關于DRG 付費方式改革對醫院管理的影響及應對策略研究

羅華，陳磊，鄧可欣，譚焱，張韌碩，王健，胡軍華，周建大、

（1.中南大學湘雅三醫院，湖南 長沙 410013；2.湖南工商大學校醫院，湖南 長沙 4 100012；3.中南大學商學院，湖南 長沙 410205）

一、DRG的基本概念

（一）DRG 定義

DRG 即疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups），是由美國耶魯大學衛生研究中心提出的一種病例組合分類方案，即根據年齡、疾病診斷、合并癥與并發癥、嚴重程度以及醫療資源消耗大小等將病人分入不同的診斷組別，有利于對病人的統一管理，提高醫療衛生部門管理效能，是衡量醫療服務質量與效能的重要工具，也是DRG-PPS實施的基礎。

（二）DRG-PPS 定義

DRG-PPS 在國內是一種新的醫保支付方式，它根據不同的疾病診斷相關分組制定不同的醫保支付標準，并根據其制定的標準預付相應的醫療費用。其不再是按醫院實際醫療費用（即按項目付費方式）來進行醫保報銷活動，而是依據病人事先進入的診斷相關分組的支付標準來預先定額支付其醫療費用。

（三）DRG 指導思想

DRGs 的指導思想即通過將病人放入不同的診斷相關分組并制定相應的定額支付標準，來實現醫療資源利用和醫保基金使用的標準化。DRGs 的施行迫使醫院為了盈利而必須加強醫療行為的內涵質量管理、優化成本管理體系，主動最大化降低不必要醫療資源如藥品、耗材的使用，縮短住院天數，等等。DRGs 的施行減少了不必要的醫療開支，極大保護了醫保資金的安全，使得國家醫療保障體系可持續地健康發展。

二、DRG付費方式改革對醫院的影響

（一）對醫院管理的影響

1.DRGs 對醫院成本管理提出挑戰

隨著DRGs 的實施以及醫藥耗材加成改革的齊頭并進，我們已經開始邁入醫院成本管理3.0時代[1]。藥品、醫用耗材等對于醫院來說是純成本，為了從醫保基金的定額撥款中獲得盈利，醫院就必須建立起完善而且精細的全成本核算與管理機制，減輕成本負擔。而現有的許多醫院面臨著成本核算方式陳舊、信息化水平不足、成本劃分不清晰、相關分攤制度不完善、具體分攤成本沒有落實到相應科室等一系列問題，對成本精細化管理提出挑戰。更重要的是，如何在方法上完成以往按項目付費時代下成本核算的項目疊加法向DRGs 時代的按病種成本核算法的替換，是我國每個醫院能夠順利施行DRGs 付費模式的基礎。

2.DRGs 促使醫院發展模式轉變

DRGs 是一種定額預付支付模式，每個病例都只能按照其歸屬的疾病診斷相關分組報銷固定的醫保金額，這也就意味著醫院不能夠通過開具更貴的藥品及耗材等方式進行盈利，換而言之，醫院不能夠像以往為了獲得更多的效益而讓患者在治療中產生相對更多的醫療費用，增加患者和醫保基金負擔，只能想方設法提高醫療服務質量和性價比。故DRGs 支付模式起到了鼓勵醫療機構提高診斷與治療水平，提升醫療質量管理效率，促進醫學技術進步和提高醫療服務質量的作用，使得全國各醫院逐步完成從規模擴張型發展模式到提高內涵質量效益型發展模式的轉變。

3.DRGs 的運用加快醫院信息系統建設

DRGs 支付的全面實施是一個宏大而需要細針密縷的工作，DRG 支付的實施和應用的基礎是國家或地區制定明確的疾病診斷分類工具和手術操作分類工具[2]，這要求強大的信息整合和調取能力，需要完備的信息系統。這意味不僅僅要實現成本管理、病案首頁、電子病歷、藥品與耗材管理和行政管理等有關部門各自系統的信息化，還要實現各信息系統的數據流通順暢，徹底打破系統之間的壁壘，消除信息孤島現象。這種信息系統的建設必然是伴隨著DRGs 的施行同步進行的。這種轉型和DRGs 的實施一樣都是循序漸進的，不可能一蹴而就。但隨著DRGs 在醫院的施展，信息化轉型也必然會繼續著。

