基于DRG支付的國際監管經驗

李喬晟 周吳平 簡偉研

（北京大學公共衛生學院 北京 100191）

1 背景

DRG（Diagnosis-Related Groups）的內涵是對年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸和資源消耗等因素進行綜合考慮，將患者分入若干診斷相關病組[1,2]，并據此制定醫保的支付標準，支付醫療費用[3]。DRG的理念最早起源于20世紀20年代的“病例組合”（Case-Mix），即將臨床過程詳盡、資源消耗相近的病例進行同組化的理念，有利于科學合理地評價醫療服務質量[4]，早在20世紀70年代開始，美國就率先引入了“病組”的概念，并據此來支付費用，旨在控制按項目付費造成的醫療費用快速增長，規范醫療機構診療服務[5,6]。1983年，美國Medicare開始實施DRG支付方式后，住院總費用增速放緩、平均住院天數減少[7]；1998年，澳大利亞為評價醫院運營情況和內部管理從美國引入病組付費模式，杜絕了不合理檢查及用藥等不良行為。雖然該支付方式能夠很好地激勵醫療服務行為提供者，促使他們主動規范診療流程、控制診療費用，但也會帶來一些負面影響，如醫療服務質量的下降[8]、高編碼、分解住院、推諉病人、轉移成本等[9]。一個有效的支付系統必須使經濟獎勵與最佳醫療做法相一致，否則醫療服務提供者可能會有利用信息不對稱來增加利潤的不良動機，因此，對于DRG支付方式的監管就應運而生[10]。

本文以“疾病診斷相關組（DRG）”“支付方式”“審核”和“監管”為中文關鍵詞，以“Diagnosis-Relat e d G roups”“DRG-ba se d payment”“supervision”和“audit”為英文關鍵詞，在各中英文數據庫中檢索相關文獻，系統梳理文獻中各個國家基于DRG支付體系的監管審核經驗，并結合我國實際情況提出建立DRG支付方式監管審核的啟示與建議，以期為DRG支付方式改革在我國的順利落地實施提供參考[11,12]。

2 監管動因與主體

2.1 動因

盡管基于DRG的支付方式在運行過程中取得了一定的收效，但是也帶來了一些負面的影響。對美國來說，醫療機構門診量和門診收入雙雙提高，向高標準分組轉移（簡稱高編碼）和應有的診療服務項目減少的問題難以避免[13]。澳大利亞的DRG支付制度運行后導致了醫療質量損害，平均住院日縮短加重了家庭病床和護理服務負擔[13]。德國于2000年立法推出本土版G-D R G系統，2004年全面推行基于該系統的支付方式，并每年更新，但在運行中也存在醫院拒收重癥患者（每千人口急重癥床位數減少約0.7張）等問題[13]。

綜上所述，任何一種醫保支付制度都存在其固有的缺陷，DRG支付方式也不例外。其在實施后帶來了一些好的效果，如短期內次均費用的下降、費用結構的合理化等[14]，但也存在一些共性問題，醫療機構和臨床醫生為了控制成本、減少費用，產生行為上的策略性改變以應對這種要求，如高編碼、推諉重癥患者、分解住院、醫療服務向門診轉移等。為了使基于DRG的支付方式能夠持續向好運行，以達到預期效果，規避可能產生的不良影響，對其的監管就顯得至關重要。

2.2 主體

為確保醫療服務以一種合理、必要且具有成本效果比的最優方式提供[15]，各個國家都成立了相應的專家團隊，來全面負責DRG的監管與審核。美國成立了專門的同行審查組織（PROs），由各領域的臨床專家所組成，該組織和衛生與人力資源服務部（HHS）共同監管 DRG付費制度的實施。德國的DRG支付審核由區域醫療審查委員會（MDK）定期進行[16]，MDK成員由全國實施DRG醫療服務機構的醫師團隊組成。澳大利亞由各州衛生和老齡部門聯合負責實施監管，同時加強編碼基準審查和衛生審計，以防止高編碼行為。波蘭由國家健康基金（NFZ）的地區分支機構對上報DRG數據進行審核[17]。

3 監管內容和方法

DRG支付最早起源于美國，隨后被德國、澳大利亞等發達國家引入，因此檢索到的文獻大多是關于這三個國家的經驗做法。同時，荷蘭、波蘭兩國的做法在少量的文獻中有提及。因此，下文主要針對美國、德國、澳大利亞、荷蘭、波蘭五個國家DRG支付的具體監管內容和方法進行介紹和分析。

