膳食多樣化與代謝綜合征關(guān)系的研究進(jìn)展

張承啟 李易姿 吳琪俊 常青 趙玉虹

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院臨床流行病學(xué)教研室，遼寧省重大慢病精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（沈陽 110004）

社會(huì)的發(fā)展和人類生活水平的不斷提高，引起全球范圍內(nèi)膳食模式的轉(zhuǎn)變，不論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，高蛋白、高脂肪和高碳水化合物食物攝入的增加，以及久坐不動(dòng)、缺乏體育鍛煉的工作及生活方式，導(dǎo)致人群代謝綜合征的患病率不斷上升［1?2］。代謝綜合征是多種代謝紊亂在個(gè)體內(nèi)聚集的病理狀態(tài)，包括中心性肥胖、血脂異常、高血壓、胰島素抵抗等［2］。代謝綜合征與2 型糖尿病、心腦血管疾病甚至腫瘤等的發(fā)生發(fā)展有著密切的關(guān)系，逐漸成為近年來國內(nèi)外關(guān)注的重點(diǎn)病癥［3?5］。膳食多樣化是指在特定時(shí)期內(nèi)攝入不同種類的食物或者同一食物組內(nèi)不同的食物。膳食多樣化評分（dietary diversity score，DDS）被認(rèn)為是一種有用的膳食評價(jià)方法，可用于評估總體膳食質(zhì)量，并與營養(yǎng)充足率呈正相關(guān)［6］。研究表明［7?8］，多樣化的膳食能使人體對能量和營養(yǎng)素的需求達(dá)到均衡，可以有效降低代謝性疾病的發(fā)生發(fā)展，是防治代謝綜合征的重要環(huán)節(jié)。本文對膳食多樣化與代謝綜合征發(fā)病的相關(guān)性進(jìn)行歸納總結(jié)，旨在探討膳食多樣化水平能否降低代謝綜合征的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，從而為心腦血管疾病、2 型糖尿病以及腫瘤等慢性病的防治提供參考。

1 代謝綜合征概述

1.1 代謝綜合征的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)代謝綜合征（metabolic syndrome）是以腹型肥胖、高脂血癥、高血壓和胰島素抵抗為特征的一組臨床癥候群［1］，是多種代謝紊亂在個(gè)體內(nèi)聚集的病理狀態(tài)。目前，代謝綜合征的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能是遺傳因素與環(huán)境因素相互作用的結(jié)果，其中肥胖與胰島素抵抗被認(rèn)為是發(fā)病的關(guān)鍵因素［5］。不良的飲食結(jié)構(gòu)如高脂、高糖、高鹽飲食的過多攝入及缺乏體力活動(dòng)的生活方式、久坐不動(dòng)的工作模式被認(rèn)為是代謝綜合征患病率不斷升高的主要原因［8］。由于人種的不同及地域的差異，目前國際上存在多種代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如2001年美國國家膽固醇教育計(jì)劃成年人治療方案第三次報(bào)告（Adult treatment panel Ⅲ，ATPⅢ）標(biāo)準(zhǔn)、2005年國際糖尿病聯(lián)盟（International diabetes federation，IDF）標(biāo)準(zhǔn)、2009年國際糖尿病聯(lián)盟流行病預(yù)防工作組聯(lián)合過渡聲明（Joint interim statement，JIS）標(biāo)準(zhǔn)［9］。2013年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)提出我國的代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］，即符合以下3 項(xiàng)及以上者即可診斷：（1）腹型肥胖：腰圍男性≥90 cm，女性≥85 cm；（2）高血糖：FPG ≥6.1 mmol/L 或2hPG ≥7.8 mmol/L 和（或）已確診為糖尿病并治療者；（3）高血壓：血壓≥130/85 mmHg 和（或）已確診為高血壓并治療者；（4）空腹TG ≥1.70 mmol/L；（5）空腹HDL?C<1.04 mmol/L。這些診斷標(biāo)準(zhǔn)雖然因種族和地域差異略有不同，但多數(shù)標(biāo)準(zhǔn)中具有的共性代謝異常有：腹型肥胖、高甘油三酯血癥及高密度脂蛋白過低、高血壓、胰島素抵抗。每種代謝異常均為代謝綜合征的危險(xiǎn)因素，多種代謝成分異常的疊加更是增加了心腦血管疾病、2 型糖尿病甚至腫瘤等疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 代謝綜合征的流行現(xiàn)狀及危害在多數(shù)國家中，有20%～30%的成年人患有代謝綜合征［11?12］。如美國成年人口代謝綜合征的患病率1999年報(bào)道為27.9%，2014年已經(jīng)上升到31.5%［13］。近30年來中國經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展以及農(nóng)村城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快，工作模式及飲食結(jié)構(gòu)的改變使得代謝綜合征的患病率也呈現(xiàn)不斷上升的態(tài)勢。文獻(xiàn)報(bào)道2000年我國成人代謝綜合征的患病率為6.6%［14］，2010?2012年報(bào)道為11.0%［15］，2014?2017年已經(jīng)上升到21.9%［16］。鑒于代謝綜合征為心腦血管疾病、糖尿病等慢性疾病的重要危險(xiǎn)因素，代謝綜合征已經(jīng)成為越來越不能忽視的全球性問題。

