贛州市建設醫保基金監管信用體系的探索

楊 健 朱 靚

（贛州市醫療保障局 贛州 341000）

為防控醫保領域失信行為，贛州市于2019年起積極探索防范醫療保障領域道德風險的現實路徑，全面推行醫保基金監管“373”（聚焦3類主體信用體系建設、構建7大工作機制、促進3項試點示范融合）精品工程，在建立健全醫療保障信用管理制度上，積累了一定實踐經驗。

1 主要做法

贛州市借鑒國內社會信用管理的實踐與經驗，探索定點醫療機構、醫保醫師、醫保經辦機構三大主體的信用體系建設，完成制度制定、指標構建、信用評價、信用監管等應用閉環，對醫保基金監管產生積極效果。

1.1 全面建成“4+7+X”制度體系，支撐信用建設有“法”可依

贛州市全面建成“4+7+X”制度體系，支撐信用建設。2020年3月至2021年6月，贛州市通過出臺《贛州市醫療保障信用管理暫行辦法》《贛州市醫療保障定點醫療機構信用評定與管理暫行辦法》《贛州市醫療保障醫師信用評定與管理暫行辦法》和《贛州市醫療保障經辦機構信用評定與管理暫行辦法》4個基本文件，對醫保信用主體的信用承諾、信用信息采集、信用等級評定、信用分類監管等方面進行規范。同時，配套制定完善信用數據采集、信用評價、信用異議與修復、信用公示、信用抽查、分級分類管理、聯合獎懲等7大機制，并將信用試點運用到基金撥付、定點管理等若干項業務中，使信用監管有據可依。

1.2 堅持“專業性”，確保評價結果客觀公正

贛州市借鑒科研模式，由贛州市醫療保障研究院、聯席會議單位、定點醫療機構等組成項目組，對三類主體的信用評價指標的設定、權重、取值、周期等進行了21次論證、試評分、修訂和合法性審查，最終針對三類主體細化出臺信用指標體系。

以定點醫療機構信用評價指標體系為例，采用綜合評分制的方式，以國家醫保局下發的50個定點醫療機構A類指標為基礎，另增13個本地化指標，如對民營醫療機構增加“醫療機構服務能力”等5個指標，配套設置7個醫保醫師信用指標與之掛鉤，倒逼醫院加強內控管理。在評分時，采用同級同類對比的方式，確保公平。以其中的“住院次均費用”指標為例，取全市同等級、同類醫療機構平均值為標桿值，被評價醫療機構的該指標每偏離標桿值5%扣10分，不足5%的按實際每偏離標桿值1%扣2分計算，扣完為止。

1.3 立足“激勵性”，信用試點主體廣覆蓋

贛州市立足信用“激勵性”作用，根據三類主體，做細相應評價指標體系。以定點醫療機構為例，對信用良好的定點醫療機構予以提高周轉金額度、授予慢性病定點、授予特藥處方權、評先評優等政策激勵。同時，結合贛州市民營醫療機構占比高達61%的特點，做好民營醫院信用建設，由“嚴管”轉變為“獎懲結合”。設計“優質醫療服務”等5項專用指標，激勵247家民營醫院“跳起來摘桃子”。截至2021年底，全市119家信用良好的民營醫院分別獲得帶量招采、異地定點、基金預撥等政策傾斜。信用激勵充分發揮了信用在醫保管理中的基礎性作用，極大提高了信用主體守信經營的內生動力。

1.4 注重“精準性”，實現信用評分程序全流程運轉

1.4.1 全量提取各類信用數據

贛州市依托醫療保障信用信息平臺，對內打通醫保業務系統對接通道，對外與“市公共信用信息平臺”對接。2021年，全量獲取年度信用主體基本信息、行政處罰、行政獎勵等各類信用數據近2億條，委托贛州市醫療保障研究院開展滿意度調查，獲取信用主體滿意度調查數據15000多條，贛州市2021年度醫保基金使用合規性、醫保報銷比例、就診方便程度、健康教育宣傳等醫保政策執行指標的群眾調查滿意度分別達到80%、89.1%、88.4%、80%，較2020年同比均提高2—5個百分點。

1.4.2 科學開展評分

建立“季度調整、年終報告”評價機制和“線上評分、線下抽查”動態管理機制。以全市583個定點醫療機構信用評價為例，經季度線上動態評價，結合實地抽查信用評價資料復核，對2021年度105家因受到處罰或上傳虛假信息的醫院下調評分。同時，發揮信用修復的導向性作用。2021年4月，贛州市人民政府辦公室印發《贛州市醫療保障信用修復管理辦法》。有失信行為的定點醫療機構通過提供社會公益服務等形式修復信用并提出申請，經醫保部門審核后，在醫療保障信用信息平臺內對定點醫療機構進行信用修復，評分相應上調。2021年7月，累計進行信用修復12條。

2021年底贛州市醫療保障信用聯席會議辦公室出具的信用報告中，信用評級A級、B級、C級、D級的定點醫療機構分別為32家、437家、103家、11家。評價結果符合社會信用“菱形結構”預判，信用評價結果也通過醫療保障信用信息平臺、醫保電子憑證等渠道予以公示。除定點醫療機構信用評價之外，2021年7月，贛州市對15064位醫保醫師、20個經辦機構也完成了信用評價。

1.5 秉承“實效性”，讓信用監管真正長出“利齒”

1.5.1 做強內部應用

將信用等級評定結果與兩定考核、慢性病定點認定、異地定點認定、藥品集中帶量采購、DIP試點等醫療保障領域內業務掛鉤，全面實行分級分類管理。如對信用評級為B級及以上的醫療機構，在年度考評中，全額返還考評金，并優先將其納入慢性病和異地就醫定點；結合醫保基金DIP支付試點，32家A級和103家C級醫院基金DIP預算總額分別被增加3%和下調5%。

