基于《傷寒論》六經探討下利辨治

許云姣 姜莉云 蔡悅青 周瑞彬 楊翼豪 吳文笛

昆明市中醫醫院脾胃病科，云南 昆明 650011

張仲景《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》最早記錄了“下利”的病名，原書多處出現“下利” “利” “溏” “溏泄” “泄利” “大便反快”等，對下利的病機、脈證、預后及證治做了詳盡的記載，其中涉及原文49條，方劑13首；《傷寒論》中論及下利的條文共123條，方劑31首，占全書1/4左右，覆蓋六經病證，論述詳盡。下面從《傷寒論》六經方證對應對下利論治進行探討，以饗同道。

1 下利陰陽辨證

張仲景的《傷寒雜病論》為方書之祖，書中內容博大精深，理法方藥齊備，創立了六經辨證體系，奠定了中醫辨證論治的基礎，開中醫辨證論治之先河?！秱摗ば颉吩峒啊扒谇蠊庞?，博采眾方，撰用《素問》 《九卷》……為《傷寒雜病論》合十六卷”，可知《黃帝內經》為《傷寒論》理論淵源之一?！饵S帝內經》曰：“善診者，察色按脈，先別陰陽?！薄秱摗妨洷孀C體系即是《黃帝內經》“先別陰陽”的具體體現。《素問·太陰陽明論》言“陽道實，陰道虛”，三陽病、三陰病的臨床表現即是“陽道實，陰道虛”的具體體現。三陽經主表，主陽病，三陽病癥以表、實、熱為臨床表現，治療法則以祛邪為主；三陰經主里，主陰病，故三陰證以里、虛、寒為臨床表現，治療法則以扶正為先。三陽三陰病的臨床表現及治療法則充分體現了陰陽的對立統一，體現了陰陽辨證，且六經辨證包含了表、里、寒、熱、虛、實等八綱辨證內容，故陰陽辨證是六經辨證、臟腑辨證、三焦辨證、八綱辨證等辨證方法的的金字塔頂端，而張仲景的六經辨證則是陰陽辨證法的具體體現。《傷寒論》第7條：“病有發熱惡寒者，發于陽也；無熱惡寒者，發于陰也?！彪m然對于“發于陽” “發于陰”，歷代醫家有不同的看法，但多數醫家認為“陽”指三陽經，“陰”指三陰經，實有陰陽辨證綱領總括之義。此處明確指出病有發于陽與發于陰，實指疾病不外乎陰陽兩端。

2 下利的六經辨治

下利也有發于陽與發于陰之別，三陽下利與三陰下利病機迥然不同，三陽下利多因表邪不解、邪熱內陷或燥濕內結，熱結旁流所致。三陰下利的病機為里虛寒，為陽虛陰寒內盛，寒濕下利，是由本臟陰寒內盛而致。

2.1 三陽下利

2.1.1 太陽下利 風寒束表，表邪郁閉，內犯陽明，大腸傳導失司而致下利者，以發汗解表，升清止利之葛根湯“逆流挽舟”，《傷寒論》第32條：“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。”若太陽表證未除，邪氣內陷，入里化熱，傷及胃腸所致邪熱下利者，則以葛根芩連湯清熱止利，兼解表邪，《傷寒論》第34條：“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根芩連湯主之?！比籼柌〔唤?，醫生屢用下法，致中陽損傷，運化失司，清氣不升、寒濕下滲而致下利，則用桂枝人參湯溫中解表，《傷寒論》第163條：“太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱下利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之?！毙跋葜薪梗⑽柑撊?，中焦氣機升降失常，氣機痞塞，清陽不升，所致下利以半夏瀉心湯攻補兼施，寒溫并用，辛開苦降，散結消痞，降逆止利，《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！比羝⑽柑撊酰瑹巅諝鉁?，兼水飲食滯，所致雷鳴下利者以生姜瀉心湯宣散水氣，和胃降逆，消痞止利，《傷寒論》第157條言：“心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之?！比羝⑽柑撊踺^甚，升降失司，痞滿下利嚴重，以甘草瀉心湯重用甘草，和胃補中，消痞止利，原文第158條言:“傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之?！盵1-2]若寒濕久瀉久利或下利較急迫者治以澀腸止瀉之赤石脂禹余糧湯，《傷寒論》第159條“傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已。復以他藥下之，利不止；醫以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復不止者，當利其小便?！贝藯l雖為赤石脂禹余糧湯而設，但從原文可以看出仲景辨治寒濕下利的四種方法[3]：對脾胃虛弱，中焦氣機升降失常，氣機痞塞，清陽不升所致下利，且寒象不顯著者，治以和胃法，予攻補兼施，寒溫并用，辛開苦降，恢復中焦氣機，方用半夏瀉心湯；寒濕下利，且寒象較重者，傷及太陰脾土，運化失司，清陽不升、寒濕下滲而致下利，治以溫陽法，方用理中湯；對于久瀉久利或下利較急迫者，取急則治其標，治以澀腸止瀉法，方用赤石脂禹余糧湯；對下利兼小便不利者，治以利小便法，利小便以實大便，方用五苓散。