代謝綜合征中的每一項(xiàng)異常都會(huì)增加心腦血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)，隨著代謝綜合征各種異常代謝成分在個(gè)體的不斷聚集，心腦血管疾病、2 型糖尿病等慢性疾病甚至腫瘤的發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)都在不斷增加。GURKA 等［3］的研究發(fā)現(xiàn)，代謝綜合征的嚴(yán)重程度與遠(yuǎn)期心血管疾病的發(fā)生成顯著正相關(guān)。該項(xiàng)研究共納入8 660 例受試者，共進(jìn)行了4個(gè)階段20年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基線患有2 型糖尿病的代謝綜合征患者遠(yuǎn)期心血管發(fā)病率遠(yuǎn)高于納入時(shí)未患糖尿病的代謝綜合征患者。LOPEZ?CANDALES 等［17］的研究表明，代謝綜合征使2 型糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)增加了5 倍，在未來5 到10年內(nèi)發(fā)展成心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加了2 倍，中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)增加了2 到4 倍，心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加了3 到4 倍，死于此類事件的風(fēng)險(xiǎn)增加了2 倍。另外，代謝綜合征也增加了腫瘤尤其是消化系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［18?19］。由此可見，代謝綜合征已成為嚴(yán)重影響人類生命健康的重大公共衛(wèi)生問題，并且給世界各國的衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，如何采取有效的措施，積極防治代謝綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)成為全球的共識問題。

2 膳食多樣化

由于分析單一營養(yǎng)素或食物成分與疾病的關(guān)聯(lián)性具有一定的局限性，近年來研究人員更傾向于探討膳食模式與疾病的關(guān)系，認(rèn)為這樣更有利于疾病的防治［20］。膳食多樣化的模式是提高膳食質(zhì)量的關(guān)鍵因素，因此也是促進(jìn)健康、防治疾病的重要保證。