4.DRGs 提高了病案管理質量要求

在DRGs 支付體系中，按病種付費是醫保最主要的支付方式之一，而病案信息可以起到支付的憑證作用，按病種付費是我國醫療保險發展的主流，醫保也成為病案信息最主要的利用方，故病案準確且詳細的書寫產生過程和良好的物理保存對DRGs 的順利實施有重大影響。DRGs 是按病案首頁信息和國際疾病分類（ICD）編碼為基礎來分組的，病案首頁的填寫質量影響DRGs 的入組率[3]，故病案數據首頁信息的完整性、準確性及原始數據的內涵質量是DRGs 準確分組的基石，其質量直接影響DRGs 的分組以及后續的工作效果，因此要求醫務人員嚴格按照規范，及時準確地填寫數據[4]。病案首頁的質控也要求必須有專業病案信息管理人員對病案首頁和其延伸的其他病案項目進行良好的質量控制[5]。

5.DRGs 促進分級診療制度實施

在DRGs 實施過程中，可以鼓勵大醫院接收更多重癥患者，而在下級醫院如基層醫院和第三級醫院中進行同病癥的同質治療。如此將DRGs運用于分級診療制度不僅利于改變以往以出入院人數、醫療費用、床日等相關性不強的指標來衡量分級診療效果的狀況，還可以科學有效地區分醫療服務的難易情況，量化各級醫院的履職結果，彌補單純用工作量進行評價的片面性。將DRG 應用于分級診療還可以為病種的遴選提供方向和依據，在病種的遴選過程中將計算機決策和專家的經驗決策進行有機結合，提高病種動態管理的科學性，形成對臨床路徑的有效補充[6]。

（二）對臨床的影響

1.DRGs 支付方式為科室帶來新的經濟風險

根據分組器編碼進行定額報銷是DRGs 體系的核心，能否按照疾病診斷、醫療資源消耗、醫療服務需求等進行正確的編碼分組與醫保報銷工作順暢進行以及醫院在財務上的可持續發展息息相關。而分組器規則的制定，是一項龐大還要求極強的專業能力的因地制宜的工作[7]，其中難免出現一些不完善的地方。并且病案首頁編碼人員也不一定有著全面的專業知識和辨別能力，導致錯誤利用編碼器規則的事件也時有發生。比如進行痔相關手術時，編碼人員可能由于專科知識不全面，將“直腸黏膜環切術”編碼為“直腸黏膜切除術”，使病例分入“小腸、大腸、直腸的大手術”組，反之亦是如此，導致病組權重明顯超出病種本身的難度[8]，降低了醫保基金報銷工作的效率并且導致科室經濟收入與績效管理工作混亂，甚至影響科室的信譽。

此外在科室的日常工作中，DRGs 不再是以往的按項目付費模式，而是定額支付，這就導致了如果科室診療成本控制不好，超出報銷部分的費用需要科室自負盈虧。

同時，科室在時間層面上如果未向醫保中心及時上報病人分組和診療情況，將影響診療費用的清算報銷，減弱病案的時間效力。這些都給臨床科室增加了額外的經濟壓力。

2.科室發展與競爭壓力增大

DRG 引入臨床后，為科室醫療服務績效考核提供了不同于傳統績效與醫療服務能力評價指標的一套全新考核方式，其與醫療服務技術水平和工作量直接掛鉤。這種以DRG 為基礎的評價方式可以以權重的形式實現在不同病種與同一病種不同病組之間服務績效和質量的考量，并為不同醫院與科室之間進行縱橫比較提供了新的切入點。這種評價體系里病例組合指數（Case MixIndex CMI）是指統計時間段內，病區收治各DRGs 病組入組病例的權重之和與入組病例總數之比，代表著該科室提供相關病種醫療服務的難度與技術水平。DRGs 組數指一定時間內入組病例覆蓋的DRGs 組數，代表著該科室收治病種的廣度。此外還有質量評價指標中的低風險死亡率與效率評價指標中的時間消耗指數與費用消耗指數等，這些都成為評價醫療服務質量與效能的新工具，并且隨著DRGs 的全面試點而應用更加廣泛，為科室之間的競爭引入了新的切入點和量化考核方式。此外，DRG 的應用為不同醫院與科室之間的橫向比較提供了更加客觀的指標，使得同行排名的證據強度更加有效，這無疑增大了科室的發展壓力，落后的科室也會面臨更加大的監管壓力和更徹底的整改措施。

3.DRGs 支付模式可能加大對醫生的倒逼行為

不論是從不合理的DRGs 制定標準導致醫院需要承擔額外的超支風險的角度出發，還是站在衛生經濟學的信息不對稱理論中醫生的道德風險來看，DRGs 付費模式都可能加大醫生倒逼行為，如引發病種升級、撇脂效應、分解住院等情況。病種升級指的是將患者分入一個更高DRG 級別的分組，以期得到更多的醫保支付。撇脂效應是在屬于同一組的病人里找程度最輕、花費最少的入院，這樣可以做到取其精華的作用，最大化醫保報銷金中的獲益。而分次住院則是要求患者二次甚至多次入院，以獲得二次支付。醫生在科室績效的壓力面前，如果沒有嚴格的監管措施和良好的價值觀引導，DRGs 付費模式原本控制成本、節省醫保資金的優勢不但會減弱，反而醫療機構工作人員有可能利用這些新的手段，使DRGs 有可能淪為某些醫院斂財的新工具。