1.5.2 拓展外部應用

2020年12月，贛州市醫保局出臺《贛州市醫療保障基金監管聯合獎懲備忘錄》，規定了涉及公安、衛健等贛州市醫療保障信用聯席會議12家成員單位的23條聯合獎懲措施。信用聯席會議將2021年度信用報告推送到聯席會議成員單位加以考量運用。2021年，32家A級醫院享受行政審批“綠色通道”和“容缺受理”等激勵措施；1家專科醫院因失信被人社部門取消“困難企業”幫扶資格；2家涉嫌犯罪的醫療機構被列入社會信用異常名錄。

2 體制機制改革保障

贛州市推動信用試點最大的保障就是醫療保障體制機制改革，系統集成的改革為信用建設夯實了基礎。醫療保障隊伍市縣垂直管理是體制保障，人員力量和經費保障成為信用建設“雙優勢”，更有力地推動了試點建設；“1+3”的監管架構是組織保障，“執法+稽核”雙線橫到底、縱到邊讓基金監管“無盲區”，信用氛圍更加良好；加上社會信用等支撐，試點得以全域聯動形成贛州信用特色。

2.1 以垂管強體制，推動信用試點落地見效

贛州市在2020年啟動了醫療保障部門市縣垂直管理改革。在市級層面形成“1+2”（1個行政單位：贛州市醫療保障局，2個下屬單位：贛州市醫療保障基金管理中心和贛州市醫療保障基金監測中心）、縣級“18+20”（18個贛州市醫療保障局縣級分局，20個贛州市醫療保障基金管理中心縣級分中心）的組織架構。在此基礎上，贛州市進一步完善了市、縣兩級的機構管理、權責設置、人員管理、考核評價、后勤保障等相關制度，加快推進了全市一體的人才隊伍建設和文化建設。

2.2 為監管健機制，增強“1+3”基金監管效能

贛州市在全省率先構建了垂直管理體制下以醫保基金監管為1個總引擎，行政執法、醫保基金監測、稽核管理3塊業務融合發力的“1+3”基金監管運行機制，推動監測為支撐、稽核全覆蓋、執法規范化監管格局全面形成。自2019年1月1日至2021年12月，累計處理違法違規定點醫藥機構5905家、參保人員84人，追回醫保基金2.22億元，初步形成了不想騙、不能騙、不敢騙的社會氛圍。

2.3 為試點凝合力，推動社會信用對接聯動

贛州市將醫保信用列為市社會信用重點項目主推，形成政府主導、部門共建、行業自律、社會監督的工作格局。市領導直接掛帥聯席會議，12個成員單位一體化推進，共開展專題研究調度20余次，共享信用數據2萬余條。同時，通過多樣化的宣傳方式，開展8期誠信大講堂，讓興國山歌等信用作品唱響贛南大地，逐漸形成“不想騙”的社會氛圍。

3 存在的問題

3.1 醫療保障信用立法尚未完成，信用應用受到制約

2020年12月，國務院辦公廳印發《關于進一步完善失信約束制度構建誠信建設長效機制的指導意見》，要求依法依規、審慎適度，規范嚴重失信主體名單認定標準和程序。因醫保信用法制建設正在進行中，贛州市信用聯合獎懲面臨合法性問題，無法深入開展，不利于進一步拓寬聯合獎懲適用范圍。

3.2 綜合評價指標較寬泛，信用指標針對性不足

目前各地市信用評價均采取多維度指標綜合評價的方法，容易與醫保協議考核、醫院績效考核以及醫院滿意度評價等業務工作重疊，信用色彩不夠明顯。如贛州市的醫療保障定點醫療機構信用評價指標里，有部分“基金績效”“院端管理”等指標與協議考核等類似，信用性質的評價指標如“行政獎勵”“社會紅黑名單”等在整體指標體系內不夠突出。

3.3 源數據采集協調難度大，數據更新及時性難以保證

信用評價數據來源較廣泛，內部包括醫保基礎業務中的醫保結算數據、扣款數據，醫保智能監管違規數據，日常檢查等形成的案件信息等；外部數據包括發改、衛健、市監、公安、法院等多部門數據。但目前各部門信用數據多在國家和省級兩級集中，數據回流機制尚未建立，贛州市作為地級市，獲取數據難度大，數據更新及時性難以保證。

4 發展建議

4.1 加快推進醫保信用法制建設，強化信用評價頂層設計

在國家層面，需要盡快完成醫保信用監管頂層設計，出臺國家醫療保障信用管理指導意見，明確信用主體基礎信息、失信信息的目錄清單、評價標準、信用信息公開范圍渠道、聯合獎懲等辦法，逐步將醫保信用管理納入國家社會信用管理法治化范疇。

4.2 精簡評價指標體系，評價標準分級分類

做到“一把尺子量信用”，國家層面統一制定評價指標體系，根據醫療機構級別、類別等系數調整評價標準，指標數量以基礎信息、失信信息目錄清單為主，可由各統籌區根據本地實際逐級報國家醫保局同意后微調，確保評價結果公平公正。

4.3 加強科技支撐，建立數據回流機制

完善醫保大數據平臺，在省級層面完成數據匯集和治理,并將數據及時回流至市級層面，保證數據質量和更新及時性，為市級層面依托數據開展信用評價相關業務提供支撐。拓展醫保大數據平臺功能，實現信用信息采集、評價、公示、異議、修復全流程平臺動態管理。