湖州市南潯區推進醫保服務下沉的實踐與思考

馮 云 李 梅 陸 鑫

（南潯區醫療保障局 南潯 313009）

1 實施背景

醫療保障工作關系民生、連著民心，是社會建設的兜底性、基礎性民生工作。但長期以來，醫保工作中普遍存在報銷申請手續繁雜，辦事要跑遠路、跑多次等情況，存在著最需要醫保經辦服務的基層往往最缺乏服務的現象，基層群眾逐漸增長的經辦服務需求和服務供給保障不足的矛盾日益突出。推動醫保經辦服務下沉，實現醫保業務就近辦理，打通服務群眾的“最后一公里”勢在必行。

新時代賦予新使命，新要求強化新擔當。湖州市南潯區以先人一步謀發展、快人一步抓落實的效率意識，錨定打造“醫保15分鐘服務圈”的目標，持續深化醫保服務事項“最多跑一次”改革，借力數字化轉型，升級基層醫保經辦服務體系，落實三級經辦服務保障，構建醫保經辦服務下沉鄉鎮（街道）、村（社區）新格局。

2 醫保經辦服務下沉的主要做法及成效

2.1 橫到邊、縱到底，實現三級經辦網絡全覆蓋

2.1.1 醫保服務不出村

在省、市、縣三級經辦的基礎上，打通服務“最后一公里”。2019年1月，南潯區以全區261個村（社區）為基本單元，建立區——鄉鎮（街道）——村（社區）三級經辦平臺，通過辦事事項、信息系統、業務指導“三下沉”，將城鄉居民醫保民生事項全部下延到鎮、村（社區）醫保經辦平臺，開創城鄉居民基本醫保業務“不出村”經辦服務新模式。以城鄉居民醫保參保為例，以往需中途參保的群眾必須前往區級經辦平臺辦理業務，實施“三下沉”之后，可就近選擇所在村（社區）經辦平臺辦理，相關材料由村（社區）基層經辦平臺受理，鄉鎮（街道）經辦平臺初審，區級醫保中心復審。自三級經辦體系建立以來，基層平臺累計辦理醫保業務事項達4.24萬件。

2.1.2 經辦觸角再延伸

精準匹配群眾需求，縮小服務半徑，不斷將醫保事項向公共領域延伸，打通醫保服務群眾“最后一公里”。一是加強保銀合作，充分利用商業銀行網點多、分布廣、網絡設備資源充足和服務標準化等優勢，將涉及群眾辦理的城鄉居民醫保的所有民生事項全部延伸至合作銀行（南潯銀行）的47家網點。二是借力市區二級以上醫療機構、鄉鎮衛生院和社區衛生服務站，將門診慢特病病種認定、新生兒參保等與就醫過程緊密相關的事項和特殊慢病備案等備案類事項下放辦理，實現醫保業務院端可辦、就近能辦、一窗多辦，減少群眾在醫院和醫保經辦機構來回跑的情況。三是在旅游景區南潯古鎮設立景區醫保業務專窗，為廣大古鎮居民提供就近可辦的醫保服務，并借助長三角政務服務一網通辦系統，為納入長三角地區26+X個城市的游客提供醫?？缡‘惖鼐歪t登記備案相關手續，確保異地參保人員可在南潯區人民醫院、南潯區中醫院直接刷卡就診，減少墊資看病的后顧之憂。

2.1.3 異地辦理同體驗

積極響應政務服務“嘉湖一體化”通辦圈建設，南潯區與嘉興桐鄉市試行兩地城鄉居民醫保參保人員同城同待遇，并在桐鄉烏鎮和南潯練市鎮開設“嘉湖一體化”服務專窗，兩地基本醫療保險參保人員異地就醫備案、醫療費用零星報銷等9個高頻事項可以“跨城通辦”，實現兩地事項互辦、結果互認、數據互通。