三、應對措施

（一）結合醫院實際，做好頂層設計

DRG 付費方式改革工作在醫院管理架構上，涉及醫務、護理、質控、醫保、財務、價格、績效、醫學裝備、藥學、信息等多個醫院職能部門；從執行階段上，醫院推進DRG 支付方式改革工作分為改造準備期、模擬測試期和支付實施期[9]。醫院在院級層面管理上應當建立由醫院主要負責人參與的領導小組，領導小組設秘書科室進行統籌規劃，分別從數據維護與運行、病案首頁數據和質控、診斷庫與手術操作項目編碼庫、費用管理四個方向切入解決醫院實際問題；形成由多部門組成的DRG 管理團隊，包括信息技術人員、行政管理人員、各科室主任以及各科室小組負責人等多專業、多層次、多職位的改革人才。同時，各試點醫院需要重新定位醫保支付方式改革運營部門以及財務管理部門職責，重視指標體系的建設，識別運營管理優先級指標體系[10]。團隊要全面統籌協調組織DRG 管理的各項事務，包括與醫保局的協商與談判，圍繞當地社會醫療保險管理辦法以及雙方簽訂的合約展開合作，落實監督各科室執行情況。團隊還要緊密關注并跟進地方政策，與當地政府部門保持緊密聯系，爭取最大限度的補償政策，謀求醫院的可持續發展，并且配合政府建立區域醫院信息化協同平臺，宏觀上幫助資源分配更加合理。

（二）DRG 管理支撐信息系統建設

1.HIS 系統優化

隨著DRG 改革時代的到來，單病種質量越來越成為醫療質量管理的重中之重，是各醫院的工作核心；而在醫院管理的發展路徑上，醫療相關信息管理也越來越向精細化方向靠攏。這兩者都以醫院信息系統的優化為前提，故各施行DRGs的醫院都必須根據各臨床與行政科室的數據處理和整理需求，建立與之相匹配的醫院信息管理系統。信息管理系統的優化，可以從醫療信息大數據挖掘方面入手，通過優化HIS 系統，克服醫療大數據的冗余性、異構性、隱私性等問題，著重將其應用于臨床診療分析、時間周期分析、費用結構分析以及單病種分析等方面[11]。充分擴展HIS系統功能，使其能夠支撐以病種、手術為基礎的信息分類工作，包括編碼以及各項指標的統計分析等，促進醫院精細化管理，提高DRGs 支付方式改革下的醫院經濟效益。

2.建立DRG 管理與結算系統

DRG 支付涉及病案質控、數據傳輸、病例分組及反饋申請等諸多環節，且涉及多個業務科室，因此需要一套高效協同的機制，使得醫療信息跨科室溝通流暢，提高每一份輸出病例的質量。醫院管理人員應當結合醫保信息編碼、臨床路徑、病案首頁、醫保結算清單建立醫院管理與結算系統。施行DRGs 的前提在于根據疾病類型、診療操作、付費項目的性質進行正確的入組，因此各類疾病分組信息是DRG 管理的關鍵。而正確管理分組信息的前提是建立病案首頁平臺、醫院信息管理平臺、醫保管理平臺與DRG互相聯通的接口，實現HIS 系統和病案首頁平臺數據與DRG 接口同步的交互，使得醫院內部DRG分組信息數據能夠自由獲取和轉換。病案管理平臺應該完善相關的核心項目如病例類型與診斷、手術操作，補充DRGs 所需要的《中國醫療服務操作項目分類與編碼》項目及相關信息，DRGs 收費項目匯總等。此外還應該進一步升級HIS 系統，使得病案管理平臺的數據能夠自動從HIS 中完成提取與轉換工作，減輕醫務人員壓力，壓低時間成本[12]。在結算過程中，做到DRGs支付系統與醫保結算接口自動轉換數據，并同時對醫療服務的能力、效率、成本、質量安全做好多維度的數據分析。

