株洲市推進“兩病”門診用藥保障的實踐

楊勝躍 羅岸勛

（1株洲市人民政府 株洲 412007；2株洲市醫療保障局 株洲 412007）

城鄉居民高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）門診用藥保障工作是黨中央、國務院完善門診慢性病用藥保障機制，增強基本醫保門診保障能力，減輕患者門診用藥費用負擔的重大決策部署。自2019年12月株洲市全面啟動“兩病”門診用藥保障工作以來，針對宣傳力度不夠、患者認可度不高、基層藥品短缺等問題，株洲市醫保局創新經辦管理服務，出臺精細化管理“兩病”工作六項舉措，全面打通“兩病”患者門診用藥“最后一公里”，提升了“兩病”患者的獲得感、幸福感和安全感。

1 基本情況

株洲市位于湖南省東部，轄5區3縣，并代管縣級醴陵市，設有一個國家級高新區和一個兩型社會建設示范區（株洲經開區），全市總人口390.27萬人。2021年，株洲市基本醫療保險參保人數374.72萬人，其中城鎮職工醫療保險參保人數72.74萬人，城鄉居民醫療保險參保人數301.98萬人，常住人口參保率96%。

株洲市自2019年12月起正式啟動“兩病”門診用藥保障工作，政策運行之初也存在一些問題。一是“兩病”政策覆蓋全體患者難度大；二是部分患者習慣性前往大醫院看門診或憑習慣在零售藥店購藥，不愿意前往基層醫療機構就診；三是部分“兩病”用藥未納入基藥范圍，導致在基層醫療機構無法享受待遇。針對上述問題，株洲市醫保局緊扣“以人民為中心”的服務理念，出臺精細化管理“兩病”工作的“六項舉措”，全面打通各種難點、堵點，進一步方便患者就醫、購藥、報銷，全市“兩病”待遇保障工作取得一定成效。

2 主要做法

2.1 精準宣傳，政策直達患者，確保“全覆蓋”

“兩病”政策要落到實處，政策宣傳是關鍵。株洲市醫保局多措并舉，實施精準宣傳，確保人人知曉“兩病”政策。一是由簽約家庭醫生將政策點對點宣傳到所有“兩病”患者。株洲市高度重視“兩病”患者的健康管理，30多萬“兩病”規范化管理人員已全部簽約家庭醫生，家庭醫生利用日常電話或上門隨訪、“面對面”個性化健康指導、健康教育講座、預約診療服務等多種方式一對一宣傳“兩病”門診用藥保障政策。二是全市各級醫保部門統一宣傳口徑、宣傳內容，由基層醫療機構通過電子顯示屏播放，印發宣傳單、宣傳畫冊，在村（社區）刊登板報墻報等方式，將“兩病”門診用藥保障政策宣傳到村（社區）、到戶。三是除基層醫療機構宣傳外，還通過媒體宣傳、網絡宣傳、合作銀行和保險公司平臺宣傳等方式，全方位、立體化宣傳“兩病”待遇政策，在60余家鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心設立“兩病”門診用藥保障政策宣傳點，直接為“兩病”患者提供政策咨詢。

2.2 關口前移，家庭醫生初篩，確保“申報準”

株洲市醫保局簡化“兩病”患者的申報流程，實施精準申報。簽約家庭醫生的“兩病”患者直接由家庭醫生代填申請表，代辦“兩病”登記，患者只須簽字確認即可完成“兩病”申報。同時，在基層醫療機構建立“兩病”網上申報微信群，沒有簽約家庭醫生的參保患者可將本人基本信息和相關病歷資料上傳至微信群，由基層醫務人員進行初步篩選。經篩選符合條件的，可直接預約主治醫師就診，并在基層醫療機構購藥。

2.3 主動服務，共享基衛數據，確保“零等待”

2020年6月前，“兩病”資格的審批較為繁瑣，患者需要通過領表、填表進行申報，基層醫療機構進行初審，遞交醫保部門進行復審，審批通過后患者才有資格享受“兩病”待遇。2020年6月，株洲市醫保局優化“兩病”認定流程，將審核權下放至基層醫療機構，無需由醫保部門審批，只需將審核資料建檔備查。所有流程都在基層醫療機構由家庭醫生一次性完成，“兩病”患者實現一次辦不等待。“兩病”患者自通過認定的當天起即享受門診保障待遇，待遇享受期一年一定。同時，加強醫保部門信息系統與衛健部門基衛系統銜接，全面比對已納入“兩病”規范管理的患者和已享受“兩病”門診用藥保障人員信息，將未享受醫保待遇的“兩病”患者全部納入家庭醫生簽約服務及“兩病”門診用藥保障范圍。

2.4 保障需求，實行送藥上門，確保“不出戶”

經認定后符合條件的“兩病”患者，可直接與家庭醫生服務團隊簽約，建立電子健康檔案和基礎電子信息臺賬，由家庭醫生開具符合規定的“兩病”門診用藥，按醫保政策報銷藥品費用。對行動不便的“兩病”患者實施送藥上門服務，由基層醫療機構醫保報賬員承擔系統錄入名單、上傳相關資料、打印用藥清單、送藥上門并告知用藥注意事項及代收自負部分費用等職責。截至2021年12月底，株洲市累計為12756名“兩病”患者開展送藥上門服務，患者足不出戶就能享受“兩病”門診用藥保障待遇，大大提升了“兩病”患者的獲得感。