2.1 膳食多樣化的概念及評價(jià)方法膳食多樣化是指膳食中包含多種同類或不同類別的食物，即在特定時(shí)期內(nèi)攝入不同種類的食物或者同一食物組內(nèi)不同的食物［21］。目前根據(jù)研究目的不同，其評價(jià)方法也不盡相同。其中，膳食多樣化評分（Dietary diversity score，DDS）是最常用的評價(jià)膳食多樣化的方法，其可以簡便、直觀地評價(jià)膳食情況，有助于全面、合理地評價(jià)居民的膳食營養(yǎng)狀況。DDS 的計(jì)算方法通常是根據(jù)食物的類別進(jìn)行計(jì)數(shù)，將食物分成若干類，如我國學(xué)者將食物分為5 類（DDS5）、9 類（DDS9）和28 類（DDS28），目前多數(shù)學(xué)者傾向于運(yùn)用DDS9，認(rèn)為其效率最高［22］。根據(jù)中國居民平衡膳食寶塔，DDS9 將食物分成谷類、蔬菜類、水果類、畜肉類、魚蝦類、蛋類、奶類及奶制品、豆類及豆制品、油脂類9 大類。DDS 評分是通過每個(gè)研究對象累計(jì)3 d 內(nèi)消費(fèi)的食物種類總數(shù)而得出的，每消費(fèi)一類食物計(jì)1 分，消費(fèi)同一類食物不重復(fù)計(jì)分。即最高分為9 分，不計(jì)食物的消費(fèi)頻次和數(shù)量。上述9 類食物以外的食物如碳酸飲料、酒精飲料、咖啡、糖果等不參與計(jì)分。包含多種成分的混合型食物如蔬菜炒肉等，其中的每種食物成分都被賦予相應(yīng)的食物編碼，并據(jù)此歸納入相應(yīng)的食物類別［23］。DDS 的評分范圍為0～9 分，DDS 分值的增加表明食物多樣化的程度在增加，一般認(rèn)為，DDS9 ≥7 分為膳食多樣化程度充足。多項(xiàng)研究均表明，膳食多樣化程度與營養(yǎng)素?cái)z入量及其充足狀態(tài)呈正相關(guān)［24?26］。膳食多樣化程度通常受年齡、性別、地區(qū)、經(jīng)濟(jì)收入及教育程度等多種因素的影響［25?26］。

2.2 膳食多樣化與營養(yǎng)充足的相關(guān)性營養(yǎng)充足是指機(jī)體能量和各種營養(yǎng)素的攝入量要能達(dá)到推薦攝入量的標(biāo)準(zhǔn)［27］，這樣才能保證機(jī)體維持正常的生長發(fā)育和維持各項(xiàng)生理功能的需要，而膳食多樣化是提高膳食營養(yǎng)質(zhì)量的重要因素，因?yàn)楦黝愂澄锼缓臓I養(yǎng)素各不相同，如谷類食物多樣化能保證碳水化合物、維生素B 族等攝入充足；肉類食物與蛋白質(zhì)、脂肪、B 族維生素及礦物質(zhì)鋅、鐵、磷等的充足率相關(guān)；蔬菜水果類能提供充足的膳食纖維、維生素C、鉀、鎂等營養(yǎng)素；乳制品是鈣、磷及多種維生素的重要來源。研究表明，多樣化的膳食與營養(yǎng)素的充足狀態(tài)成正相關(guān)，使人體能量和營養(yǎng)素的攝入達(dá)到推薦量的攝入標(biāo)準(zhǔn)，滿足人體對能量和各種營養(yǎng)素的需求，從而保證人體的健康［26?30］。因此，膳食多樣化使蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、礦物質(zhì)及維生素的攝入更加均衡，有助于減少心腦血管疾病、2 型糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生［31?32］。由于高脂肪、高熱量食物的過多攝入與慢性病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，各國飲食指南建議促進(jìn)增加飲食多樣性，限制飽和脂肪、精制糖和鹽的攝入。

3 膳食多樣化與代謝綜合征的相關(guān)性

3.1 膳食多樣化與代謝綜合征的相關(guān)性研究檢索PubMed 數(shù)據(jù)庫、Web of Science 數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫中截止至2021年12月10日所有公開發(fā)表的文獻(xiàn)，共檢索到5 篇關(guān)于膳食多樣化與代謝綜合征發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的流行病學(xué)研究，4 篇為橫斷面研究，1 篇為病例對照研究［6?7，31?33］，研究地點(diǎn)包括亞洲（伊朗）和北美洲（美國）。5 篇研究均表明，膳食多樣化評分與代謝綜合征發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，即越多樣化的膳食攝入，代謝綜合征的發(fā)病率越低。

