熱敏灸治療帶狀皰疹后遺神經痛的研究概況

鄒 醒

江西省興國縣人民醫院，江西 贛州 342400

帶狀皰疹后遺神經痛(post herpetic neuralgia,PHN)是發生在帶狀皰疹皮膚損害痊愈后出現的一種并發癥。該問題被定義為在帶狀皰疹緩解消退后出現的一種可持續性疼痛[1]，以老年患者為多見，患者多可出現持續性或陣發性的牽扯性疼痛、撕裂樣疼痛、灼痛、悶痛、刀割痛、電擊樣疼痛[2]，嚴重影響患者的生存質量。

熱敏灸主要是以激發機體經氣感傳,調動體內經氣，使氣至病所, 補正驅邪外出，從而提高臨床療效的一項療法[3]。筆者在臨床上使用熱敏灸治療PHN時發現，對于發于軀干部尤其是腰背部患者使用艾灸對其夾脊、腰陽關等附近進行熱刺激，可出現透熱、傳熱或腰部不熱腹部熱等熱敏化現象。對于胸脅部的患者，在其極泉部位附近艾灸同樣可出現熱敏化現象；在治療位于四肢部位的PHN患者時，其熱敏化穴位多位于阿是及手三里、足三里附近，且予以熱敏灸時患者患處疼痛感當即可明顯緩解，尤其對于中老年患者效果最為顯著。因此，筆者對近年來使用熱敏灸治療PHN的相關研究文獻進行查閱、整理，現從其發病原因、治療原理、臨床應用等方面進行綜述如下。

1 病因病機

中醫學中關于帶狀皰疹的病名有很多，其中以“蛇串瘡”“纏腰火丹”等為多見，而帶狀皰疹后遺神經痛屬于“蛇丹愈后痛”,該病以老年人和體弱者多發[4-5]?！秲冉洝分性赋觯骸瓣枤庹?，若天與日，失其所，則折壽而不彰?！盵6]陽氣不足，久病體虛則無力祛邪外出，常易造成該病的發生。吳菊生[7]認為，該病疼痛多由毒邪化火與肝火濕熱搏結，余毒未清阻遏經絡，然體虛無以行氣血，氣血不通，不通則痛。張志禮[8]則認為該病患者多為久病不得愈，久病必耗傷氣血，毒熱雖去而患者正氣耗傷，氣虛無以推動氣血，故氣滯血凝。綜合來看，中醫認為PHN多因外邪侵襲，正邪交爭日久，正氣耗傷，正弱更無以抗邪，濕熱毒邪趁此入侵肝膽二經，濕毒搏結，阻滯經絡，毒邪蘊郁肌膚，氣血不通，加之正氣虧虛，則致氣滯血瘀，瘀則不通，不通則痛，故發為本病[9]?；颊咔捌陔m經治療，但因濕邪纏綿難去，肝膽二經余毒未盡，故后遺神經痛。

PHN的具體病因尚未完全清楚，目前主要認為其與相神經損傷后的變化相關。Noordenbos[10]提出，PHN主要是由于水痘-帶狀皰疹病毒(varicela-zoster virus，VZV)導致快傳導粗神經纖維被大面積破壞，而傷害性傳入細纖維則幾乎不受影響甚至數量增加，這就使皮膚粗、細神經纖維比例失調，傳入信號失常，故而形成PHN。Melzack[11]提出，PHN的產生主要是由于神經外周有髓鞘纖維受體損傷，因此傷害性信號傳入的抑制被解除，使脊髓痛相關神經元敏感化，從而形成痛感。相關研究人員取PHN患者的皮膚活檢發現，支配真皮乳頭的有髓鞘神經纖維和支配表皮較細髓鞘纖維均較正常水平明顯減少，無髓鞘纖維的數量較前反而增加[12]，人體疼痛感覺通常是由無髓鞘以及薄髓鞘初級傳入神經元的活動引起[13]，此研究正與Noordenbos、Melzack的觀點相吻合。目前國內專家共識為PHN的發病機制可能涉及神經損傷后的變化，主要以四方面為主，即“外周敏化” “中樞敏化” “炎性反應”以及“去傳入”。神經損傷包括周圍或中樞感覺神經系統的可塑性出現異常或者敏感化，還可出現一些神經源性炎癥以及部分交感神經系統功能異常[14-15]。Oaklander[16]經研究發現，大部分PHN患者疼痛部位皮膚存在失神經支配現象，但失去軸突較少引起疼痛, 由于退行性變逐漸形成的傷害性軸突易導致外周神經軸突以及中樞神經系統痛覺細胞激化而致痛。