（三）建立DRG 監管系統

DRG 管理是通過病例的臨床路徑管理以及病案首頁質量管理，對全流程的診治質量進行評價，在臨床路徑管理上結合平均住院日、藥品、耗材、檢查檢驗、手術等指標進行整體的動態監測，通過臨床精細化智能管理，每月對各科室住院床日、費用、耗材等指標進行監控，并且與目標值和歷史同期以及同級醫院同標桿數據進行對比，以期發現不合理的診斷分組和異常的病種。我們可以通過拆分總費用與床日的比值，進行不同醫師之間的對比，以及分析同一病種不同治療方式、同一診療目的不同操作耗材的區別等，識別問題，并且改進相關問題。比如面對費用成本過高問題，則替換過高的進口藥轉而尋求平價替代藥，集中采購耗材等[13]；對于床日過長，則限制跨區遷床，縮短排查周期，在保證醫療質量與安全的情況下通過合理監管壓低成本水平。在病案首頁質量管理上則首先向醫院工作人員宣傳DRGs付費模式與病案首頁記錄相互依存的緊密關系，提高醫務人員對于病案管理的重視。其次分別通過培訓提高醫務人員和病案管理人員的業務水平，降低醫生的錯誤填寫率，提升病案提交效率，增強病案管理人員的編碼與質控能力，促進雙方增強交流與聯系。最后關于病案管理，還要建立完善的獎懲機制，激發工作人員的耐心與責任心，嚴格約束不合理的病案填寫行為，對多次發生錯誤的工作人員進行嚴格的處罰，保證病案系統的正確運行[14]。

（四）精細化管理助推DRG 付費工作

1.醫療核算精細化管理

DRGs 的推行意味著所有施行DRGs 的醫院進行成本核算精細化管理勢在必行，最低限度的成本是醫院盈利的前提條件。通過醫院全成本精細核算，樹立全體職工的主人翁意識和成本責任意識。通過宣教轉變職工觀念，使職工感到自己不僅是成本的占有者，還是成本管理的參與者。首先，完善醫院科室全成本核算制度的重點在于醫院內部的耗材管理，對于藥品和耗材需要建立從采購到入庫以及保管清查等全面的審查制度；其次，還要根據醫院管理的實際情況對醫保專項基金使用用途及情況進行明確的規定，確保專款專用落實到位；最后在醫院內部設備的管理制度上，尤其是在采購申請、設備驗收、設備使用和報廢以及設備清查等方面完善相應的制度。在全成本核算過程中，還要運用信息化財務管理方式，將預算管理與成本核算相融合，將每月成本指標和預算指標作為考核的依據，對大幅度超算的科室確定存在問題后給予處罰和嚴格整改。

2.績效精細化管理

現代績效管理理念與DRGs 支付方式改革目標是趨同的，均立足于實現節省患者醫療成本、維護基金安全的同時保證醫院收益[15]。這樣的目的統一性要求我們通過優化績效管理體系和精細化管理來改善臨床路徑，提升醫院的醫療服務質量，并且最大化降低醫療資源的浪費。DRGs 是一種全面高效的醫療服務管理工具，它能夠為醫療服務的質量、效率與能力三大方面提供客觀的指標。這些指標包括上文提及的CMI、時間消耗指數、費用消耗指數、低風險死亡率和DRG 組數等，用這些指標建立的基于DRG 模式的績效評價方法同時滿足了醫院運營實際和DRGs 支付方式改革的要求。在績效管理的體系層次上，醫院還應該分別從醫院、科室、醫療組和個人這四維水平上進行基于DRGs 的績效評價、分析和反饋。管理人員還可以據此開發四維的標準化評價表，從不同層面分析各維度的學科發展、運營效率與技術水平，以期全面了解運營狀況，客觀反饋評價結果，提高績效水平。而對于新業務、新技術在DRGs 應用過程中面臨的成本風險和尷尬處境[15]，醫院也應該著手準備關于新技術、新業務的特殊管理條例，建立激勵機制，鼓勵科室進行新技術的創新。總之，績效考核是DRG 臨床管理的重要部分，是支持DRG 付費改革的重要手段。要充分發揮績效考核的杠桿作用，激勵臨床醫師收治疾病嚴重、復雜性強的病人，避免醫生出現選擇風險低、技術含量低的情況以體現“以病人為中心”的核心價值觀，充分尊重醫生的勞動付出和技術價值。

四、結論

DRGs 支付方式改革為醫院管理以及臨床科室等都帶來了重大影響。醫院管理人員應該做好政策研判，積極應對DRG 付費方式改革工作。DRGs 支付方式改革規劃好頂層設計是前提，同時從病案質量管理、成本核算制度、績效分配、信息系統建設等方面打牢基礎建設。此外，醫院還要為臨床各崗位做好宣傳培訓，使醫務人員對DRG付費的益處與弊端有充分認識，盡快適應支付方式改革帶來的影響。