溫針灸聯(lián)合TDP照射治療風(fēng)寒濕型膝骨關(guān)節(jié)炎療效及局部皮膚紅外熱像觀察

★ 張梁 周競(jìng) 郭森 王毅（.上海中醫(yī)藥大學(xué) 上海 003；.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 0008）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種嚴(yán)重影響中老年人生活質(zhì)量的慢性退行性疾病，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，活動(dòng)受限，組織學(xué)改變?yōu)檐浌瞧扑椋浌羌?xì)胞克隆形成，伴隨結(jié)晶沉積、重建，疾病終末期伴隨血管入侵；疾病進(jìn)展與修復(fù)過(guò)程并存，骨贅逐漸形成，軟骨喪失、硬化伴隨軟骨下骨板灶性壞死［1-2］。

KOA 是一種高發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎，全球范圍內(nèi)大約有2.5 億年齡超50 歲的患者［3］。我國(guó)40 歲以上的城市人口KOA 發(fā)病率為20%，農(nóng)村人口發(fā)病率為23.6%，女性發(fā)病率高于男性［4］。西醫(yī)無(wú)治愈該病的有效手段，常見(jiàn)療法包括口服藥物、關(guān)節(jié)腔注射、手術(shù)。西醫(yī)療法存在諸多不良反應(yīng)：NSAID及COX-2 等藥物會(huì)影響胃腸道、心血管系統(tǒng)；關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射，注射部位選擇不當(dāng)可能損傷血管、神經(jīng)，無(wú)菌操作不當(dāng)可能造成關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染；關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療價(jià)格昂貴，患者常難以承受［5］。中醫(yī)針灸治療可散寒、除濕、祛風(fēng)、活血祛瘀、疏通經(jīng)絡(luò)，緩解關(guān)節(jié)腫痛，改善關(guān)節(jié)功能，是治療風(fēng)寒濕型KOA 的有效手段。本研究采用溫針灸聯(lián)合TDP 照射治療風(fēng)寒濕型KOA，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年9月—2014年3月在上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所醫(yī)療門(mén)診部收治的中醫(yī)診斷為風(fēng)寒濕型膝痹的膝骨關(guān)節(jié)炎患者60 例為研究對(duì)象。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組，隨機(jī)數(shù)字生成器軟件生成1～60 數(shù)字，按生成順序裝入60 個(gè)寫(xiě)有編號(hào)的不透光、密封的信封內(nèi)，患者按就診順序取得對(duì)應(yīng)信封，信封內(nèi)數(shù)字尾數(shù)是奇數(shù)者為觀察組，偶數(shù)者為對(duì)照組，每組30 例。兩組患者治療前性別、年齡、病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s，n=30）

表1 兩組患者一般資料比較（±s，n=30）

組別性別/例年齡/歲病程/月男女最小最大平均最短最長(zhǎng)平均觀察組1119407557.40±17.20112066.30±46.98對(duì)照組921408064.20±13.95112064.00±49.83

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007 版）》［6］。（2）中醫(yī)診斷及辨證分型：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡40～80 歲；（3）同意參加本研究，并能按時(shí)完成療程；（4）患側(cè)膝關(guān)節(jié)X 線Kellgren-Lawrence 分級(jí)（K-L 放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)）≤Ⅲ級(jí)；（5）中醫(yī)辨證屬風(fēng)寒濕證；（6）自愿參加本試驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并有其他骨病（如骨癌、痛風(fēng)等）不屬于骨性關(guān)節(jié)炎者；（2）其他疾病（如牛皮癬、梅毒性神經(jīng)病、代謝性骨病、急性創(chuàng)傷或褐黃病等）影響到膝關(guān)節(jié)者；（3）合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；（4）精神病患者；（5）妊娠及哺乳期婦女；（6）不愿意參加本研究，或不能按時(shí)完成療程者；（7）針灸所選區(qū)域存在皮膚病或缺損等無(wú)法進(jìn)行針灸者。

