加味柴芩四物湯結合針刺治療肝火熾盛型單純皰疹病毒性角膜炎39例

★ 陳俊 劉彬彬 黃冰林 李汝杰 陳小娟 洪亮（.江西中醫藥大學院附屬醫院 南昌 330006；.南昌市洪都中醫院 南昌 330008）

單純皰病毒性角膜炎（herpes simplex kcratitis，HSK）是眼科常見疾病，亦屬眼科難治疾病之一。據相關文獻報道，在角膜疾病中，HSK 是導致患者失明的首位疾病，而且近年來HSK 的發病率明顯上升，全球HSK 患者可能早已超過1 000 萬［1］。HSK 常好發于青壯年，其病變危害主要是易反復發作，病程纏綿難愈，對患者視功能損傷明顯，由于當前缺乏有效治愈和控制復發的治療措施，HSK嚴重威脅患者視力健康［2-3］。中醫藥在治療HSK和控制其復發等方面具有較好的優勢，本研究采用加味柴芩四物湯結合針刺治療HSK，療效滿意，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

病例資料均來自2020年2月—2021年4月江西中醫藥大學附屬醫院眼科就診患者，共選取符合本研究要求的HSK 患者80 例，其中2 例患者失訪，有效病例78 例（78 眼）。病例研究過程采用隨機對照法進行，按1∶1 的比例將78 例患者根據就診時間的順序分為觀察組和對照組，各39 例（39 眼）。觀察組中男性20 例，女性19 例；年齡18～63 歲，平均（38.32±5.41）歲；對照組中男性17 例，女性22 例，年齡19～61 歲，平均（37.78±5.56）歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準：參照2005年李鳳明主編《中華眼科學》［4］及2005年葛堅等主編《眼科學》［5］中關于HSK 的診斷標準制定：（1）發病前有外傷、抵抗力下降或既往有反復發作病史；（2）臨床癥狀主要有異物感、畏光、流淚及視力下降；（3）體征主要表現為眼瞼腫脹痙攣，睫狀充血或混合充血以及典型的角膜混濁形態，如樹枝狀、點狀、線狀、星狀、地圖狀、盤狀等損害；（4）角膜知覺減退或消失；（5）角膜熒光素染色陽性。

中醫癥候診斷標準：患眼砂澀疼痛，灼熱畏光，熱淚頻流，胞瞼赤腫，白睛混赤，黑睛生翳擴大加深，呈樹枝狀或地圖狀等，或兼見口苦咽干，脅痛，溲赤，舌紅苔黃，脈弦數。

1.3 納入及排除標準

納入標準：（1）符合HSK 的西醫診斷標準；（2）符合HSK 的中醫癥候診斷標準；（3）患者愿意配合相關治療，同意簽署知情同意書，并能按照要求定期復查者。

排除標準：（1）伴有淚囊炎、瞼腺炎、前房積膿或合并混合感染等其他眼病；（2）過敏體質、妊娠及哺乳期婦女；（3）合并有內科等嚴重原發性疾病；（4）臨床資料缺失或治療過程中發生意外情況；（5）患者中途退出或失訪。

1.4 治療方法

觀察組：（1）中藥治療：柴胡15 g，生地15 g，黃芩10 g，龍膽草10 g，當歸10 g，赤芍10 g，刺蒺藜10 g，川芎6 g，菊花10 g，木賊草10 g，決明子10 g，梔子10 g，青葙子10 g，日1 劑，水煎服，早、晚2 次服用。（2）針刺治療：主穴為百會、睛明、太陽、四白、攢竹、絲竹空、風池；配穴為太沖、合谷、足三里、光明、三陰交。（3）西藥治療：以更昔洛韋滴眼液（湖北遠大，國藥準字H20041429）點眼，每次1～2 滴，每日4～6 次，睡前涂更昔洛韋滴眼膏（湖北科益，國藥準字H20050406），若角膜潰瘍擴大加深或者合并虹膜睫狀體炎者，加散瞳劑點眼治療，10 d 為1 個療程。

對照組：予病毒唑注射液（安徽聯誼，國藥準字H34023781）0.3 g，加入0.9%生理鹽水250 mL，靜脈點滴，每日1 次，局部用藥同觀察組，10 d 為1 個療程。

1.5 觀察指標

（1）臨床癥狀及體征：根據3 級計分法分級標準［6］，分別記錄治療前、后臨床眼部癥狀及體征積分。臨床癥狀及體征分3 個等級：輕（+）計1 分、中（+ +）計2 分、重（+ + +）計3 分，無癥狀或癥狀消失計0 分。見表1。（2）觀察周期：以10 d為1 個療程，兩組均連續觀察3 個療程，并在病情痊愈后1 個月、3 個月、6 個月進行回訪，統計復發情況，并記錄其眼部癥狀及體征的情況。