2.5 強化考核，中選藥品優先，增強“獲得感”

株洲市醫保局加強對“兩病”集中帶量采購中選藥品使用的考核，確保這些價格優、療效好的藥品能及時和足量提供給“兩病”患者。一方面，要求配送藥商及時、足量將中選藥品配送到基層醫療機構，另一方面，要求基層醫療機構優先使用中選藥品，并將配送到位、中選藥品使用比例情況納入服務協議考核。由于中選藥品療效佳、藥價低、能報銷，2021年全市基層醫療機構集采中選藥品使用量較2019年有了大幅增長。隨著帶量采購中選藥品全面落地，患者負擔大幅減輕，獲得感大幅提升。以天元區的居民黃某為例，黃某患糖尿病多年，“兩病”門診用藥保障政策落地之前，每月在藥店購買阿卡波糖片3盒，月花費133.38元，因病情未達到享受門診特殊疾病保障待遇的程度，無法享受醫保報銷。“兩病”門診用藥保障政策和集采政策落地后，黃某每月在社區衛生服務中心購買三盒中選的阿卡波糖片，每月費用16.26元，醫保基金支付11.38元，個人僅負擔4.88元。黃某糖尿病用藥的年個人負擔的醫療費用由2019年的1600.56元減少到2020年的58.56元，降幅達96.34%。

2.6 突破難點，創設“醫聯體藥柜”，取消基藥考核，確保“買得到”

株洲市下轄的荷塘區、醴陵市等縣市區率先通過醫聯體為基層醫療機構配送藥品，有效解決了城鄉居民在基層就診，部分藥品卻無法在基層購買的問題。醫保部門和衛健部門協同配合，要求區域醫療中心與基層醫療機構簽訂協議，在基層醫療機構設立“醫聯體藥柜”配送非基藥藥品，上級醫院醫生坐診基層醫療機構，通過基層醫療機構與上級醫院共同為居民服務，確保“兩病”患者能服用質優價廉的藥品，享受水平更高的醫療服務。截至2021年12月，湖南省城鄉居民“兩病”用藥138個品種，基層醫療機構能提供95%左右品種的藥品。株洲市醫保局也已協調衛健部門取消“兩病”用藥基藥制度考核指標，確保基層醫療機構充分供應。

株洲市城鄉居民“兩病”門診用藥保障政策實施以來，取得了階段性成效。截至2021年12月，全市城鄉居民高血壓患者享受門診用藥保障待遇25.75萬人，總費用3576.69萬元，基金支付2217.55萬元；糖尿病患者門診用藥保障待遇享受11.24萬人，總費用4092.37萬元，基金支付2578.19萬元。城鄉居民參保人群中納入基層醫療機構規范化管理的“兩病”患者已全部按政策享受待遇。通過家庭醫生簽約服務和“兩病”政策的引導，越來越多的“兩病”患者在家門口就可以享受優質的醫療服務。他們不再憑自身經驗或工作人員的推薦在藥店就診購藥，或直接前往大醫院就診，而是自愿納入基層醫療機構的慢性病健康管理，自覺接受家庭醫生的指導，在基層醫療機構享受“兩病”門診用藥專項保障。

3 優化方向

3.1 做好“兩病”患者健康管理

一是將健康檔案管理、慢病隨訪、健康教育等公共衛生服務與臨床治療服務整合開展，提高慢病篩查率，實現早診、早管理、早干預，針對不同人群、不同服務需求提供精準健康服務，著力提升“兩病”患者規范化管理效率。二是建立基層醫療衛生機構績效考核機制，推動基層醫療衛生機構服務能力和質量持續提升，有效提高“兩病”患者健康水平等。三是通過簽約家庭醫生提供醫防服務，將健康檔案管理、慢病隨訪、健康教育等公共服務與臨床治療服務整合開展，提高慢病篩查率，實現早診、早管理、早干預。

3.2 加強藥品配備和使用

一是在全市范圍內全面推廣“醫聯體藥柜”政策，確保原來習慣在大醫院就診的患者前往基層醫療機構就診時，習慣用藥、集采中選藥品開得出、配得齊。同時，進一步壓實基層醫療機構采購集采藥品的責任，重點確保農村地區相關藥品配備可及，滿足群眾就近拿藥需求，逐步放開患者在定點零售藥店結算和配藥等。

3.3 進一步創新慢病管理

一是引入社會力量，建立以家庭醫生為依托，預防、治療融為一體的慢性病管理體系。鼓勵商業保險公司開發新型慢病健康保險，發揮其在藥品集中采購、服務網點、健康咨詢等方面的優勢，促進多層次“兩病”保障體系的建立。二是優化“兩病”診療服務模式。推行“3+1”（社區護工、名醫專家、志愿者+“兩病”患者）的服務模式進基層，開展“兩病”專項義診，精準服務“兩病”患者人群。同時，通過“互聯網+護理服務”平臺，患者線上可直接申請常規護理、特殊護理等上門服務。

株洲市各級醫保部門將根據上級政策要求，抓住創建“兩病”示范城市的契機，采取有效措施，加大工作力度，推動城鄉居民“兩病”用藥保障工作再上新的臺階，讓醫保惠民政策惠及更多的參保群眾。