椎管內分娩鎮痛中轉剖宮產的麻醉策略

唐珮瑜 賈杰

廣東省婦幼保健院麻醉科（廣州 511442）

2018年11月國家衛生健康委發布《關于開展分娩鎮痛試點工作的通知》，在全國范圍內推廣開展分娩鎮痛服務，我國的分娩鎮痛率從2018年的不足10%，到2021年分娩鎮痛率平均達30%。中國分娩鎮痛專家共識（2020 版）和美國婦產科醫師學會于2019年更新的產科鎮痛和麻醉（N0.209）指南均明確指出椎管內分娩鎮痛是首選方法［1］。首次數據表明：中轉剖宮產（陰道分娩轉為剖宮產）的發生率為5.7%［2］，對于分娩鎮痛后的中轉剖宮產，麻醉醫生根據產婦的生理特點、中轉剖宮產的原因、分娩鎮痛的效果、硬膜外導管的狀況等因素進行評估，采取不同的麻醉策略。本文對椎管內分娩鎮痛中轉剖宮產麻醉的應用及研究進行綜述。

1 分娩鎮痛概述

分娩過程引起的疼痛對產婦生理和心理造成諸多影響，如延長產程，減少子宮血流［3］，增加產后抑郁的發生等［4］。分娩鎮痛方法包括：導樂、水療、按摩、全身性分娩鎮痛及椎管內分娩鎮痛。導樂、水療、針灸、按摩這些方法優點是無創且易實施，缺點是鎮痛效果差。全身性分娩鎮痛因鎮靜深度難以控制、藥物代謝時間較長和通過胎盤代謝等缺陷，對設備和人員要求高，從而限制其臨床應用［5?6］。椎管內分娩鎮痛具有效果確切、改善子宮胎盤血流、減輕疼痛引起的交感神經反應、減少胎兒的藥物暴露、對母體和胎兒無顯著不良反應等優點。接受椎管內分娩鎮痛的產婦在中轉剖宮產時，若時間允許通常會通過原留置的硬膜外導管，給予適宜濃度的局部麻醉藥以達到手術所需要的麻醉效果，即通過同一條硬膜外導管，從原有的硬膜外鎮痛中轉到硬膜外麻醉，此方法稱為“硬膜外中轉（epidural conversion）”［7］。椎管內分娩鎮痛為硬膜外中轉提供條件，以上優點使得椎管內分娩鎮痛成為目前臨床應用最廣的分娩鎮痛方法，常用的椎管內分娩鎮痛方法包括腰硬聯合分娩鎮痛和連續硬膜外分娩鎮痛兩種，其相同之處是均需要在硬膜外留置導管實施分娩鎮痛。

2 椎管內分娩鎮痛

2.1 腰硬聯合分娩鎮痛腰硬聯合分娩鎮痛，一般選擇L3?4間隙進行穿刺，在產程早期于蛛網膜下腔給予阿片類藥物和（或）局麻藥，后期通過留置的硬膜外導管持續給予低濃度局麻藥和阿片類藥物完善鎮痛效果。其具有起效時間短、第一產程的爆發痛更少、局麻藥用量更低、運動阻滯較輕等優點，留置硬膜外導管可用于硬膜外中轉。但其的副作用不可忽視，如惡心、嘔吐、寒戰、瘙癢及產婦低血壓發生率高［8］。

2.2 連續硬膜外分娩鎮痛連續硬膜外分娩鎮痛，一般選擇L2?3或L3?4間隙進行穿刺，通過留置硬膜外導管于硬膜外腔，持續給予低濃度局麻藥及阿片類藥物，減輕疼痛，不影響產婦下肢肌力，可行走配合。鎮痛效果確切，持續時間長，可滿足產程需要［9］，與腰硬聯合分娩鎮痛一樣，留置硬膜外導管同樣為硬膜外中轉提供條件。使用腰硬聯合鎮痛時胎兒心動過緩的發生率更高，可能是因疼痛迅速緩解降低母體的腎上腺素、β?內啡肽的濃度，內源性催產素和去甲腎上腺素的濃度相對增高，使子宮張力增加和胎盤血流減少，也可能因抑制交感神經，使外周血管擴張，導致低血壓，使子宮胎盤灌注減少相關［8］，基于硬膜外鎮痛的優勢，目前指南也推薦硬膜外鎮痛應用于分娩鎮痛。