1.5 治療方法

觀察組：溫針灸+TDP 照射。（1）取穴：內(nèi)膝眼、外膝眼、鶴頂、足三里、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、梁丘、血海。（2）操作：囑患者仰臥位，于患側(cè)膝下墊一軟枕使膝部微屈，在穴位處行常規(guī)皮膚消毒，選用一次性使用無(wú)菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格：0.30 mm×40 mm）針刺，行平補(bǔ)平瀉法得氣后，再在內(nèi)膝眼、外膝眼、鶴頂穴處行溫針灸。溫針灸使用的艾條選用精制溫針艾條（上海泰成科技發(fā)展有限公司），剪段成直徑約1.5 cm、高約1.5 cm 的圓柱體，插于針尾后點(diǎn)燃，艾灸距離皮膚4 cm。同時(shí)將特定電磁波治療器（TDP，重慶中芝醫(yī)用器械有限公司，型號(hào)：CQ-BS6）距離皮膚30 cm 照射患處，以患者感覺(jué)有熱感能耐受為適度。每次治療30 min，隔天治療1 次，10 次為1 個(gè)療程。1 個(gè)療程后觀察療效。

對(duì)照組：?jiǎn)渭冡槾?TDP 照射。（1）取穴：同觀察組。（2）操作：針刺和TDP 照射同觀察組。療程同觀察組。

1.6 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效評(píng)價(jià)：根據(jù)療效判定標(biāo)準(zhǔn)，比較兩組療效差異。（2）面部疼痛表情量表評(píng)分（FRS）、Fairbank 病情計(jì)分、Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分。（3）膝關(guān)節(jié)穴位區(qū)皮膚溫度觀察：將室溫控制在（25±1）℃，每次治療前，患者平臥或靜坐休息5 min，充分暴露患處皮膚，使用紅外攝像儀（日本NEC 公司，型號(hào)：TH9260，精度為0.1 ℃）拍攝膝關(guān)節(jié)處紅外熱像圖，獲得治療前膝關(guān)節(jié)靜息溫度，待治療結(jié)束即刻再次拍攝該處的紅外熱像圖，獲得治療后的膝關(guān)節(jié)即刻溫度。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。（1）治愈：臨床癥狀和體征基本消失，活動(dòng)功能恢復(fù)正常；（2）好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕，活動(dòng)功能好轉(zhuǎn)；（3）無(wú)效：關(guān)節(jié)疼痛及腫脹無(wú)變化，甚至更嚴(yán)重。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)性且方差齊性，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)性或方差不齊，則采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M(IQR)］表示，進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組FRS 評(píng)分比較

治療前，兩組FRS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組療程結(jié)束后，與本組治療前比較，F(xiàn)RS 評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組FRS評(píng)分比較（±s，n=30） 分

表2 兩組FRS評(píng)分比較（±s，n=30） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別治療前治療后觀察組4.93±2.33 1.13±1.10*#對(duì)照組4.80±2.142.67±1.52*

2.2 兩組Fairbank 病情計(jì)分比較

治療前，兩組Fairbank 病情計(jì)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療結(jié)束后，兩組Fairbank病情計(jì)分均提高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組Fairbank病情計(jì)分比較（±s，n=30）分

表3 兩組Fairbank病情計(jì)分比較（±s，n=30）分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別治療前治療后觀察組21.43±5.18 26.63±3.33*#對(duì)照組19.87±6.1922.53±5.13*

2.3 兩組Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較

治療前，兩組Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療結(jié)束后，兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分均提高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較（±s，n=30） 分

表4 兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較（±s，n=30） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別治療前治療后觀察組52.53±21.28 82.90±13.35*#對(duì)照組55.40±21.1270.73±18.24*

2.4 兩組單次治療即刻膝關(guān)節(jié)皮膚溫度比較

兩組單次治療前，膝關(guān)節(jié)皮膚溫度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。單次治療后，兩組膝關(guān)節(jié)皮膚溫度均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組單次治療膝關(guān)節(jié)皮膚溫度比較（±s，n=30） ℃

表5 兩組單次治療膝關(guān)節(jié)皮膚溫度比較（±s，n=30） ℃

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別治療前治療后觀察組32.04±0.88 39.68±1.24*#對(duì)照組32.10±0.9238.83±0.97*

