新型冠狀肺炎中醫(yī)治療探析

蔡麗君，游澤忠，舒建興

（重慶市長(zhǎng)壽區(qū)中醫(yī)院，重慶 401220）

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）是由新型冠狀病毒感染人體所致的急性感染性肺炎，已被納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類(lèi)傳染病，按甲類(lèi)傳染病管理［1］。因其傳染性強(qiáng)，病情變化迅速，病死率較高，嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量，威脅人類(lèi)健康。我們團(tuán)隊(duì)有幸加入湖北孝感市云夢(mèng)縣新型冠狀肺炎的中醫(yī)藥臨床救治工作。現(xiàn)將我們團(tuán)隊(duì)對(duì)新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

新型冠狀病毒肺炎以發(fā)熱、干咳、乏力，甚或喘息、氣促等為臨床表現(xiàn)，根據(jù)中醫(yī)對(duì)疾病病名的定義主要基于臨床癥狀，屬“感冒”、“咳嗽”、“喘證”、“溫病”等范疇。而根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《瘟疫論》、《溫病條辨》等古代醫(yī)學(xué)書(shū)籍對(duì)傳染病的描述，如《靈樞》“帝曰：余聞五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似，不施救療，如何可得不相移易者”，現(xiàn)代中醫(yī)界主要將其稱(chēng)之為“疫”病［1］。

1 病因病機(jī)

秋氣屬金，節(jié)氣至立秋時(shí)，肅殺之氣漸強(qiáng)，金氣彌漫，地上之陽(yáng)氣，經(jīng)秋氣之收斂，降入地下而待收藏，此時(shí)大氣方漸涼爽；至立冬后，降入地下之陽(yáng)氣漸漸藏入地下之水中，地面上故而寒冷，此自然之性也。然己亥年節(jié)氣至立秋時(shí)，陽(yáng)氣當(dāng)降而不降，氣候當(dāng)涼爽而不涼爽，至冬至，冬時(shí)主藏，寒則能藏，今氣候不寒反熱，當(dāng)藏而不能藏，故而“疫氣”始生，正如《證治準(zhǔn)繩·傷寒》言“時(shí)氣者，乃天疫暴癘之氣流行，凡四時(shí)之令不正者，乃有此氣行也”。“疫氣”經(jīng)口鼻侵入肺而致病。

肺主氣，司呼吸，開(kāi)竅于鼻，外合皮毛，主宣發(fā)肅降。然“疫氣”犯肺，肺失宣降，故肺氣上逆；“疫氣”犯衛(wèi)，熱郁肌腠，故衛(wèi)表失和，從而發(fā)為“疫”病，可見(jiàn)外感表證之狀，如咳嗽、發(fā)熱、胸悶、咽干、咽癢、舌紅、苔白或黃，脈浮或浮數(shù)等。

另肺主肅降，肝主生發(fā)，肺氣右降，肝氣左升，左升右降，肝肺和暢，則氣機(jī)順達(dá)。而平素肝旺之人，當(dāng)“疫氣”犯肺，肺金失降，肝木有余則上逆，反侮肺金，氣機(jī)郁遏不達(dá)，則可見(jiàn)少陽(yáng)證，如口干、口苦、咽干、咳嗽、胸悶、舌紅，苔薄白或黃膩，脈弦或弦數(shù)。

肺為嬌臟，喜潤(rùn)惡燥，主通調(diào)水道，平素陰虛之人，感染“疫氣”，損傷肺之氣陰，肺失宣降，虛熱內(nèi)生，故見(jiàn)溫病后期氣陰兩虛之證，如反復(fù)低熱、干咳、乏力、口渴、咽喉嘶啞、夜尿頻，舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。

肺為金，脾為土，土生金，脾主運(yùn)化水液，為氣血生化之源；肺主通調(diào)水道，以降為順；平素脾胃虧虛之人，氣血生源不足，母虛則子易弱，肺氣不足，當(dāng)“疫氣”來(lái)犯，可致肺脾兩虛，臨床可見(jiàn)食少納差、咳嗽無(wú)力、喘息氣促，動(dòng)則加劇，神疲乏力、舌淡胖，或見(jiàn)齒痕，苔白膩，脈沉無(wú)力或細(xì)弱。

