體外膜肺氧合應用于重癥患兒心臟術后急救二例

路發文，楊菊先，王 萍，黃金秋，陳宇雨，史紅蕊

(1.云南省阜外心血管病醫院/昆明醫科大學附屬心血管病醫院 PICU，云南 昆明 650102；2.中國醫學科學院國家心血管病中心阜外醫院 PICU，北京 100037)

體外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxy-genation，ECMO)技術是由氧合器和動脈、靜脈回路組成的一個心肺支持系統，能讓急性功能衰竭的心肺充分休息，為挽救患兒的生命創造條件。本院開創了云南省該項技術在小兒重癥心臟病術后的急救，并獲得成功。希望通過這2例的分析總結，為小兒心臟病術后ECMO治療應用提供一些經驗積累，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入重癥先心病術后行ECMO治療的患兒2例，均為女性?；純?，1歲，體重7.4 kg；因術中體外循環停機失敗，在ICU住院21 d，應用呼吸機9 d?；純?，7歲，體重21 kg；因術后低心排血量綜合征在ICU住院53 d，應用呼吸機53 d。

1.2 ECMO的建立

一例于升主動脈和下腔靜脈置管；另一例于升主動脈和經右上肺靜脈于左心房、右心房置管，最后將其與血泵、膜肺及血管通路連接，行心肺功能輔助治療。

1.3 循環管理

ECMO開始轉流時以60%～80%的流量輔助，輔助流量0.65～1.75 L/min，ECMO泵轉速2240～2750 r/min。ECMO運轉過程中給予充分鎮痛、鎮靜；調整血管活性藥物：多巴胺、腎上腺素等用量；隨著心肺功能恢復，氧濃度及ECMO流量逐漸下調，ECMO流量逐步減至0.45～0.75 L/min，撤離ECMO。

1.4 抗凝管理

應用肝素抗凝，維持活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)60～80 s，活化全血凝固時間(Activated clotting time，ACT)180～220 s。

2 結果

2例患兒均成功撤離ECMO，1例存活出院，ECMO支持時間144 h；1例撤除ECMO一個月后因嚴重并發癥死亡，ECMO支持時間264 h。

3 討論

近年來，我國ECMO技術在小兒急重癥治療的應用發展迅速，但目前國內尚未有應用ECMO治療小兒心臟術后心肺功能衰竭的完整的研究體系和達成的共識或臨床指南[1]。

因兒童體重小，血管細，全身血容量少，故對管路材料要求高，ECMO的管理更為精細。往往還需要借助多種生命支持儀器來維護和支持多器官功能[2]。如何在最短的時間內獲得最大的心肺功能恢復，是我們ICU醫生必須解決的問題。對小兒心臟術后應用ECMO有如下體會：

(1)心肺功能管理 合理運用血管活性藥物及呼吸機支持，維護心肺功能，結合左房壓、中心靜脈壓，心臟彩超、血氣分析等，動態評估心肺功能，適時撤機。

ECMO開始轉流時以60%～80%的流量輔助可快速讓心肺功能得到充分休息。若伴有嚴重左心衰，還可通過放置左房引流管引流促進左心減壓，利于心功能恢復。ECMO早期自身肺功能的保護主要靠相對休息狀態，呼吸機條件設置為較低的吸氣峰壓、吸入氧濃度和較小的潮氣量。給予一定的PEEP，防止肺泡萎陷。常用設置：吸入氣中的氧濃度分數(Fraction of inspiration O2，FiO2)21～40%，呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure，PEEP)5～10 cmH2O，呼吸頻率(respira-tory rate，RR)12～20次/min，潮氣量(Tidal Volume，VT)7～9 mL/kg。

(2)容量管理 根據心肺功能和血流動力學監測，調控液體出入量，保證組織灌注。常常需要腹膜透析或床旁連續腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)治療幫助調控。有研究表明，對于并發急性腎損傷的患兒，直接在ECMO管路上并聯上CRRT可實現心、肺、腎等多臟器聯合支持，降低不良事件[3]。當需要撤離ECMO時，控制容量，實現液體負平衡，利于心功能的穩定和恢復。

(3)出、凝血管理 出血量越多越容易出現嚴重并發癥。O’Halloran等[4]對波士頓兒童醫院的122名患兒應用ECMO的研究表明，ECMO期間患兒的出血量與死亡率成正相關。2018年中國醫師協會關于新生兒呼吸衰竭ECMO支持專家共識指出[5]，ECMO運作后第一時間監測ACT，ACT小于300s開始肝素抗凝，以5～50 U/(kg h)的速度持續靜脈泵入，維持ACT 160～220 s，APTT 50～80 s。國際體外生命支持組織2018年小兒的ECMO治療建議監測ACT、APTT、抗Xa、血小板、血栓彈力圖等指標指導臨床抗凝治療。但很多指標的調控仍沒有統一的標準和很好的解決[6]。

(4)防治感染 ECMO使用越久，感染發生率越高。這與手術、延遲關胸、大量輸血、氣管插管、營養不良等相關，大部分感染發生在ECMO治療后一周內，菌血癥和敗血癥多見，致死率高。必須強化無菌操作，三管監測，盡早撤除ECMO，術后預防性使用抗生素。目前ECMO期間抗菌藥物大多需要通過血藥濃度監測來調整劑量，但對于抗病毒藥物(如奧司他韋)影響不大[7]。

(5)營養管理 ECMO技術是一項高創傷、高消耗的治療手段，充足的營養支持正向影響ECMO患兒的預后[8]。有研究顯示，接受ECMO輔助的危重癥病人給予腸內營養治療安全、可行，無嚴重并發癥，在ECMO期間早期接受營養的患者，其出院的存活率提高[9]。

ECMO技術在重癥小兒心臟術后應用是一種高級的治療手段，對降低死亡率具有重要意義。心肺功能的快速保護和改善、不同階段的容量管理、出、凝血系統的監控與平衡、感染的早期預防與治療，營養支持的早期建立和保障等，是ECMO成功治療的關鍵點。