表1 單純皰疹病毒性角膜炎癥狀及體征3級計分法分級標準

1.6 療效標準

參照2019 版國家中醫藥管理局發布的《中醫病癥診斷療效標準》［7］中關于“聚星障”的療效評定標準制定。（1）痊愈標準：角膜炎癥全部消退，無刺激癥狀，角膜混濁全部消退，熒光素染色陰性；（2）顯效標準：角膜炎癥大部分消退，刺激癥狀明顯減輕，角膜混濁明顯減退，陽性指標減少3 個及以上；（3）有效標準：角膜炎癥部分減輕，刺激癥狀好轉，角膜混濁部分減退，陽性指標減少1～2 個；（4）無效標準：角膜炎癥無變化甚至加重，刺激癥狀無改善，角膜混濁無縮小或減退，陽性指標無減少甚至增加。

1.7 統計學方法

所有數據均采用SPSS 19.0 統計軟件進行處理分析。計數資料采用χ2檢驗（Chi-Square Test），計量資料采用t檢驗（T-Test），以P＜0.05 為差異有顯著性統計學意義，以P＜0.01 為差異有極顯著性統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后療效比較

觀察組治療后總有效率為97.44%，而對照組為79.49%，兩組總有效率比較差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組治療后總顯率為82.05%，對照組治療后總顯率為48.72%，經統計分析，兩組總顯率比較差異有極顯著性統計學意義（P＜0.01）。注：總顯效率=治愈率+顯效率，總有效率=治愈率+顯效率+有效率。見表2。

表2 兩組治療后療效比較（n=39） 例

2.2 兩組治療后癥狀及體征積分比較

經統計學處理分析，兩組患者治療1 個療程后癥狀及體征積分比較無明顯差異（P＞0.05），但觀察組療效優于對照組；兩組患者治療2 個療程后和3個療程后癥狀及體征積分均明顯下降，與對照組比較差異均有統計學意義（P＜0.05，P＜0.01）。見表3。

表3 兩組治療后癥狀及體征積分比較（±s，n=39）分

表3 兩組治療后癥狀及體征積分比較（±s，n=39）分

注：與對照組比較，#P＞0.05，*P＜0.05，▲P＜0.01。

組別治療前1 個療程后 2 個療程后 3 個療程后觀察組 13.26±2.57# 8.38±2.27# 4.42±1.54* 2.61±1.32▲對照組 12.53±2.41 9.12±2.137.61±1.98 5.37±1.69

2.3 兩組治療后復發情況比較

兩組患者治療痊愈1 個月后、3 個月后及6個月后進行回訪，觀察組共復發2 例，復發率為5.26%，對照組共復發8 例，復發率為25.81%，經統計分析，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

在皰疹病毒中，單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）是引起眼角膜疾病最常見及危害最大的病原體，HSK 即是被HSV 感染引起的角膜疾病之一，HSK 一般單眼發病，但也有少數病例雙眼同時或先后發病［8］。現代醫學認為，HSV 對人群普遍易感，HSK 的發生與 HSV 的感染、潛伏、再活化密切相關。HSV 初次感染機體時，首先突破機體皮膚、黏膜等防御屏障，引起急性原發感染。當機體被HSV 感染時，體內免疫應答被激發，大多數病毒容易被殺滅，但仍有少數病毒會潛伏在感覺神經元中，使機體長期處于病毒潛伏感染狀態，現已證實角膜是HSV 重要的潛伏部位［9］。當機體出現抵抗力下降、發燒等因素影響時，潛伏在角膜中的HSV 被激活進行大量復制，機體內免疫應答再次被激發，則引起HSK 病變復發［10］。當前西醫治療HSK 主要以抗病毒、免疫增強劑等對癥治療，若病情嚴重，藥物控制不理想或者多次發作后，出現角膜穿孔或角膜混濁明顯，嚴重威脅患者視力時，則需根據角膜病變情況選擇適當手術治療，如結膜瓣遮蓋術、羊膜移植術甚至角膜移植術等，但療效均不理想。

HSK 屬中醫學“聚星障”范疇，中醫學認為，外感風熱毒邪，或肝經伏火，復感風邪，或肝腎血虧，虛火上炎，或濕熱內蘊，蒸灼黑睛均可引起聚星障的發生，但早期以外感風熱毒邪最為多見，后期病變反復發作以肝腎血虧，虛火上炎多見。《證治準繩·雜病》謂：“翳膜者，風熱重則有之。”《素問·風論篇》曰：“傷于風者，上先受之。”李東垣認為：“高顛之上，惟風可到。”黑睛位于眼球前端，為肝之竅，故易受外邪侵襲，外邪不解則易入里化熱，傷津耗血，或肝經素有伏熱，復受風熱毒邪而致風火相搏，肝火熾盛，蒸灼黑睛。在五輪學說中，黑睛屬風輪范疇，內應于肝，肝主藏血。《黃帝內經》指出：“肝受血而能視。”《審視瑤函》說：“夫目之有血，為養目之源，充和則有發生長養之功，而目不病，少有虧滯，目病生矣。”《古今醫統》指出：“目得血而能視，故血為目之主，血病則目病，血凝則目脹，血少則目澀，血熱則目腫。”因此，外感風熱毒邪而致肝火熾盛，耗傷陰血，黑睛失養是HSK 的主要病因病機，故在治療上應采用清熱退邪解毒，養血退翳明目之法。