2.5 兩組療程前后膝關(guān)節(jié)皮膚溫度比較

兩組治療前，患側(cè)膝關(guān)節(jié)皮膚溫度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療結(jié)束后，兩組患側(cè)膝關(guān)節(jié)皮膚溫度均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組療程前后膝關(guān)節(jié)皮膚溫度比較（±s，n=30）℃

表6 兩組療程前后膝關(guān)節(jié)皮膚溫度比較（±s，n=30）℃

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別治療前治療后觀察組31.35±0.66 33.26±0.53*#對(duì)照組31.40±0.6232.34±0.37*

2.6 兩組臨床療效比較

兩組臨床療效比較，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表7。

表7 兩組臨床療效比較（n=30） 例

3 討論

KOA 的發(fā)病部位在膝關(guān)節(jié)，屬于中醫(yī)“痹證”范疇，稱(chēng)“膝痹”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA 發(fā)病過(guò)程中下肢生物力學(xué)參數(shù)會(huì)出現(xiàn)異常，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻延伸產(chǎn)生，內(nèi)收力矩峰值上升，下肢力線異常，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降［8］。本研究納入的膝骨關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)辨證為風(fēng)寒濕證，筆者發(fā)現(xiàn)這些患者的膝關(guān)節(jié)溫度偏低。兩組患者在單次治療后較治療前膝關(guān)節(jié)溫度明顯上升，且觀察組治療后溫度高于對(duì)照組。經(jīng)過(guò)10 次治療后兩組膝關(guān)節(jié)溫度均回升，且觀察組膝關(guān)節(jié)溫度上升更明顯，說(shuō)明采用溫針灸結(jié)合TDP 照射治療KOA 的效果優(yōu)于針刺結(jié)合TDP 照射，艾灸治療KOA 具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。艾柱燃燒時(shí)可產(chǎn)生TDP 無(wú)法產(chǎn)生的近紅外輻射，當(dāng)近紅外輻射到達(dá)組織深層時(shí)，可產(chǎn)生光電和光生化作用，刺激穴位得氣［9-10］。艾灸在緩解KOA 患者疼痛方面療效顯著，可能與激活局部鎮(zhèn)痛系統(tǒng)及全身鎮(zhèn)痛系統(tǒng)有關(guān)［11-13］。艾灸可改善膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)，通過(guò)降低紅細(xì)胞聚集程度，加快血流，降低血管外周阻力，降低局部傷害性因子含量，緩解膝關(guān)節(jié)僵硬狀態(tài)［14］。

研究顯示，健康成年人肌表溫度應(yīng)在（33.2±0.5）℃左右，KOA 患者膝關(guān)節(jié)溫度明顯低于健康成年人［15］。研究中筆者觀察到，兩組患者治療前膝關(guān)節(jié)靜息溫度均為31 ℃左右，治療后，兩組患者膝關(guān)節(jié)皮膚溫度均有所上升，溫針灸組可達(dá)到33 ℃，與正常肌表溫度接近。溫度變化與癥狀、FRS、Fairbank 病情計(jì)分、Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分變化一致，膝關(guān)節(jié)溫度升高，患者臨床癥狀與體征均有改善，說(shuō)明觀測(cè)溫度可在一定程度上預(yù)測(cè)KOA 患者的預(yù)后，對(duì)該疾病的診療具有一定的指導(dǎo)意義。

本研究選取的穴位（外膝眼、內(nèi)膝眼、鶴頂、足三里、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、梁丘、血海）均為治療寒濕膝痹高頻選穴［16］。穴位選取符合人體解剖學(xué)，大多集中于與膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)的韌帶、肌肉、肌腱上，刺激局部可直接影響相關(guān)組織結(jié)構(gòu)［17］。

本研究發(fā)現(xiàn)，30 例風(fēng)寒濕型KOA 患者經(jīng)過(guò)溫針灸聯(lián)合TDP 照射治療后，其疼痛程度的減輕、臨床癥狀的改善、膝關(guān)節(jié)功能的提高均優(yōu)于單純針刺聯(lián)合TDP 照射治療，療程結(jié)束后膝關(guān)節(jié)局部溫度升高更明顯，提示溫針灸聯(lián)合TDP 照射治療風(fēng)寒濕型KOA 療效肯定，為臨床治療該病提供了一種便捷有效的治療方法。