2.2 優業務、定標準，構建精簡高效政務新生態

2.2.1 梳理材料清單

一是簡化證明材料，通過信息共享、多次復用、承諾等方式替代證明，取消職工醫保中斷證明、學籍證明、疾病診斷證明、轉院證明、重病臥床診斷證明等5項證明材料，實現取消證明事項100%。二是根據湖州市醫保局統一要求，取消職工醫保經辦事項相關證明材料，實現“無證明是常態，有證明是例外”。三是實現“一證通辦”，按照“減事項、減次數、減材料、減時間”的要求，全面取消《湖州市醫保經辦事項“領跑者”標準》規定外的其他申請材料，通過數據共享，實現醫保民生事項群眾憑“有效身份證明”可以辦理。

2.2.2 再造業務流程

在業務要件再精簡的基礎上，進一步壓縮流程環節，對6項政務服務2.0事項進一步優化流程、簡化辦事程序、縮短辦事時限，實現了申辦材料精簡60%、辦事環節減少50%、辦理時限壓縮75%，一證通辦率達100%。如整合多部門業務流程，協同衛健、公安、人社等部門推行新生兒“一件事”，在區內二級以上醫院出生的嬰兒，不出醫院就可以辦理出生醫學證明、戶口本、預防接種證、母子健康手冊、醫保參保登記等業務，實現“五證聯辦”。

2.2.3 制定經辦標準

針對村級平臺業務經辦無標準可依的問題，在全省率先研究制定指向明確、簡明扼要、操作性強的相關標準。2020年正式出臺實施“村級醫保服務規范”，對城鄉居民參保登記、城鄉居民參保信息變更登記、基本醫療保險參保人員享受門診慢特病病種待遇備案等7項高頻業務進行全面梳理，在服務事項、服務內容、服務要求、評價改進等方面作出明確規定，助推基層平臺經辦標準化建設。

2.3 智引領、惠民生，深挖數字醫保服務潛能力

2.3.1 經辦方式多元化

南潯區多措并舉，通過多元經辦方式推進便民醫保服務。一是將人臉識別與數據共享有機融合，實現“刷臉辦”，在“零證明”的基礎上實現“無證辦”。二是新冠肺炎疫情期間開放“預約辦”“電話辦”，減少群眾現場辦理。三是加快推動“零上門”“自助辦”服務，健全配套服務，設置“自助辦”專人引導。四是全部醫保服務事項實現“網上辦”“掌上辦”。截至2 0 2 1年年末，全區“網上辦”“掌上辦”辦結率達98.85%，讓群眾享受“不出家中門，數據送上門”的服務。對高頻事項的辦理流程進行全面梳理，印制要素齊全的事項辦理指南和操作步驟，讓辦事群眾一目了然，并通過慰問走訪、宣傳活動、微信公眾號推廣等形式，進行廣泛宣傳。

2.3.2 經辦網格信息化

健全區、鎮、村同步同頻、實時傳輸的三級經辦平臺。2021年3月，南潯區醫保局正式下放權限，依托區——鄉鎮（街道）——村（社區）三級經辦平臺，將政務服務網全面鋪開，村級平臺高拍儀配備全面覆蓋，各鄉鎮、村（社區）便民服務中心可直接通過政務2.0系統受理相關醫保業務。通過“業務影像一體化”，輔以村（社區）便民服務中心醫保經辦人員和政務服務事項代辦員，建成村（社區）受理——鄉鎮初審——區醫保中心復核的三級醫保經辦網絡，實現村級窗口即辦事項10分鐘內審核辦結，群眾辦事提速100%。