“調(diào)暢氣機(jī)”始終貫穿新型冠狀病毒肺炎始終，是治療新型冠狀病毒肺炎病機(jī)基礎(chǔ)。

2 治則治法

宣降肺氣。新型冠狀病毒肺炎以咳嗽癥狀最常見(jiàn)，根據(jù)“肺主氣、主宣發(fā)肅降”理論，方常選用《醫(yī)學(xué)心悟》中的止嗽散加減，藥用百部、紫菀、白前、桔梗、炙甘草、荊芥、陳皮、杏仁、枇杷葉、黃芩、蘆根、白茅根等。該方主要宣利肺氣，疏風(fēng)止咳，如《醫(yī)學(xué)心悟》在其卷3言“本方溫潤(rùn)和平，不寒不熱，既無(wú)攻擊過(guò)當(dāng)之虞，大有啟門(mén)驅(qū)賊之勢(shì)，是以客邪易散，肺氣安寧”。加用黃芩以清肺熱，杏仁、枇杷葉加強(qiáng)宣降肺氣之功；又肺喜潤(rùn)惡燥，蘆根、白茅根均甘寒，主入肺經(jīng)，清肺熱，善通調(diào)三焦水氣，使肺熱從小便而去。全方旨在調(diào)暢氣機(jī)，咳嗽則止。

和解少陽(yáng)。《臨證指南醫(yī)案·卷二咳嗽》言：“人身氣機(jī)合乎天地自然，肺氣從右而降，肝氣由左而升，肺病主降日遲，肝橫司升日速，嗆咳未已，乃肝膽木反而刑金之兆”。臨床上新型冠狀病毒肺炎表現(xiàn)為少陽(yáng)證亦多見(jiàn)，方常選《傷寒論》小柴胡湯加減。藥用柴胡、黃芩、半夏、太子參、大棗、炙甘草、生姜、石膏、蘆根、白茅根、前胡、杏仁、枇杷葉等。用小柴胡湯和解少陽(yáng)，加石膏辛甘、大寒，入肺經(jīng)，清熱瀉火，蘆根、白茅根甘寒，主入肺經(jīng)，清肺熱，使肺熱從小便而去；因肺主氣，主宣發(fā)肅降，故加前胡、杏仁、枇杷葉以宣降肺氣。全方共奏和解少陽(yáng)，清熱宣肺之功。有些患者以口干苦、咳嗽、心煩急躁、失眠夢(mèng)多、小便黃，大便干，舌紅且干，脈弦滑數(shù)為主要表現(xiàn)，此為肝經(jīng)郁熱明顯之征，用柴胡湯和升降散加減，升降散方藥組成有蟬蛻、僵蠶、大黃、姜黃，因陽(yáng)明里熱不盛，故去大黃以疏理氣機(jī)，以解肝郁；取小柴胡湯中柴胡、黃芩二味和解少陽(yáng)；另加枳殼、竹茹取溫膽湯之清膽祛痰之意；加川楝子苦寒，瀉肝火之力強(qiáng)；前胡、杏仁宣降肺氣，全方疏肝解郁，清熱止咳。

益氣養(yǎng)陰。肺為嬌臟，喜潤(rùn)勿燥。素體肺陰虧虛之人，感新冠病毒“疫氣”，往往表現(xiàn)為氣陰兩虛，故而新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期往往以益氣養(yǎng)陰兼宣降肺氣為主。方常選《溫病條辨》桑杏湯加減，藥用杏仁、前胡、梔子、淡豆豉、北沙參、麥冬、玄參、生地黃、浙貝母、桔梗、甘草、蘆根、白茅根等。方中去桑葉，加前胡、桔梗加強(qiáng)宣降肺氣之功；玄參、生地甘寒多滋，養(yǎng)陰生津，同麥冬、北沙參合用加強(qiáng)益氣養(yǎng)陰潤(rùn)肺之效。全方益氣養(yǎng)陰，宣肺止咳。

培土生金。素體脾胃虧虛之人，感新冠病毒“疫氣”，則往往表現(xiàn)為肺脾兩虛。臨床發(fā)現(xiàn)部分新型冠狀病毒肺炎經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間口服蓮花清瘟膠囊、金葉敗毒顆粒等苦寒之品后，出現(xiàn)納差、乏力、胃脘部脹滿(mǎn)、胸悶、舌淡嫩、苔薄白、脈細(xì)弱等脾胃虛弱的臨床癥狀。常選用《醫(yī)學(xué)正傳》六君子湯加減，藥用太子參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、陳皮、半夏、前胡、杏仁、黃芩等；如苔厚膩，酌加芳香之品藿香、佩蘭、紫蘇梗、豆蔻等芳香化濕。方中六君子湯健脾祛濕化痰，加前胡、杏仁宣降肺氣，黃芩清肺金郁熱。此方在重癥患者、年老體虛、病程較久者較為常用。

