中醫(yī)藥治療促進腱骨愈合的研究＊

方雨婷，柳 直

（1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

前交叉韌帶是連接股骨和脛骨維持關節(jié)穩(wěn)定的一條韌帶，膝關節(jié)ACL損傷是骨科常見的疾病,在美國,韌帶撕裂占膝關節(jié)損傷的50%以上,每年超過20萬人發(fā)生肌腱損傷[1],發(fā)病率越來越高,是造成膝關節(jié)疼痛活動受限重要原因之一。美國每年有80%的膝關節(jié)韌帶手術涉及ACL重建術[2-3],目前ACL重建術是其主要治療方式，以此來恢復膝關節(jié)運動功能,然而，ACL移植物的破裂率至少為3%,失敗率甚至高達10%～20%[4]。ACL重建術后腱骨界面的良好生長是患者早期康復及預后功能恢復的關鍵,在重建術后腱骨愈合方面中藥治療具有獨特的療效，現(xiàn)就中醫(yī)特色綜合療法簡要進行綜述。

1 中醫(yī)病因病機

中醫(yī)學中“筋骨病”包括腱骨愈合,其病位在筋和骨。認為慢性損耗、年老體虛、肝腎不足、腎精虧虛為其主要病因。中醫(yī)學認為筋骨病應以肝腎虧虛為基本病機，補肝腎是治療重點。《靈樞·五色》記載:“肝合筋......腎合骨”,《黃帝內(nèi)經(jīng)》:“病在筋,調(diào)之筋；病在骨,調(diào)之骨”。腎精濡養(yǎng)骨，使其生長強健，肝血充足筋得以滋養(yǎng)，肝腎同源,關節(jié)主要以筋和骨骼構(gòu)成,二者相互為用，互相影響，腎氣及肝血充盈,骨髓和筋骨化生有源，筋骨得到滋養(yǎng)則生長強健，運動靈活。若肝腎精血虧虛加上長期慢性勞損筋骨，筋骨失養(yǎng)，功能減退則易引起關節(jié)活動受限，二者在生理病理上相互影響,所以筋骨病重點調(diào)理肝腎二臟。中醫(yī)藥治療應重視“筋骨并重”理論的指導,所以治療腱骨愈合當以補益肝腎為主，肝腎之間相互滋養(yǎng)、精血相生，則筋骨營養(yǎng)充盈快速生長修復。

2 中醫(yī)治療

2.1 專方治療

補腎湯劑藥物組成以補肝腎藥物為主，補益肝腎、強筋骨為主要功效，現(xiàn)代藥理研究表明補腎中藥具有抗炎、抗衰老、抗骨質(zhì)疏松、免疫調(diào)節(jié)等作用。補腎活血復方可通過TGF-/Smad、Wnt/-Catenin、絲裂原活化蛋白激酶、Notch等信號轉(zhuǎn)導途徑實現(xiàn)成骨信號轉(zhuǎn)導，上調(diào)Runx2和Osterix基因的表達，使BMSC分化為成骨細胞，完成成骨[5]。程志安等[6]表明，金匱腎氣丸在促進骨髓間充質(zhì)干細胞基因表達、增加成骨分化和減少脂肪分化方面的作用比六味地黃丸更強。舒謙等[7]研究比較了六味地黃湯新西蘭兔關節(jié)軟骨細胞體外培養(yǎng)結(jié)果，提示服用補肝神湯后，新西蘭兔關節(jié)軟骨細胞增殖增加，軟骨細胞凋亡減少。楊偉毅等[8]研究表明，六味地黃丸和金匱腎氣丸能促進兔ACL重建后肌腱骨的愈合，補腎陰的效果優(yōu)于補腎陽。以六味地黃丸為例，腱骨界面處軟骨細胞和膠原纖維增殖增多，加速了Sherlock-Holmes移植物的愈合程度。楊杰[9]表明復方接骨片能促進成骨，增加腱骨界面組織纖維的形成，促進腱骨愈合。何江[10]表明續(xù)筋接骨液通過上調(diào)VEGF和bFGF的表達機制促進肩袖肌腱骨的愈合。大鼠肩袖重建模型灌胃實驗結(jié)果表明，該藥可通過增加大鼠肩袖分泌液的表達，促進肌腱骨愈合老鼠[11-12]。總之，近年來，大量的研究者通過實驗證明了一個結(jié)論：補腎湯能促進骨關節(jié)的愈合速度肌腱骨。