2.3 其他椎管內分娩鎮痛的方法還有一些應用較少的椎管內分娩鎮痛方法：單次蛛網膜下腔分娩鎮痛、持續蛛網膜下腔分娩鎮痛、蛛網膜刺破后硬膜外分娩鎮痛。單次蛛網膜下腔鎮痛可用于分娩時間短的經產婦（1 h 以內），但是臨床上很難準確估計產程；持續蛛網膜下腔鎮痛會增加硬脊膜穿破后頭痛的風險，藥物劑量和濃度需精細調控從而限制了臨床推廣使用［10?11］；徐銘軍團隊嘗試將蛛網膜刺破后硬膜外分娩鎮痛用于妊娠期高血壓的產婦，分娩鎮痛效果良好，胎心減速及產時發熱的發生率降低［12］，但其劑量難以確定，上述方法目前仍在探索階段。

3 椎管內分娩鎮痛中轉剖宮產的麻醉方法與策略

3.1 全身麻醉中轉剖宮產的原因包括胎兒和產婦因素，其中胎兒因素包括胎位難產、胎兒窘迫、胎盤早剝等，產婦因素包括妊娠合并癥、瘢痕子宮、產程停滯及精神因素等。中轉剖宮產根據緊急程度可分為4 個等級，1 級：即刻危及到母體和胎兒的生命；2 級：對母體或胎兒有損害，但沒有危及生命，需要盡早娩出胎兒；3 級：無母體或胎兒損害，但需要盡早分娩；4 級：分娩時機可由產婦或醫生決定，沒有嚴格的醫學指征。中轉剖宮產大多數屬于2～3 級，對于1 級中轉剖宮產，全身麻醉應作為首選，與椎管內麻醉相比，全身麻醉可更快速地提供手術條件，但產科全麻的諸多危險因素需引起麻醉醫生的重視，包括全身麻醉藥物對胎兒的影響，妊娠期特殊的生理變化帶來困難氣道、肺不張、低氧血癥和返流誤吸的風險，以及術中知曉率的增加［13?14］。全身麻醉原則應盡量縮短胎兒與麻醉藥接觸的時間，因此，起效快、半衰期短、胎盤通透率低（分子量＞500 Da）、在新生兒體內消除迅速的麻醉藥可能更適合麻醉誘導。氯胺酮具有催產、增強子宮張力和收縮力的作用，且與用藥劑量相關，1 mg/kg 劑量影響較少，雖可快速通過胎盤屏障，但很少引起新生兒的抑制，可用于產科全麻誘導［15］。丙泊酚起效快、維持時間短，蘇醒迅速，可通過胎盤屏障，大劑量（＞2.5 mg/kg）可抑制新生兒呼吸［16］。七氟醚是目前常用的吸入性全身麻醉藥，國內外已將其用于產科全身麻醉，其麻醉效果確切，且利于新生兒出生后的氧合，預先使用七氟醚預充氧可更好的降低術中知曉發生的風險［17］，高濃度的七氟醚會影響子宮收縮，故在切開子宮前，應將七氟醚快速排出降低至0.5Mac 值，從而減少子宮收縮乏力的發生［18］。瑞芬太尼起效快，半衰期短，對胎兒影響小，在產科全麻誘導時使用1 μg/kg 的劑量可以減輕母體插管時血流動力學的波動，可通過胎盤屏障引起新生兒呼吸抑制，但其代謝迅速，在做好新生兒復蘇準備的前提下，仍可用于產科全麻。肌松藥多為大分子（>500 Da）、低脂溶性、離解度高的藥物，不易通過胎盤，在產科全身麻醉中均可以使用。琥珀膽堿為去極化肌松藥，起效快，作用時間短，在具有困難氣道及返流誤吸風險的產婦中，應作為產科全麻的首選肌松藥（排除藥物禁忌癥后）［19］。羅庫溴銨為新型的非去極化肌松藥，劑量1 mg/kg 時即可在60 s 內進行氣管插管，可獲得臨床滿意的插管條件，對新生兒Apgar 評分、神經行為無不良影響，可應用舒更葡糖鈉進行拮抗，拮抗呈劑量依賴性，作用持續［20］，該藥在產科全麻具有良好應用前景。