以城鄉居民醫保醫療費用零星報銷這一高頻業務為例，以往報銷材料需經鎮、村（社區）收取受理后統一送至區醫保中心進行審核，耗時較長。如今，鎮、村二級基層平臺在收到材料后可直接通過影像傳輸，先由區醫保中心后臺審核，所需發票、清單、住院小結等紙質材料，由鎮、村（社區）基層平臺通過郵寄送達，無特殊情況的醫療費用最多5個工作日內撥付到位，報銷時限縮短75%。同時，推行零星報銷短信通知服務。參保人員申請醫療費用手工報銷結算后，通過一條短信可快速知曉報銷金額。在此基礎上，為進一步提高醫療費用手工零星報銷效率，提升醫保經辦審核精準度，在鄉鎮便民服務中心試點零星報銷智能審核系統，普通住院報銷材料可通過掃描上傳直接完成報銷計算，有效縮短了經辦審核周期，緩解患者醫療費用墊付壓力，逐步推動醫保費用零星報銷“零跑腿”。

2.3.3 醫保結算便捷化

一是推行“一站式”及時結算，充分發揮基本醫保與商業保險互補和融合的作用，將困難人員補充保險納入“3+N”一站式結算，并開通湖州市商業補充醫療保險一站式結算理賠通道，破解傳統商業保險理賠難的問題。二是打通信息壁壘，實現特殊病種省內異地門診直接刷卡結算，實現長三角地區全域異地就醫直接刷卡結算。三是深化嘉湖一體化先行區醫保領域合作，實現南潯、桐鄉兩地城鄉居民醫保同城同待遇，推動桐鄉、南潯兩地聯網刷卡結算全覆蓋，切實滿足兩地參保人員異地就醫需要。四是精細高效推進醫保電子憑證激活應用推廣工作，扎實提高醫保電子憑證激活應用使用率，全面完成全區定點醫藥機構醫保電子憑證接口改造，實現無卡就醫購藥，提升參保群眾就醫便捷性。

2.4 建隊伍、立規矩，推進醫保服務群眾零距離

2.4.1 夯實經辦隊伍基礎

一是加強基層醫保經辦機構建設，構建更好服務群眾、簡約精干的基層組織架構，根據年輕化、知識化的標準擇優配備相對穩定的業務經辦人員261名，定崗定人定責。同時建立醫保工作聯絡群，安排專人負責解答經辦問題，實時審核經辦業務，對未通過審核的業務實時在線反饋處理，確保問題“不過夜”，即辦事項“當日結”。二是常態化組織基層平臺經辦人員開展醫保政策、業務操練、線上辦事等系統性培訓，強化“提供線下服務，推廣線上辦理”的理念，2019年1月以來，累計培訓3728人次，全面提升了基層經辦能力，打造“家門口”的優質醫保服務。

2.4.2 強化監督管理機制

一是完善日常考核監督機制，制定基層平臺醫保經辦工作考核細則，細化醫保業務服務質量、辦理時限、業務差錯等考核指標，以全市醫保系統“最美窗口”標準引導、鼓勵村級平臺創新醫保服務。二是實行領導窗口坐班制，安排班子成員輪流下沉政務服務中心醫保綜合窗口辦理業務，通過現場體驗走流程、找差距、促提升，助推“一次辦好”走深走實。三是落實電話回訪制度，通過打電話的方式收集享受待遇人員對政策的理解程度，對報銷比例、基金支付、服務態度等事項是否滿意進行回訪，收集參保群眾對醫保工作的意見和建議，為進一步提高醫保業務辦理滿意度奠定良好的工作基礎。

2.4.3 點亮服務品牌特色

一是提出“五心服務，讓醫保更有溫度”黨建品牌，打造人民滿意的暖心醫保，踐行工作態度熱心、辦事過程細心、解答問題耐心、履行承諾誠心、業務辦理省心等“五心”服務承諾。二是推行“綜合柜員制”，實現醫保服務“無差別一窗受理”。提倡對不懂普通話的服務對象使用方言，實行一次性告知和容缺受理，推行中午無休制、延時服務制，主動配合群眾辦事時間。三是實行“上門辦”窗口服務舉措，對偏遠地區、病患殘疾、行動不便，無法到窗口辦理業務的參保人，通過醫保業務經辦人員上門或指導親友家屬代辦幫辦的形式為參保人員提供暖心上門服務。四是加強部門聯動，將屬于醫保、人社兩個部門的高頻業務整合成“一件事”聯辦窗口，實現“叫一次號，辦兩件事”，2021年累計辦理業務8500余件。2021年4月起，增設醫?！俺毕翱凇狈至鬓k事群眾，截至2021年12月已辦件2800件，減少高峰期辦事群眾50%的等待時間。

