基于奧馬哈系統的延續護理在糖尿病患者中的應用研究

丁會蓮,趙玉玲,陳 瑞

（甘肅省武威醫學科學院，甘肅 武威 733000）

我國糖尿病患者的數量已經突破1.14億，到2030年預計將超過1.3億[1]。糖尿病及其并發癥的致殘性和致死性已成為威脅人類健康的基礎疾病之一，如果不能很好地對糖尿病進行健康管理，將嚴重影響糖尿病患者的工作、生活質量和生存質量[2]。對糖尿病患者而言，在接受規范臨床治療時聯合相關的護理措施，能進一步提高糖尿病患者生活質量[3]。在改善患者出院后生活質量的大環境下，延續護理已成為最緊迫和契合需求的話題之一[4]。延續性護理是將院內護理轉移至院外，是連接醫院護理和家庭護理的紐帶，在患者出院后通過隨訪接受專業人員的健康指導，使護理得到延續性，從各個方面滿足患者康復護理的需求[5-6]。糖尿病病程長并發癥多，延續護理有助于提高患者和家屬自我護理能力，降低并發癥的發生率，實現糖尿病的規范管理和控制。奧馬哈系統（Omaha system）[7]，是一種標準化護理語言，是一個以解決問題為導向的系統，分為問題分類系統、干預系統、效果評價組成，在國內外社區、健康照顧部門以及醫療機構廣泛應用。為更好地促進糖尿病患者健康生活行為方式的依從性和維持治療效果，甘肅武威醫學科學院病區對2018年6月—2019年6月經治的108例糖尿病患者進行了基于奧馬哈系統的個性化延續性護理模式應用研究，取得了滿意的效果。現匯報如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

采用隨機對照研究的方法將甘肅省武威醫學科學院區2018年6月—2019年6月經治的108例糖尿病患者隨機分成參照組和實驗組，見表1。

表1 2組患者一般資料

2組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

（1）參照組在患者住院期間常規給予糖尿病專科指導，如給予紙質健康教育處方、口頭健康宣教，在患者出院時進行一般情況評估，包括：體重指數、用藥情況、并發癥情況、飲食情況、運動情況、血糖達標情況等，出院后1周、1個月、3個月、6個月分別對患者認知、行為、狀況進行隨訪評估。

（2）實驗組患者住院期間常規給予糖尿病專科指導，如給予紙質健康教育處方、口頭健康宣教；在患者出院時，用自制表格進行一般情況登記，內容包括體重指數、用藥、并發癥管理、飲食、運動、血糖達標情況等，并在出院后進行基于奧馬哈系統的延續性護理干預，出院后1周、1個月、3個月、6個月對患者認知、行為、狀況進行隨訪評估。

（3）基于奧馬哈系統的個性化延續護理實施。

①科室組建延續護理小組，由醫生、營養師、康復師、糖尿病專科護士組成，進行分工合作查閱文獻資料，學習糖尿病飲食、運動、睡眠、血糖監測、胰島素的注射、低血糖應急處置、心理疏導等，確定宣教的方式方法，然后制作健康教育內容PPT和二維碼，小組分工明確又有專人負責推送內容，專人負責解答患者隨時提出的問題和針對性推送相關宣教二維碼。

②入院時由責任護士口頭健康教育宣教的同時給予紙質的專科健康教育處方，指導糖尿病患者根據自己情況選擇學習內容，掃描健康教育二維碼自學相關知識，責任護士根據患者學習掌握的情況及時給予個體化補充和指導，使患者基本掌握糖尿病相關飲食、運動、睡眠、血糖監測、低血糖應急處置、安全注意事項等。

③出院前一天或者當天結合臨床資料對患者進行奧馬哈系統問題分類導向自制問卷整體綜合評估，包括患者一般狀況和專科情況、用藥情況、疾病知識、生活方式、行為認知等，通過量化指標評估發現的問題及時給予專業的護理干預，必要時針對性給予二維碼專科指導和專科知識微信推送。落實出院指導并邀請患者加入糖尿病健康教育延續護理群，出院后接受基于奧馬哈系統的個性化延續護理。

④出院后1周由責任護士通過微信群隨訪評估，在隨訪的過程中應用自制奧馬哈系統量表再次評估患者，及時發現患者出院后存在的各類問題，如用藥、飲食護理、運動依從性低，運動方式不合理等，對存在的問題，基于奧馬哈系統模式干預，首先進行問題分類，分析原因，結合馬斯洛生理需要層次，分層次和先后針對性的提出護理干預指導，同時向患者推送一些相關預警性事件的案例，通過身邊事警示身邊人，從而提高患者依從性。