3.2 椎管內麻醉椎管內分娩鎮痛留置的硬膜外導管為硬膜外中轉提供了麻醉通道，對于緊急程度為2～4 級的中轉剖宮產，硬膜外麻醉應作為麻醉醫生的首選，但麻醉醫生會根據臨床病情采取不同的麻醉決策：（1）重新穿刺置入硬膜外導管，該方法耗時，局麻藥達到外科所要求平面的劑量需要仔細評估，硬膜外腔第二次給予全劑量的局麻藥會有導致局麻藥中毒的風險［21］；（2）重新進行單次腰麻，該方法起效更快，麻醉效果更佳，但更容易發生麻醉平面過高甚至全脊麻［22］，建議需減少腰麻藥物劑量或者在最后一次硬膜外給藥物和單次腰麻藥物之間預留更長時間［23］；（3）重新行連續腰麻，這對于患有心肺功能不全的產婦可能帶來益處，藥物劑量需通過痛覺平面測定謹慎仔細的給藥，其硬脊膜穿破后頭痛的發生率仍然很高，也可能與神經根損傷有關［24］；（4）行腰硬聯合麻醉，YOON 等［25］認為中轉剖宮產時，腰硬聯合組的阻滯效果滿意程度更高，但容易引起母體仰臥位低血壓。在關于中轉剖宮產的椎管內麻醉方式的選擇，目前大量文獻數據仍是建議硬膜外中轉的方法，以下就硬膜外中轉進行詳細闡述。

3.3 硬膜外中轉的應用硬膜外中轉降低對產婦再次穿刺的風險，縮短麻醉時間，大型回顧性研究顯示硬膜外中轉的麻醉成功率為89%～95%［26］，這表明硬膜外中轉可行性強，并且產婦血流動力學更穩定［27］。李波等［28］研究認為：中轉剖宮產麻醉首選硬膜外中轉，并認為分娩鎮痛中轉剖宮產的產婦進行蛛網膜下腔穿刺的時間會比首次時間長，成功率下降，考慮原因有：（1）產婦硬膜外腔有大量的局麻藥，穿刺時層次感不清晰會干擾操作者對穿刺針流出的液體來源的判斷；（2）硬膜外腔為黃韌帶和硬脊膜之間的不規則間隙，其內分布血管、淋巴及脂肪組織，椎管內分娩鎮痛后藥液充盈硬膜外腔，使其間隙增大，腰麻針不容易到達蛛網膜下腔；（3）分娩鎮痛期間在硬膜外積聚的藥液向內壓迫蛛網膜下腔，增加了腰穿針指向硬膜外側間隙的可能性，從而增加了穿刺失敗的概率。但也有研究報道，腰硬聯合麻醉與硬膜外麻醉相比，兩者的阻滯失敗率、產婦滿意度及新生兒Apgar評分方面無顯著差異，硬膜外組麻醉誘導時間更長，但血流動力學更穩定［29］。另有研究分析總結：如果分娩鎮痛期間效果滿意，可以使用硬膜外中轉，當鎮痛期間不滿意時，可以改用腰硬聯合麻醉，但硬膜外中轉的總體成功率是很高的［30］。目前文獻研究在關于中轉剖宮產麻醉選擇方面仍優先推薦硬膜外中轉，這不僅能減少產婦有創操作風險，也能縮短麻醉操作時間，并且提供良好的麻醉效果。

3.4 硬膜外中轉失敗的風險因素硬膜外中轉仍存在阻滯失敗的風險，硬膜外中轉失敗定義為：為滿足手術需求更改為全身麻醉，或在僅通過硬膜外導管給予局麻藥后，麻醉醫生在手術結束前仍沒能提供足夠的麻醉阻滯效果，需要輔助鎮靜或鎮痛藥來完善麻醉［31］。許多回顧性研究分析大量臨床數據提示硬膜外中轉阻滯失敗率最高可達21%，相關因素包括硬膜外導管的位置、剖宮產的緊急程度、分娩鎮痛的時長等。位置固定良好的硬膜外導管在硬膜外中轉中起到關鍵的作用，即硬膜外導管沒有偏向一側或進入血管或蛛網膜下腔內；在硬膜外中轉給藥期間，剖宮產的緊急程度會影響阻滯失敗的幾率；而對于肥胖的產婦，自身因素所導致的中轉剖宮產的幾率增加，同時產婦的解剖異常引起硬膜外穿刺困難導致硬膜外導管移位的幾率增加；分娩鎮痛時間長、分娩鎮痛期間bolus 次數多，會導致產婦硬膜外腔積聚較多低濃度藥物，這對硬膜外中轉時使用高濃度局麻藥會造成稀釋，降低麻醉效能［32］。最新的一項前瞻性研究表明［33］：分娩鎮痛時硬膜外間隙液體用量越大，硬膜外中轉時體表感覺阻滯平面越低，但該結論限用于在硬膜外腔藥液量積聚一定程度后才出現，其原因可能是局麻藥與血漿蛋白（主要是α1?酸糖蛋白）廣泛結合，隨著局麻藥總濃度的增加，未結合的血漿藥物濃度趨于穩定或逐漸下降，從而降低麻醉效能。術前如何評估硬膜外分娩鎮痛的效果，如何更好的評估硬膜外分娩鎮痛的硬膜外導管是否具有“良好功能”，仍是目前研究焦點。

