藥物是滑石粉、四環素衍生物及博來霉素。滑石粉胸膜固定術有近一個世紀的使用歷史，是最為經典且實用的化學胸膜固定術［17］。滑石粉胸膜固定術在降低PSP復發率方面優于胸膜摩擦［18］，與胸膜切除效果相似，且具有手術時間短、創傷小、操作簡易等優勢［19］。但滑石粉胸膜固定術至今仍存在爭議，其短期并發癥明顯，大約有1/4 患者出現發燒和疼痛，以及引起的一種罕見并發癥—滑石粉肺炎，可導致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）［20］。滑石粉對患者長期的影響也是使用率漸漸下降的原因，非石棉制作的滑石粉中的大顆粒成分可導致肺癌或胸膜間皮瘤增加的風險，滑石粉本身的接觸并不會導致其風險增加［21］。VATS 進行滑石粉胸膜固定術后12個月肺容量和容量減少，但流速和彌散能力保持不變［22-23］。此外滑石粉胸膜固定術會產生慢性炎癥反應和增厚的胸膜，有文獻報道在正電子發射計算機斷層顯像（PET）掃描過程中會增加氟化脫氧葡萄糖（FDG）攝取，導致假陽性率高，從而難以區分良性炎癥過程和潛在的惡性腫瘤［24］，由于大多數PSP患者都是年輕人，如果在他們晚年出現任何肺部病變，這可能會在未來造成不必要的診斷挑戰。所以雖然已經證實滑石粉作為預防PSP 復發的干預措施復發率降低，但不建議對年輕患者使用，在未來的治療中，它可能被其他化學藥劑或干預措施所替代。

2.2 四環素衍生物及其他藥物胸膜固定術 基于滑石粉胸膜固定術對肺部的長期影響，目前越來越多的醫生在使用化學藥劑固定胸膜時，更偏向四環素衍生物，其中應用最多、安全性、有效性較為滿意的是米諾環素［16］。一項前瞻性隨機對照實驗［25］證明，VATS 術中進行米諾環素的使用有效降低了復發率。雖然四環素本身具有較長的使用歷史，但隨著其衍生物米諾環素的出現，其復發率及安全性均未明顯優于米諾環素及滑石粉，且成本較高，目前已經逐漸淡出對PSP治療的舞臺［26］。米諾環素作為四環素衍生物，雖然在肺大泡切除后附加單獨的米諾環素膜固定術，依然能明顯降低其復發率，但目前在VATS 治療PSP 中，米諾環素其他干擾措施結合，如胸膜摩擦結合米諾環素、吻合口補片結合米諾環素等，將兩種干預措施相結合也大大降低了PSP 術后的復發率，且其術后并發癥如長期漏氣、血胸等并未有所增加［27-28］。其他的應用于化學胸膜固定的藥劑，如20%濃度的葡萄糖、自體血、聚維酮碘、博來霉素，也漸漸淡出PSP化學胸膜固定術的視野，目前主要用于預防氣胸或惡行胸腔積液的治療［16，28-30］。

在VATS 治療PSP 時，胸膜摩擦術目前已經不限于作為單一干預措施使用，其聯合化學胸膜固定術的聯合干預措施并不少見，通常在胸膜摩擦后聯合化學藥劑滑石粉、米諾環素等進行胸膜固定術。一項系統綜述和薈萃分析中，對比了胸膜切除、化學胸膜固定聯合胸膜摩擦、化學胸膜固術，三者均起到降低復發率作用，但化學胸膜固定組復發率最低（1.7%）［2］。一項前瞻性隨機對照試驗［10］表明，胸膜摩擦聯合米諾環素用于PSP的復發率與胸膜切除無明顯差別。結合之前胸膜摩擦并未降低復發率的報道，在胸膜摩擦+化學胸膜固定作為聯合干預措施預防PSP 復發時，其效果主要與化學藥劑的選擇有關，是否單一的化學胸膜固定就能其到良好效果還需要進一步證實。

3 PSP 胸腔鏡手術治療中采用PGA 材料覆蓋術預防氣胸復發

歐洲呼吸學會2015 年發表的一份指南首次描述了使用可吸收PGA 網片的覆蓋肺大泡切除術切口，似乎減少了PSP術后的復發，但尚需進一步的研究［21］證實。PGA 是一種可吸收的強化材料，大約在15 周內代謝。文獻［31］報道，吸收過程中肉芽和炎癥反應的形成表明PGA 片劑有助于防止復發。目前這項技術主要應用聚羥基乙酸（PGA）材料或纖維蛋白補片，亞洲學者使用較多，如日本、韓國、中國，三個國家的研究者均采取了隨機對照試驗，將實驗組在肺大泡切除時行PGA 或膠原纖維蛋白作為覆蓋，而對照組不作覆蓋處理，均得出較為接近的結果，即切口覆蓋肺大皰切口降低PSP 術后復發，日本及韓國學者在術后并未采取其他的聯合干預措施，而中國學者則聯合了胸膜摩擦進行固定［32-34］。然而ONUKI 等［35］對手術后1 年獲得的胸部CT 圖像進行研究，認為雖然PGA 覆蓋降低了SP 的復發率，但并不能阻止新生大皰的發生。一項比較可吸收網覆蓋和機械胸膜固定術的研究表明，兩者之間新的大皰出現的頻率沒有差異，但與機械性胸膜固定術相比，PGA 覆蓋組在吻合線上出現大皰的頻率有降低［36］。一項薈萃分析［37］顯示，VATS 術中PGA 材料的覆蓋可降低術后復發率，但VATS 術中PGA 材料覆蓋在治療PSP現缺乏進行大規模、多中心、隨機對照的試驗。國內一項研究［38］顯示，在切口使用覆蓋材料聯合胸膜摩擦固定后，隨訪的8～25 個月PSP 均未復發，這種聯合方式取得良好的效果。聯合干預措施減少PSP 復發，更甚有日本研究者［35］應用胸膜摩擦+ PGA 材料覆蓋+ 米諾環素胸腔內注射的多種干預措施同行的方式，術后1、2 年無復發率分別為88.9%和89.1%。

綜上所述，VATS 是治療PSP 的主要外科手段，術中的為預防復發的干預措施層出不窮，目前仍以機械胸膜固定術、化學胸膜固定術及PGA 材料覆蓋術為主，均起到降低PSP 術后復發率的效果。隨著技術的發展，越來越多的外科醫生使用PGA 材料覆蓋肺大泡切口，極少數醫生將它與胸膜摩擦或化學胸膜固定結合，也取得了不錯的成果。VATS 治療中PGA 材料的使用聯合其他干預措施，極可能成為未來預防PSP 復發的主要方法，其療效得我們進一步研究，仍需要大型的前瞻性隨機試驗來證明。