AZADBAKHT 等［6］選取581 例年齡在18 歲以上人群的代表性樣本進(jìn)行了研究，該項(xiàng)研究為橫斷面研究，代謝綜合征的診斷根據(jù)ATPIII 標(biāo)準(zhǔn)確定，受試者按照膳食多樣化評分（DDS）的四分位數(shù)進(jìn)行分組。該項(xiàng)研究的結(jié)果表明，DDS 與代謝綜合征及其組分血壓升高、高甘油三酯水平和空腹血糖呈負(fù)相關(guān)。受試者發(fā)生代謝綜合征的概率隨著DDS 的四分位數(shù)升高而降低（四分位數(shù)各OR值：1.00、0.82、0.76、0.70，P<0.05）；進(jìn)一步調(diào)整受試者體質(zhì)量指數(shù)（BMI）后，四分位數(shù)的OR值：1.00、0.88、0.80、0.77，P<0.05）。在控制年齡、能量攝入、來自脂肪的能量百分比、吸煙、身體活動(dòng)水平、BMI 等混雜因素后，觀察到受試者高血壓、空腹血糖和高甘油三酯水平的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。這是首次報(bào)道膳食多樣化與代謝綜合征呈負(fù)相關(guān)的研究。

VADIVELOO 等［7］的研究表明，健康食品的多樣化可以預(yù)防代謝綜合征的發(fā)生。該項(xiàng)研究選取了7 470 例20 歲以上的代表性人群進(jìn)行了橫斷面研究，采用美國健康食物多樣化（US Healthy Food Diversity，HFD）指數(shù)進(jìn)行膳食多樣化評分，經(jīng)調(diào)整人口因素、吸煙、瀏覽屏幕時(shí)間和休閑活動(dòng)等混雜因素后，該項(xiàng)研究結(jié)果顯示，更多樣化、更健康的膳食多樣化與代謝綜合征的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)；并且與受試者的高血壓也呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。即HFD 指數(shù)三分位數(shù)的樣本，第三組比第一組代謝綜合征的幾率降低21%［OR（95%CI）：0.79（0.64，0.98）］，患高血壓的幾率降低［0.83（0.70，0.995）］。調(diào)整年齡和性別后，空腹血糖受損和低血清高密度脂蛋白膽固醇的幾率也顯著降低，但腰圍HFD指數(shù)三分位數(shù)的樣本第三組比第一組升高［0.75（0.66，0.86）］。該項(xiàng)研究也得出了膳食多樣化與代謝綜合征呈負(fù)相關(guān)的結(jié)論。

FARHANGI 等［31］對160 例按照NCEP?ATPIII標(biāo)準(zhǔn)診斷為代謝綜合征的受試者進(jìn)行了一項(xiàng)橫斷面研究，觀察DDS 評分與代謝綜合征的相關(guān)性。采用食物問卷頻率法進(jìn)行DDS 評分，并對受試者的年齡、教育程度、吸煙等混雜因素進(jìn)行控制，研究結(jié)果表明，與較高DDS 四分位數(shù)的受試者相比，較低DDS 四分位數(shù)受試者的血清甘油三酯濃度和收縮壓（SBP）值較高，血清脂聯(lián)素濃度較低（P<0.05）。DDS 較低四分位數(shù)患者中代謝綜合征組分的異常高于DDS 較高四分位數(shù)患者（P<0.05）。該項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，較低DDS 受試者的能量和膳食纖維攝入量明顯較低，而最高四分位數(shù)受試者的平均蛋白質(zhì)攝入量顯著高于第二四分位數(shù)，因此，DDS 四分位數(shù)高的患者有較高的肥胖患病率（P<0.001）。這與VADIVELOO 等［7］報(bào)道受試者腰圍HFD 指數(shù)三分位數(shù)的樣本第三組比第一組升高相一致。DDS 分值高代表更加全面的營養(yǎng)，有助于代謝綜合征的預(yù)防，但同時(shí)脂肪、蛋白質(zhì)比例高的營養(yǎng)可能增加肥胖的發(fā)生率。

FARHANGI 等［32］在隨后的研究中選取了254例代謝綜合征患者，采用橫斷面研究，觀察到DDS評分較低的患者血清甘油三酯和胰島素濃度明顯高于DDS 評分較高的患者（P＝0.041）。