3.5 硬膜外中轉麻醉藥物的選擇如何通過留置的硬膜外導管完成麻醉誘導，保障麻醉效果、改善產婦舒適度和滿意度是產婦、麻醉和手術醫生最為關注的問題。麻醉藥物的選擇是目前硬膜外中轉麻醉的研究熱點。謝如峰等人研究發現，硬膜外中轉時使用37 ℃加溫的利多卡因較24 ℃時起效更快，其藥物用量相似，但加溫組產婦寒戰發生率較高，具體機制仍不明確［34］。也有研究在硬膜外中轉時使用布比卡因?利多卡因?碳酸氫鹽?腎上腺素混合藥液，發現麻醉起效更快，但混合麻醉藥物配伍操作比較繁瑣［35］。與布比卡因相比，0.75%的羅哌卡因用量最低，因此0.75%羅哌卡因更具有影響力，這一結論在DESAI 等［36］研究中得出相同的結論，KAMPE 等［37］研究則認為：0.75%羅哌卡因和0.5%布比卡因相比，均可產生相似硬膜外中轉效果，并且羅哌卡因的心臟毒性低于布比卡因，0.75%羅哌卡因用于硬膜外中轉時低血壓、惡心嘔吐不良反應減少，且麻醉效果優于利多卡因與地卡因聯合劑，其表明0.75%羅哌卡因安全有效，其感覺阻滯及鎮痛效果更佳，并且運動阻滯起效較慢而恢復迅速［38］。臨床連續硬膜外剖宮產麻醉0.75%羅哌卡因的劑量范圍是15～20 mL，但在硬膜外中轉時，由于分娩鎮痛期間硬膜外腔內已存在一定量的局麻藥和阿片類藥物，因此，硬膜外腔第二次給予全劑量的局麻藥會有導致局麻藥中毒的風險。

關于硬膜外復合阿片類藥物的研究方興未艾，SHARAWI 等［39］使用普魯卡因與利多卡因混合芬太尼用于中轉剖宮產，發現可以提升麻醉阻滯效能。HILLYARD 等［35］研究表明2%利多卡因混合芬太尼可以更快達到外科要求的平面。同時，其研究提示硬膜外增加芬太尼不能減少手術的藥物劑量，而擇期的剖宮產術中會提高硬膜外阻滯的效能，其原因可能是芬太尼在分娩鎮痛中的硬膜外腔發揮了其最大的效能，但也有研究認為，硬膜外小劑量舒芬太尼（10 μg）聯合局部麻醉藥物應用硬膜外中轉可加快麻醉起效時間，獲得良好的麻醉效果，延長術后鎮痛時長，增強產婦術中舒適度，減少不良反應發生。

由此可見，大量的文獻均驗證了羅哌卡因在硬膜外中轉的使用優勢，是否聯合阿片類藥物使用仍不明確，臨床上仍需要進一步研究探索。

3.6 硬膜外中轉的給藥方式硬膜外中轉的給藥方式一般分為兩種，一種是每隔5～10 min 分次給予局麻藥，另一種則是一次性給予全劑量。第一種方法臨床上較為常用，可以較為安全觀察患者對局麻藥的反應和效果，但麻醉誘導時間較長；第二種方法，可縮短麻醉誘導時間，但仍需警惕局麻藥中毒等風險。對于硬膜外中轉的產婦，可先給予2%利多卡因試驗劑量，判斷硬膜外導管是否在硬膜外腔，隨后一次性全劑量給予0.75%羅哌卡因，與分次給予局麻藥相比，具有作用直接，擴散快，起效時間縮短，阻滯完善等優勢［40］，其中具體機制仍需進一步研究探索。

4 總結

椎管內分娩鎮痛是目前臨床使用最廣的分娩鎮痛方法，中轉剖宮產時，應結合手術的緊急程度選擇不同的麻醉方式，緊急程度為1 級時，首選全身麻醉，推薦使用起效快、半衰期短、胎盤通透率低（分子量＞500 Da）、在新生兒體內消除迅速的麻醉藥。當緊急程度為2～4 級時，應首選硬膜外中轉，術前需對已留置的硬膜外導管狀況、分娩鎮痛的效果、分娩鎮痛的時長等因素進行充分評估，在確定硬膜外導管位置正確的前提下，一次性全劑量給予0.75%羅哌卡因，可縮短起效時間，改善阻滯效果，但使用劑量仍需要臨床研究進行論證。