3 存在問題

3.1 醫保服務供給能力與改革發展要求有差距

現如今，群眾對醫療保障服務質效的要求越來越高，但服務窗口普遍存在人員流動頻繁、醫保專業力量下沉不足等問題，制約了醫保服務能力進一步提升，尤其基層經辦平臺在2021年度受村（社區）換屆、政策更新等影響，業務經辦人員調整較頻繁，由于對醫保政策掌握度不高、對業務不熟悉，容易導致咨詢解答錯誤或事項不能及時辦理，亟須對經辦人員加強業務培訓。

3.2 老齡化與數字化之間有鴻溝

近年來，南潯區老齡化程度日益加深。根據第七次人口普查數據，全區65周歲以上老年人已達11.03萬人，占常住人口的20.31%。但隨著經辦服務的數字化程度不斷提升，沒有或不會使用智能手機的老年人等特殊群眾卻在數字經辦面前逐漸被邊緣化，難以充分享受到“網上辦”“掌上辦”、醫保電子憑證等數字技術帶來的便利。

3.3 推進數字化轉型有要求

數字化轉型的推進，對多部門間數據共享提出了更高的要求，但信息孤島現象依舊存在。以救助為例，南潯區現行困難群眾有關的救助政策有醫療救助、臨時救助、慈善急難救助等，各項政策由民政、慈善等多個部門分頭實施，目前僅醫療救助與基本醫保、大病保險實現一站式結算，其他臨時性救助都在事后申請，部門間數據共享不及時，導致重復救助現象存在。

4 下一步工作思考

4.1 聚焦民生關切，打造人民滿意醫保

聚焦服務一線的痛點難點堵點，精準施策，強力推進，將影響醫保服務效能的“問題清單”，逐一轉化為“滿意清單”。常態化開展業務培訓，打造與新時代醫療保障公共服務要求相適應的專業服務隊伍。深化與銀行、保險公司等第三方經辦合作，推行定點醫藥機構醫保代辦服務，全面做實醫保經辦“15分鐘服務圈”。

4.2 關懷特殊群體，傳統服務與數字應用并行

持續深化“五心服務，讓醫保更有溫度”服務理念，關注老年人、殘疾人等特殊群體，從參保繳費、看病報銷、經辦服務等全流程做優上門代辦服務。堅持傳統服務方式與數字化應用并行，深化醫保在“互聯網+醫療健康”、社會大救助等場景應用，為提高醫保治理和服務現代化提供服務支撐。

4.3 聚焦共同富裕，推動城鄉服務同質

數字賦能公共服務優質共享，推進醫療保障領域數字化改革，建設更加整體智治的智慧醫保，切實縮小城鄉差距，夯實“醫保15分鐘服務圈”。加強部門聯動，打通信息共享大動脈，做優“網上辦”“掌上辦”、做實“全域通辦”、推進“部門聯辦”，積極融入長三角和全國醫保服務一體化大局。推進醫保服務標準化建設，建立涵蓋通用基礎標準、公共服務標準、管理保障標準和監督評價標準的醫保經辦服務標準體系。

南潯區堅持黨對醫療保障工作的全面領導，將不斷提高醫保干部政治領悟力、政治判斷力、政治執行力，注重培養醫保干部專業能力、專業精神，打造忠誠干凈擔當的醫保鐵軍。以政治建設為統領，以“清廉醫?！睘檩d體，深化“清廉醫保”項目建設，健全完善醫保經辦機構內控制度，有效防范醫保經辦的漏洞和風險點。壓實監督管理和服務責任，暢通投訴舉報渠道，廣泛收集群眾意見，不斷提升服務質量，切實提高人民群眾安全感、獲得感、滿意度。