⑤出院后隨時咨詢和定期隨訪。患者出院后加入微信群有問題隨時提問，微信管理由經驗豐富的專科護士管理，對患者的訴求隨時給予指導和幫助，對不能解決的問題及時聯系醫生或者康復師、營養師，以滿足患者多方面的健康需求；患者出院后1周、1個月、3個月、6個月分別進行評估和動態指導，依據自制奧馬哈系統評估量表，主要針對患者疾病知識水平、服藥合理性、合理飲食、生活方式、血糖達標率和按時復診依從性幾個方面著手進行評分和評價，根據評價結果分析存在的問題，針對性給予指導和督促。同時護士定期或不定期發布糖尿病健康教育相關知識，在群里隨訪評估，依據奧馬哈系統程序對患者健康相關問題和注意事項動態給予督促和指導，在督促中不斷評估和提高患者健康依從性，隨時解答患者疑問，同時鼓勵患者和家屬參與共同評估患者狀況、鼓勵共同參與干預措施的實施和干預效果評價，給予糖尿病患者和家屬治療、糖尿病管理和預防并發癥的信心。通過不間斷的評估和動態指導，提高了患者用藥、飲食、運動等的依從性，減少了患者并發癥，降低了復診率，提高了生存質量，延伸了患者的就醫體驗，建立了良好的醫護患關系。

1.3 效果評價

2組患者分別在患者出院后1周、1個月、3個月、6個月進行隨訪和自制量表評估，就患者糖尿病知識水平、合理用藥依存性、合理飲食依從性、健康生活方式依從性、血糖達標率和按時復診依從性幾個方面著手進行評分，通過5個大項38個小項和5個狀況分值進行效果比較。

1.4 數據統計處理

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，2組干預前后患者疾病知識水平、服藥合理性、合理飲食、生活方式、血糖達標和按時復診依從性評分比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

通過基于奧馬哈系統的糖尿病延續護理，實驗組患者疾病知識，合理用藥、合理飲食、健康生活方式、血糖達標率和按時復診依從性明顯高于參照組；合理用藥多用或者少用、每1次統計為1例；合理飲食指統計患者有飲食食譜或者知道糖尿病飲食注意事項視為合理，隨訪1人為1例；生活方式指每日活動、運動和休息根據病情規范、規律視為合理，隨訪1人為1例；血糖達標率根據糖尿病診療指南空腹血糖和餐后2 h血糖的數值在正常范圍內隨訪1人為1例；復診指患者根據出院指導要求按時在當地或者來院復查1人為1例。參照組失訪5人，其中出院3個月失訪2人，出院6個月失訪3人；實驗組失訪2人均在出院后6個月。2組患者數據值在出院后1周沒有明顯的統計學差異（P＞0.05），但在出院后1個月、3個月、6個月效果比較2組有明顯統計學差異（P＜0.05）；同時結果顯示出院1周評價觀察組和實驗組數據無明顯差異（P＞0.05），隨著患者出院時間越長參照組患者各評價指標的依存性越低與朱艷玲等結果相似[8]，參照組和實驗組2組評價內容數據的差異性也越大（表2—表5）。

表2 2組患者出院后1周隨訪情況比較 [例(%)]

表3 2組患者出院后1個月隨訪情況比較 [例(%)]

表4 2組患者出院后3個月隨訪情況比較 [例(%)]

表5 2組患者出院后6個月隨訪情況比較 [例(%)]

3 討論

糖尿病管理在全球范圍也是一項比較棘手的公共衛生管理項目，由于病程較長，存在著治療周期長并發癥較多，難以徹底治愈的特點，患者在醫院接受規范治療和護理病情得到緩解之后，還需要在家持續長時間治療和維持管理[9]。由于糖尿病患者的文化、年齡及生活環境、家庭經濟等的不同，大多數患者對自己的疾病認識和了解程度不高，在經過醫院治療病情緩解回家后，用藥護理、飲食、運動、健康生活方式的依從性降低，運動方式方法不合理，影響了疾病的預后，而且患者疾病管理能力和自我效能明顯下降，所以延續性護理就顯得尤為重要[10]。延續護理作為整體優質護理的重要組成部分，使出院患者確保院內護理和健康依存的延續性，同時延續護理也為患者提供多渠道的院外護理和健康指導[11]，糖尿病延續護理服務成為糖尿病管理中一項重要的護理干預措施，本研究結果顯示通過基于奧馬哈系統的糖尿病延續護理模式在患者出院后6個月或者更長時間的動態指導，實現糖尿病的規范管理和控制。通過不間斷的評估和動態指導，提高了患者用藥、飲食、運動等的依從性，減少了患者并發癥，提高了生存質量，降低了復診率，延伸了患者的就醫體驗，降低了醫療費用，建立了良好的醫護患關系。

本研究通過臨床實踐，切實解決了糖尿病患者出院后的延續護理問題，但是本研究還存在一定的局限：①對隨機對照組的安全、具體落實實施程度記錄和描述不夠全面，基線資料不明確；②目前關于延續護理我國還處于起步階段，延續護理內容沒有統一的質量控制和考核標準，也沒有標準的管理制度和流程。今后在此基礎上，將研究的方案做得更加細致，方法學質量進一步提高，在工作中更深入、廣泛、長期性地開展研究，從多方面探索開展糖尿病患者延續護理服務，找出適合我們醫療資源現狀的糖尿病延續護理模式，規范糖尿病延續護理服務，提高糖尿病患者滿意度和健康依從性，減少糖尿病并發癥，提高專科護理服務質量，以提高糖尿病患者的生活質量。