2.2 單味中藥治療

補腎中藥味多甘辛味咸，多溫熱屬性，主入腎。適用于肝腎虧虛、精血不足、筋骨虛弱、骨折延遲愈合等，恢復期應注重補益肝腎、通筋骨、促進筋骨愈合，增強身體對疾病的抵抗力，促進組織修復。研究表明，單補腎中藥或其提取物可通過促進腱骨結(jié)合部細胞增殖，促進腱骨愈合。張磊等[13]研究表明，三七總皂苷能增強韌帶重建中膠原的表達，從而增加局部組織的血供，促進腱骨連接處成纖維細胞的成熟，加速腱骨界面新骨的形成，促進愈合速度，改善骨愈合腱骨愈合質(zhì)量。張新濤等[14]對大鼠肌腱骨愈合的研究表明，骨碎補總黃酮可通過激活mTOR信號通路促進成骨分化，增加細胞數(shù)量，為肌腱骨提供良好的愈合環(huán)境。羅程等[15]研究表明，該提取物通過活血化瘀，促進氣血循環(huán)，促進物質(zhì)代謝，提高腱骨界面組織的修復能力。沙棘、黃芩素、淫羊藿苷和續(xù)斷均可促進腱骨愈合，提高肌腱與骨的連接質(zhì)量[16-19]。因此，補益肝腎中藥或其提取物能促進肌腱骨愈合速度，提高肌腱骨愈合質(zhì)量。

2.3 針灸

針灸具有加強臟腑組織間內(nèi)外的聯(lián)系、調(diào)理氣血陰陽平衡的作用，其理論源遠流長，起源于石器時代，并隨著臨床醫(yī)學經(jīng)驗的積累對針灸的認識逐漸完善,發(fā)展豐富于漢唐金元時期，鼎盛于明代，針灸理論研究逐漸深化并形成體系，至今仍不斷創(chuàng)新和發(fā)展并對臨床治療有重要的指導意義。

針灸不僅可以影響局部氣血運行、而且可以促進骨中鈣磷等元素的含量增加、通過激活WNT/β-catenin信號通路調(diào)節(jié)骨髓干細胞凋亡和分化[20]。蔡凱[21]臨床對比治療觀察結(jié)果表明韌帶重建術后在配合溫針灸治療可以促進病位處組織愈合速度。Rha等[22]通過對比富血小板血漿注射液與針刺治療肩袖疾病的效果,表明針刺也可增加局部組織細胞表達,促進腱骨愈合的作用。Salazar等[23]研究結(jié)果表明針刺可激活神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)使局部痛覺減輕,同時使血清白介素10水平增加和釋放有利于肌腱重塑的細胞,促進局部組織修復。

3 傳統(tǒng)功法

韌帶重建后期康復鍛煉恢復關節(jié)運動功能也很有必要，中醫(yī)傳統(tǒng)鍛煉方法歷史悠久例如“八段錦”，近年來研究發(fā)現(xiàn)八段錦在康復鍛煉中發(fā)揮了輔助治療的作用。八段錦以形體活動配合呼吸運動，調(diào)和氣血、疏通經(jīng)脈、活動筋骨達到保健調(diào)理的作用。韌帶重建恢復期進行傳統(tǒng)功法鍛煉，增強下肢肌肉及骨骼的力量。八段錦可以改善患側(cè)膝關節(jié)肌群功能，減緩膝部的不適感[24]。

4 討論

中醫(yī)博大精深，各種治法獨具特色，膝關節(jié)ACL重建術后充分運用中醫(yī)特色療法在輔助促進腱骨愈合方面有一定作用。目前研究表明補腎類湯劑、單味補腎中藥或其提取物、針灸可以促使腱骨界面血管內(nèi)皮生長因子的表達增加、腱骨結(jié)合處纖維細胞增殖,加快腱骨界面新組織的形成,提高組織修復能力,同時增加抗炎細胞因子的產(chǎn)生,促進腱骨愈合并提高組織愈合速度和質(zhì)量。現(xiàn)代研究表明傳統(tǒng)功法在中醫(yī)筋骨病康復中有促進機體氣血暢通、增強肌肉力量等功能恢復的作用。中醫(yī)治療研究大多為實驗研究，期待今后有更為系統(tǒng)的中醫(yī)特色療法及其不同階段的治療原則和治法，更好地指導臨床診療，減少ACL重建術后愈合不良數(shù)量，提高患者術后生活質(zhì)量。