加味柴芩四物湯是由四物湯將生地、赤芍易熟地、白芍，加柴胡、黃芩、木賊草、刺蒺藜、決明子、菊花、龍膽草、梔子、青葙子而成。柴芩四物湯出自清代高世栻《傷寒大白》，是補血涼血，調整寒熱之良方，原方中當歸補血養肝和血，川芎活血、行血，地黃生血、涼血，芍藥清血、斂血。今肝臟有熱，故將原方中熟地、白芍改用生地、赤芍，加龍膽草、梔子、青葙子，以加強清肝瀉火之功。本方主藥柴胡苦平微寒入肝經，具有清熱發散火邪之功，為清散退邪之品；黃芩苦寒，清熱解毒，助主藥清熱散邪，柴胡升散得黃芩清泄，兩者相伍，相得益彰；木賊草疏風祛熱、退翳明目；刺蒺藜平肝疏肝、祛風明目；正如《外科證治全書》中說：“目赤腫……翳膜加木賊、刺蒺藜、柴胡。”菊花祛風清熱解毒、明目退翳；決明子清肝明目。該方選用生地、赤芍、柴胡、黃芩、菊花、決明子等苦、微寒藥直瀉肝熱，然過用寒涼之品易傷正氣，使血寒而失溫養，滯而不行，臟腑之精氣不能上達于目，故方中加川芎、當歸辛溫活血，使清熱而不傷正，涼血而不滯血，川芎、赤芍又為血中氣藥，既能發散風邪，又可行氣活血，正謂“血行風自滅”之功。縱觀全方，辛開苦降，寒溫并用，氣機條暢，清熱瀉肝，氣血調和，直達病機，發散藥和活血藥并用，共奏清熱退邪解毒、養血退翳明目之功。

針刺治療黑睛疾病被歷代醫家所推崇，針刺選穴以眼局部和全身取穴相結合，本研究取穴主穴為睛明、攢竹、四白、絲竹空、太陽、風池、百會，配穴為合谷、足三里、三陰交、光明、太沖，針刺手法以平補平泄為主。睛明、絲竹空、太陽和攢竹四穴均為眼周局部穴位，四穴共用，以通暢經絡、調和氣血；四白為足陽明胃經穴，主治目赤、目翳，足陽明胃經為多氣多血之經，胃為氣血生化之源，故有補氣調血之效；百會為督脈之要穴，督脈總督一身之陽氣，故針刺百會能夠激發經氣入目，以扶正祛邪；風池為足少陽膽經腧穴，又是足少陽陽維之會，善治頭面疾病，具有疏導頭面部郁滯之經氣、祛瘀通絡作用；三陰交為足三陰經交會穴，統調三陰交之經氣，具有養血滋陰之功；光明為足少陽膽經絡穴，善治眼病，善補養肝血而明目，同時配合足三里益氣健脾，補養氣血生化之源，配合谷穴可加強行氣活血、通絡止痛；太沖穴是足厥陰肝經的要穴，具有清肝瀉熱解毒作用。綜覽全方，以眼周局部穴位暢通郁滯之經氣，以條達氣血，配以四肢穴位以清肝瀉火解毒、滋陰養血明目，從而使經絡暢通，氣血調和，邪去而正復。

通過本研究表明，應用加味柴芩四物湯結合針刺治療HSK 具有較好臨床療效，在促進角膜混濁減退、改善癥狀及體征、減少復發等方面具有明顯優勢。兩組治療后總有效率顯示，觀察組為97.44%，對照組為79.49%，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05），兩組治療后觀察組總顯效率達82.05%，而對照組總顯效率僅為48.72%，兩組比較有極顯著性差異（P＜0.01）；兩組治療后癥候積分比較均有顯著性差異（P＜0.05），說明該治療方案能有效提高患者治愈率和減輕患者癥狀及體征；治療后兩組復發率顯示，觀察組復發率為5.26%，對照組復發率為25.81%，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05），從而揭示采用傳統中醫藥聯合西醫抗病毒藥物治療HSK 具有很好的協同作用，控制復發具有明顯優勢，且無毒副作用，值得臨床大樣本、多中心、長周期進一步研究及驗證，為該方案治療機理及控制復發優勢提供更加有力證據。