2.1.2 陽明下利 邪熱盛實，膽胃俱病，熱迫少陽陽明，直走大腸，逼迫津液從旁而下，見熱結旁流之下利，治以大承氣湯清熱攻下、通因通用，第256條：“陽明少陽合病，必下利……脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯?！比粜盁釤胧?，腸中燥屎內結，迫液旁流致熱結旁流，且火熾津枯，真陰將絕，以大承氣湯急下存陰、通因通用，釜底抽薪以救真陰。陽明熱結旁流之下利特點為下利臭穢異常，甚至下利清水，癥當伴見腹部脹滿疼痛、大便干結難解、潮熱、譫語、口燥咽干、脈滑而數等“胃家實”表現，故治以清熱攻下、通因通用，隨著燥熱糞屎的去除則下利自止，原文第374條：“下利譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯?！痹牡?56條：“陽明少陽合病，必下利脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯?！痹牡?21條：“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干舌燥，可下之，宜大承氣湯?！币陨?條即是陽明下利論治條例[4]。

2.1.3 少陽下利 膽火內郁、少陽熱郁，疏泄不利，少陽邪熱內迫大腸，大腸傳導失職而致下利者，治以清泄少陽郁熱，堅陰止利之黃芩湯，原文第172條言：“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯?！毙胺干訇枴⒛憻醿扔?，少陽郁火熾盛，兼陽明里實，里熱壅盛、內迫胃腸，升降失司，出現嘔吐下利者，治以和解少陽、通下里實之大柴胡湯，原文第165條：“傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之?！比羯訇柌缓汀⑷故?、津液虧虛、中陽不足下利者可治以和解少陽，溫化水飲，健脾止瀉之柴胡桂枝干姜湯，《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”柴胡桂枝干姜湯由柴胡、桂枝、干姜、栝樓根、黃芩、牡蠣(熬)、炙甘草組成，方中柴胡、黃芩清解少陽郁熱，牡蠣(熬)、栝樓根逐飲開結，桂枝、干姜通陽散寒，溫化水飲，干姜還可溫補脾陽，健脾止瀉。故劉渡舟教授認為柴胡桂枝干姜湯病機是少陽樞機不利兼太陰虛寒之證[5]。仲景雖未明言大便情況，泄瀉、大便溏薄之證在所難免。

2.2 三陰下利

2.2.1 太陰下利 《傷寒論》太陰病提綱：“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結硬?！睆奶幉√峋V可見太陰下利的病理特點為虛、寒、濕，為外受寒邪直中太陰或內傷生冷，傷及脾陽，或素體太陰中陽不足，運化失司，寒濕內停，中焦氣機升降失常，脾氣下陷所致太陰下利。第291條提出了太陰下利的治療原則，如“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也。當溫之，宜服四逆輩”。太陰下利癥見泄瀉，甚至解稀水樣大便，遇風寒及進食生冷寒涼食物后腹瀉加重，伴見腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，舌淡邊齒痕，舌苔白膩，或水滑，脈見沉細或沉遲弱。故治以溫中補虛，健脾止瀉之四逆輩等。