3.1 美國

美國開發了針對DRG分組的嵌入式檢查軟件，該軟件使用歷史的病例分組數據驅動機器進行智能學習，通過logistic回歸和多參數（包括診斷代碼、住院時間、操作名稱、嚴重并發癥等）分析的方法構建出DRG編碼的標準化模型[1]，將新上傳的病案數據根據該標準化模型進行比對，預測置信度，來標記可能錯誤分類的案例，然后由同行審查組織進行人工審查。美國同行審查組織的審查職能包括：（1）醫院提供的診斷信息的有效性；（2）醫療服務提供的完整性、適當性和質量；（3）入院與出院的合理性；（4）額外支付的線外病例的合理性。同行審查組織針對在審查過程中發現的醫院不合理行為有權拒絕向醫院支付報銷費用，并向衛生與人力資源服務部報告要求采取進一步的強制措施[9]。

同時，美國還使用了醫療標準代碼，代碼審計是最可靠、最準確的監管方法[18]。代碼由美國衛生信息管理協會（AHIMA）開發，可以看作是DRG編碼的專業標準和實施原則。代碼由AHIMA和衛生服務提供者使用，違反代碼將接受同行審查[19]。醫療服務提供人員必須簽署責任書，確保不違反標準代碼。

3.2 德國

德國的MDK制定了詳細的DRG審查內容，將其分為三個階段：超短專家意見、短專家意見和長專家意見，逐級加強對病例準確性的審查。第一級審查又稱超短專家意見，是由疾病基金協會隨機篩選病例，再結合該病例上報的出入院資料，經由MDK醫師決定是否需要專業審查。該級審查在疾病基金協會下屬的辦公室進行。當審查結果無異議時，整個審查程序完成，無需其他額外審查步驟。第二級審查又稱短專家意見，利用病例的出院數據、出院報告作為審查數據，在疾病基金協會辦公室進行，由MDK的人員負責對其進行審查。如果有需要，醫療服務機構需要對疾病基金協會的人員提供說明。第三級審查又稱長專家意見，是利用所有可以獲得的資料，包括出院報告、完整病歷，在MDK的辦公室或醫院實地進行審查，該級審查會查閱病例的全部資料，涵蓋全部審查重點[20]。

M DK對DRG審查資料主要包括：患者基本資料（姓名、入出院日、住院日數、入院狀況、出院狀況、診斷編碼及處置編碼等）；DRG數據（DRG編碼、MDC、CC/MCC、基準費率及申報金額）、出院病歷摘要、出院報告、完整病歷。審查重點主要包括：（1）住院日數是否在住院日上下限內；（2）CC/MCC；（3）主次診斷；（4）診斷編碼、處置編碼的正確性；（5）呼吸器使用時間；（6）DRG 編碼的正確性；（7）附加的給付事項。他們會派遣團隊到隨機選擇的醫院，檢查從醫務科隨機抽取的病例及其各自的服務利用情況[21]。在發現意外高編碼的情況下，醫院必須將通過編碼上調獲得的相應收入償還給醫保[22,23]。如有證據表明，醫院故意過度上調編碼以增加利潤，醫院除了償還費用，還需要支付與其報銷費用總額相等的罰款[21,24,25]。

3.3 澳大利亞

在澳大利亞的公立和私立醫院中，對病例進行編碼是強制性的[26]。澳大利亞在DRG成組軟件、醫療標準代碼、編碼人員專業標準等方面出臺了一系列措施，用于加強編碼基準審查和衛生審計，預防高編碼行為。編碼基準審查是DRG編碼的臨床同行審查，能使醫院在編碼方面與其他醫院主動形成相似的基準[27]。具體規則包括：（1）審計某DRG組具有的不明確診斷特征，例如胸痛、發熱；（2）檢查各家醫院CC患者的比例，并與同行進行對比；（3）審核各醫療機構的時間參數，如住院時間、呼吸機使用時間等，審核是否遠遠偏離該疾病診斷下的一般水平。與此同時，州政府衛生部門把審計作為一種措施以保證病案數據的完整性，對醫院進行定期的編碼審計[19]。如果專家和醫院之間就編碼問題存在分歧，該病人的病案數據將會重新編碼。整個過程是匿名的，專家的意見被稱之為“金標準”。醫院會因為高編碼的比例過高受到處罰，減少基于DRG的支付金額或者暫停支付。

與美國的審核監管方法類似，澳大利亞也采用了DRG成組軟件，一些內置式的邏輯檢查已經包括在成組軟件中，事前預防患者的錯誤分組。同時使用醫療標準代碼，對編碼者和臨床醫生的編碼規則定義了標準，編碼者依據標準來執行[16]。