GHOLIZADEH 等［33］選取了300 例在糖尿病篩查中糖尿病前期病例，進(jìn)行了一項(xiàng)病例對照研究，旨在探討糖尿病前期膳食多樣化與代謝綜合征的相關(guān)性。研究結(jié)果表明，病例的DDS 值明顯低于對照的DDS 值（4.43vs.4.9（P<0.005）。代謝綜合征概率的降低與DDS 的四分位數(shù)一致（四分位數(shù)OR值：0.6、0.5、0.4、0.19，P＜0.05）。

上述研究選取不同的人群觀察膳食多樣化與代謝綜合征的相關(guān)性，研究結(jié)果均表明，DDS 分值的增高與代謝綜合征呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。由此可見，多樣化的膳食模式可能與較低的代謝綜合征發(fā)病相關(guān)聯(lián)。

3.2 膳食多樣化影響代謝綜合征的可能機(jī)制目前，代謝綜合征的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但肥胖與胰島素抵抗被認(rèn)為是代謝綜合征的核心危險(xiǎn)因素［5］。代謝綜合征患者多伴有肥胖，更易發(fā)生脂質(zhì)代謝紊亂和脂肪因子的異常［34］。高脂高糖食物的過多攝入易導(dǎo)致內(nèi)臟脂肪聚集和胰島素抵抗，并且高脂高糖飲食及其代謝產(chǎn)物在細(xì)胞內(nèi)的堆積可導(dǎo)致細(xì)胞凋亡和壞死，這些都增加了代謝綜合征的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；而膳食多樣化與代謝綜合征之間的負(fù)相關(guān)關(guān)系可能歸因于多樣化的膳食會(huì)攝入更多種類的健康食物成分，如膳食多樣化評分較高的人群會(huì)攝入更多的膳食纖維、水果、蔬菜等，這些都有助于降低體質(zhì)量、減少肥胖的發(fā)生率，從而降低了代謝綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［35］。文獻(xiàn)研究顯示［36?37］，膳食纖維、多種維生素尤其是維生素C 以及鈣、磷、鉀、鎂等營養(yǎng)素的攝入與心血管疾病、高血壓、糖尿病和肥胖癥等的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，如鈣離子可通過調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)、減輕血管收縮和影響鈉離子的排出從而調(diào)節(jié)血壓，起到降低血壓的作用。高膳食纖維既利于減重又有助于提高胰島素的敏感性，同時(shí)，胡蘿卜素、維生素C、維生素E 等抗氧化劑能減少細(xì)胞的氧化應(yīng)激反應(yīng)和降低胰島素抵抗，從而有助于調(diào)節(jié)血糖，防止糖尿病的發(fā)生［38?39］，這些都是是膳食多樣化影響代謝綜合征的關(guān)鍵機(jī)制。

4 結(jié)論

隨著我國綜合國力的不斷增強(qiáng)和人民生活水平的日益提高，居民飲食逐漸由以谷薯類、蔬菜類為主向高脂肪、高蛋白、高糖類飲食模式轉(zhuǎn)變，這導(dǎo)致代謝綜合征的患病率不斷升高，并且有年輕化的趨勢，嚴(yán)重影響了人群的生活質(zhì)量。加之我國人口老齡化的趨勢日趨嚴(yán)重，而老年人群又是心腦血管疾病、2 型糖尿病的高發(fā)人群，因此，探討飲食多樣性與代謝綜合征的相關(guān)性，對防治代謝綜合征的發(fā)生發(fā)展具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本綜述納入的5 篇關(guān)于膳食多樣化與代謝綜合征相關(guān)性的流行病學(xué)研究，結(jié)果均表明膳食多樣化水平的提高可以降低代謝綜合征的患病率，即多樣化的飲食與代謝綜合征呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。但研究的不足之處在于，5 篇研究中有4 篇局限性在于橫斷面研究，1 篇為病例對照研究，證據(jù)等級較低，且研究文章較少。為確定膳食多樣化對代謝綜合征患病率是否有影響及其影響程度，應(yīng)該考慮進(jìn)行大規(guī)模、更加充分的前瞻性隊(duì)列研究。