2.2.2 少陰下利 少陰下利，有少陰寒化證和少陰熱化證之分，陽虛陰盛，下利清谷者，為少陰虛寒下利；少陰陰虛有熱，水氣不利者，屬少陰熱化，水熱互結下利?！秱摗ど訇幉∶}證并治》中“少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也，虛故飲水自救”屬于少陰陽虛寒化下利，少陰“自利而渴”為下焦腎陽虛衰氣化不利，不能蒸化津液上承于口，其自利與單純太陰脾虛自利不同，太陰脾虛下利因未影響腎陽的蒸騰氣化，故為“自利不渴”。少陰下利特點為泄瀉或五更泄瀉，或兼下利清谷，完谷不化，伴胃寒肢冷，神疲乏力，腰膝酸軟，小便清長色白，或見舌質淡胖邊齒痕，舌苔白膩，甚或水滑苔，脈沉遲細弱無力，因腎中真陽虧虛，釜底無焰，火不暖土，不能蒸化腐熟水谷所致，治以溫補腎陽，健脾止瀉之四逆湯及四逆湯類方。若少陰脾腎陽虛，統攝無權，滑脫不禁，下利不止，甚則便膿血者，治以溫腎補脾，澀腸固脫止瀉之桃花湯。如原文第306條“少陰病，下利，便膿血者，桃花湯主之”、原文第307條“少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之”。少陰病可由太陰病傳變而來，太陰虛寒易傳少陰，而成脾腎陽虛證。少陰陰虛熱化，水熱互結，影響水液氣化，水氣偏滲于大腸、水走腸間下利者，治以豬苓湯利水清熱養陰，如原文第319條“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之” “脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”。

2.2.3 厥陰下利 厥陰寒熱錯雜、虛實夾雜、水火不濟或上熱下寒之久利，治以烏梅丸調其寒熱，交通水火，燮理陰陽，收斂止瀉，如原文第321條“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止，烏梅丸主之”，又有“蛔厥者，烏梅丸主之，又主久痢”。厥陰肝經濕熱內蘊，氣機不暢，腸間陰絡受傷而致肝熱下迫大腸，致下焦血分受傷，穢氣郁滯于魄門，癥見熱利下重，下利欲飲水者，伴肛門灼熱，大便膿血，小便短赤，渴欲飲水，舌紅苔黃膩，脈滑數，治以清熱燥濕，涼肝止利，方予白頭翁湯，如原文第371條“熱利下重者，白頭翁湯主之”、第373條“下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之”?！秱摗分邢吕纫匀幉∑嘁奫6-7]，三陰在傷寒六經中屬于里虛寒證，寒盛則傷陽，故三陰下利病機總綱為陽虛陰盛，《靈樞·百病始生》篇：“臟傷則病起于陰也。”《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》篇：“五臟氣絕于內者，利不禁?！庇纱擞^之，三陰下利的病機總不離乎陽虛陰盛，是由本臟陰寒內盛而致。《傷寒論》三陰的共同證候特點是下利，故自古有“病下利者多發于陰”，且三陰病中下利多提示病情危重?！秱摗返?84條“今是傷寒，卻四五日，至陰經上，轉入陰必利”，此條表明下利發于陰。縱觀三陰病篇，以有無口渴與下利之癥作為三陰下利不同病機部位的鑒別點。太陰病自利口不渴，為本臟虛寒而致，其寒在中焦；少陰下焦腎陽虛衰，不能蒸化津液上承，故為下利而渴，此為寒在下焦；厥陰下利見消渴，厥利并見，此為上熱下寒。

《傷寒雜病論》從六經病篇不同證候類型論述下利病變的理法方藥，反映了張仲景運用六經辨證論治思想的原則性與靈活性[8-9]?！秱摗匪撊栂吕叭幭吕谋嬷蚊罘▽映觥⒎剿幘銈?，三陽下利與三陰下利在疾病演變過程中并非永恒不變，而是動態變化的，三陽下利雖為陽熱實證，但亦有病性屬虛或虛實夾雜者；三陰下利也并非皆為虛寒下利，亦有病性屬實或虛實夾雜者。另外仲景除了六經辨治下利外，在《傷寒論》第159條單獨提出治療寒濕類下利四法：和胃法、溫陽法、澀腸法、利小便法，提示后人治療下利應根據實際情況，靈活運用不同思路，選擇治法?！秱摗返?6條“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，表明張仲景告誡醫者在臨證時一定要觀其脈證，詳審病機，辨證分型，隨證治之，這不僅是《傷寒雜病論》提示治療下利病的原則，也是作者學習《傷寒雜病論》的點睛之筆。醫生在面對復雜多樣的臨床證候、遣方用藥之時必當熟練掌握方證特點，知其表里先后，辨清寒熱虛實、輕重緩急，治病方得良效。