3.4 荷蘭

荷蘭引入了一個基于診斷—治療組合的病例組合系統（DBCs)[28]，用于醫院和醫學專家提供的醫療服務登記和報銷。荷蘭的病例組合系統更注重從系統內部對可能存在問題的病例進行監管，從而節省了外部監管的人力和資源消耗。這個監管系統被稱為“病例控制模型”，該模型最核心的部分是驗證模塊，數據來源是既往醫院的病例與治療方式形成的組合，由專業醫務人員對組合的正確性進行驗證后儲存在模塊中。如果在上傳的病例中同一疾病的治療方式與驗證模塊中的治療方式差異較大，系統就會發出警告，同時將該可疑病例返回給醫師進行審核或者調整DBC編碼。荷蘭使用的“病例控制模型”系統可以從內部進行核查，從而預防高編碼的風險。

3.5 波蘭

在波蘭D R G支付方式的監管制度中，各個醫院將醫保報銷申請連同病案一起提交給國家健康基金（NFZ）的地區分支機構進行審核。對于每一例次的病例，提交材料必須包括人口學基本特征（年齡和性別）、入院和出院日期和方式、主要和次要診斷代碼以及所執行的診療操作代碼[10]。波蘭衛生部長規定每個病例最多允許報告三種合并癥。這些數據存儲在NFZ的數據庫“醫療服務登記處”中。NFZ通過對選定醫院的編碼信息進行合理性檢查和審計來控制編碼質量[17]。

3.6 小結

整體來看，各國都以人工審核為基礎，結合機器學習、內置軟件等智能信息化方式對基于DRG的支付方式進行審查，這種審查往往會定期進行，以確保DRG支付系統的長期穩定運行。監管方式方面，美國、澳大利亞、荷蘭側重于從內部進行審核，主要包括使用嵌入式的檢查軟件系統和被認為是DRG編碼技術規范的醫療標準代碼來降低病例編碼出現錯誤的可能性。德國、波蘭注重從外部進行審查，主要通過專家組織的定期審查，發現病例編碼中存在的問題。

4 借鑒與啟示

4.1 實施效果與存在問題

有研究表明，對D R G支付進行監管，一方面有助于進一步規范醫生們的臨床診療行為、抑制不合理的收費、提高服務質量，同時美國、澳大利亞和荷蘭的控制系統在預防高編碼風險方面產生了作用，編碼的準確性、規范性得到進一步提升。如Suleiman,M.等人的研究結果表明，從2016年到2017年，澳大利亞醫療機構DRG編碼錯誤的比例由48.5%下降到39.4%，差異有統計學意義（P<0.01）[19,26]。

但是也產生了一些問題，比如病例審核人員的專業性略弱于臨床醫生，導致其在D R G編碼方面比醫院更容易出錯。這源于人員素質不高，在雇用專業人員方面缺乏經濟激勵，也說明了DRG編碼的實施規范仍需進一步完善。再如，對于DRG支付制度的監管審核要求大量的人力資源消耗，消耗的人力資源所需要的成本花費與DRG支付方式的審核過程中減少的醫保基金損失往往是不對等的。又如，對于如荷蘭這樣的內部控制系統來說，機器學習的速度往往趕不上DRG分組發展的速度，審核存在一定的滯后性。

4.2 展望

DRG支付制度本身不只是制度設計，還涉及相關配套監管、組織保障、技術保障等諸多方面，是一個系統性工程[12,29]，因此在我國順利落地實施有一定難度。我們需要不斷借鑒國外的經驗教訓，結合我國醫保發展水平和衛生資源配置等實際情況，編制出符合我國國情的監管方案。完善的監管體系與全面的監管措施對于規范醫生診療行為、減少消極事件如高編碼（Up-coding）的發生、保證醫保資金的合理使用具有重要意義[22]。

首先是組建專業的監管團隊，由主管部門負責牽頭組建，同時聯合臨床醫療、醫務管理、醫保基金、病案編碼等多個領域的權威專家學者和一線工作者負責提供技術支持，定期審查區域內上報的DRG病例情況，發現存在的問題并提出改進建議。充分發揮“內行管理內行”的優勢，確保監管過程的高效、專業、科學。其次要統一編碼和臨床路徑，在國家層面統一診斷和操作分類與編碼[30]，完善編碼規則，提高病案書寫質量。各地區也應該針對于常見疾病或者DRG編碼錯誤率高的病組，由專家團隊進行把關，建立統一的臨床路徑，并與國家大數據平臺順利對接，為DRG的病案信息監管構筑通暢的渠道。隨著我國人工智能技術的發展，對于醫保數據的監管不僅僅局限于傳統的審核模式，還可以借助人工智能技術和“智能編碼”軟件[31]的應用，減少病案編碼錯誤的發生，從而提升編碼與病案首頁數據質量[12]。