3 驗(yàn)案舉隅

李某，女，54歲，2020年3月8日初診。于2020年2月4日于云夢(mèng)縣中醫(yī)院確診重癥新型冠狀病毒肺炎，其胸部CT提示雙肺感染性病變，結(jié)合流行病學(xué)史，考慮病毒性肺炎可能（雙肺野可見(jiàn)散在多發(fā)片狀淡薄稍高密度影，左上肺另可見(jiàn)大片狀高密度影）。后于云夢(mèng)縣人民醫(yī)院兒科住院治療，當(dāng)?shù)蒯t(yī)師按《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（試行第5版）給予治療，同時(shí)給予連花清瘟膠囊、金葉敗毒顆粒、清肺排毒湯等中藥口服，但2020年2月21日復(fù)查胸部CT提示肺部病灶較入院時(shí)比較吸收不明顯，目前只給予基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)支持及中成藥口服治療。訴口干苦、胸悶、咳嗽、氣短，惡心、反酸、納差，舌淡紅苔白膩，脈滑，中醫(yī)辨證為邪入少陽(yáng)，橫逆犯胃，反侮肺金。方選小柴胡湯加減。藥用柴胡12g，黃芩10g，半夏10g，太子參10g，炙甘草6g，前胡6g，杏仁10g，厚樸10g，蘆根20g，白茅根20g，浙貝母15g，紫蘇梗10g。5劑，煎藥機(jī)煎服，每日3次。囑停用其他中藥制劑。2020年3月14日二診，訴口干苦、胸悶、咳嗽癥狀明顯緩解，現(xiàn)惡心、反酸、納差、乏力癥狀明顯，稍活動(dòng)后乏力癥狀加重，舌淡紅，苔白膩，脈濡無(wú)力，用六君子湯加減。藥用太子參15g，白術(shù)10g，茯苓12g，炙甘草6g，陳皮10g，法半夏10g，木香10g，砂仁6g，吳茱萸3g，黃連6g，豆蔻6g，前胡6g，杏仁6g，焦麥芽20g，丹參10g等。5劑，煎藥機(jī)煎服，每日3次。2020年3月19日三診，2020年3月15日胸部CT提示雙肺病灶與前片（2020-03-08）比較，部分病灶稍有吸收。訴口干苦、胸悶、咳嗽癥狀基本緩解，惡心、反酸、納差、乏力癥狀好轉(zhuǎn)，舌淡紅苔膩減輕，脈濡無(wú)力，繼續(xù)六君子湯加減。藥用太子參30g，白術(shù)10g，茯苓20g，炙甘草6g，陳皮10g，法半夏10g，木香10g，砂仁6g，吳茱萸3g，黃連6g，前胡6g，杏仁6g，枳殼10g，炒山楂15g，丹參15g，茜草10g。5劑，煎藥機(jī)煎服，每日3次。2020年3月22日出院，并于定點(diǎn)賓館隔離14天，期間仍堅(jiān)持口服六君子湯加減治療。賓館隔離期間微信告知臨床癥狀基本緩解。于2020年4月21日復(fù)查胸部CT提示雙肺部分病灶較前對(duì)比前片（2020-04-07）明顯吸收（雙肺野內(nèi)可見(jiàn)少許片狀高密度影及磨玻璃影，部分病灶密度明顯減低）。

4 討 論

患者新型冠狀病毒肺炎診斷明確，初診時(shí)臨床癥狀明顯，胸部CT提示肺部病灶吸收差，結(jié)合臨床表現(xiàn)及舌苔脈象，初步考慮邪犯少陽(yáng)，橫逆犯胃，反侮肺金，故選小柴胡湯加減以和解少陽(yáng)，加前胡、杏仁、厚樸宣降肺氣，且厚樸入大腸經(jīng)，有“降大腸氣以協(xié)肺氣之降，因肺與大腸相表里”，蘆根、白茅根形象中空，宣通臟腑，使肺熱經(jīng)小便而去。全方和解少陽(yáng)同時(shí)兼宣降肺氣。二診時(shí)少陽(yáng)之邪已解，故而表現(xiàn)肺脾兩虛，肝木乘脾，故調(diào)整方劑用香六砂君子湯健脾化痰、理氣暢中，左金丸疏肝和胃，加前胡、杏仁兼以宣肺，考慮“久病入絡(luò)”，故少加丹參活血祛瘀。三診臨床癥狀明顯緩解，故繼續(xù)給予二診方藥加減，且胸部CT提示肺部病灶逐漸吸收，后病情好轉(zhuǎn)出院。此案例提示，新型冠狀病毒肺炎治療過(guò)程中，宣降肺氣當(dāng)始終貫穿該疾病治療過(guò)程，辨證論治是取得新型冠狀病毒肺炎臨床療效的根本方法，臨證時(shí)當(dāng)“有是證，用是方”。