2 治療原理研究

李中梓曾在《醫學入門》提到：“虛者灸之，使火氣以助元氣也。”這說明艾灸可以火激發人體陽氣，即達補火助陽之功效，使人體局部氣血得疏，經脈得通，通則痛止。國醫大師禤國維教授認為該病以本虛標實為主要特征,在治療PHN時多從氣滯血瘀入手，用藥多選擇行氣補血化瘀之藥物[17]。熱敏灸全稱為“腧穴熱敏化懸灸療法”, 是一種以傳統經絡理論為指導, 以艾熱尋得對熱敏感的腧穴，采用艾條溫和灸體表“熱敏化穴”, 通過熱激化人體正氣, 促進正氣循行,激發人體的內部物質, 調整人體的機能狀態, 進而取得治病防病的作用[18-19]。筆者通過臨床觀察及查閱文獻發現，對于不同發病部位其熱敏點多分布于相應神經階段的夾脊穴附近,或可見于膀胱經附近，頭面部熱敏點多分布在三叉神經節附近, 如翳風、完骨穴, 腰背部多在腰陽關及附近穴位，有時也可在相關神經通路上的穴位出現熱敏化現象, 而熱敏化現象多表現為循經傳熱、擴熱、透熱3種。陳日新等[20]經實驗證明，熱敏化腧穴是灸療的最佳選穴, 艾灸熱敏化腧穴有95%的概率可激發灸性感傳，乃至氣至病所, 可極大幅度提高臨床艾灸療效。在使用熱敏灸時采取的探尋穴位方法為回旋灸、雀啄灸、溫和灸、循經往返灸等手法，該手法可增加艾熱的穿透性及傳導性，使患者氣血得以調暢。針對PHN患者氣虛血瘀、氣滯血瘀的發病特點，熱敏灸可達到補火助陽、活血化瘀、培本固元之功效，有效改善患者疼痛。相關文獻[21]表明，對于PHN患者使用艾灸療法，艾灸的溫熱刺激可使得患者局部皮膚組織溫度升高，通過溫熱效應使其血管擴張，血運加速，使瞬時受體電位香草酸亞型1(TRPV1) 脫敏或感覺末梢破壞，抑制了無髓鞘傳入的“閘門”，從而起到鎮痛、抗病毒、提高機體免疫功能的作用。曹東波[25]經研究發現，熱敏灸治療PHN是通過降低人體炎性因子IL-10表達，抑制IL-10介質釋放，促進損傷神經組織的修復，從而降低患處的疼痛感。

3 臨床應用

3.1 單純熱敏灸療法 諶莉媚[22]將96例患者隨機分為兩組，其中對照組予以燈盞花素針及營養神經藥之彌可保針，治療組在對照組基礎上50例施以熱敏灸療法。其操作方法如下：首先使用點燃的艾條在患者疼痛部位回旋、雀啄灸以尋其熱敏點，當患者可感到某施灸點可出現耐熱、透熱或出現灸點近部不熱遠部熱時，此為找到熱敏點。此時可以對此處進行定點灸,注意保持艾條距離，灸至患者覺熱感不明顯為佳。經治療，熱敏灸組痊愈47例，總有效率為100%，顯著高于對照組70.4%。此項研究在西醫基本維持治療的基礎上加用熱敏灸，可突出熱敏灸治療之功效。梁美愛等[23]使用熱敏灸治療PHN，有效率為66.7%。以上研究數據表明，使用熱敏灸治療PHN具有肯定療效，且相對西醫操作簡便、綠色環保。在使用熱敏灸時，最為核心的操作為熱敏點的尋找，當受到艾條的熱刺激時，當腧穴表現出透熱、傳熱等熱敏化反應時，往往可取得良好療效[24]。

3.2 熱敏灸聯合中藥內服 曹東波[25]認為，因PHN病程反復綿長，皰疹雖已消退，但瘀血阻滯脈絡的病機已經形成，邪入血絡，瘀滯不通，不通則痛。該團隊采用熱敏灸聯合益氣化瘀通絡方對其進行治療，其中治療組采用聯合法，方中主要組成為：當歸、白芍、玄胡、雞血藤、丹參、五靈脂、地龍、天門冬、麥門冬、桃仁、甘草。經四周治療后治療組總有效率為93%，遠遠高于單純使用益氣化瘀通絡方的對照組(74.4%)。李清萍團隊[26]使用熱敏灸配合益氣養陰活血方對120例患者進行了研究，其中治療組采用以黃芪、麥冬、赤芍、當歸尾、川芎、紅花、沙參、桃仁、當歸、生地黃、枸杞子、地龍、川楝子為配伍的益氣養陰活血方聯合熱敏灸對55例患者進行治療，治療組總有效率96.4%，優于口服多慮平片的對照組(87.7%)。劉良等[27]則是使用自擬含當歸、白芍、玄胡、雞血藤、丹參、五靈脂、地龍、天門冬、麥門冬、桃仁、甘草的滋陰活血湯聯合熱敏灸對其進行臨床療效觀察，經兩周治療，聯合組VSA評分改善程度顯著優于服用普瑞巴林聯合甲鈷胺組。李中平[28]在予以中藥內服的基礎上予以熱敏灸療法，經實驗證明聯合組在改善患者VAS評分方面顯著勝于對照組。

以上數據表明，在予以熱敏灸的同時辨證內服養陰、活血、化瘀之方劑可對PHN患者產生優異療效，在臨床上值得推廣。

3.3 熱敏灸聯合拔罐放血 《內經》曾記載：“菀陳則除之者，出惡血也”[29]，因此對于以血瘀為主的PHN患者多可采用拔罐放血療法，拔罐放血療法是一種中醫特色療法，其主要操作是用三菱針在患處皮膚散刺出血, 再于局部留罐5 min，可取得疏通經絡、調理氣血、祛瘀生新之功效，因此采用熱敏灸聯合拔罐放血療法十分適用于氣滯血瘀型的PHN患者。

為研究熱敏灸聯合拔罐放血療法之功效，凌玉鳳等[30]對30例患者采用聯合方案，對比30例口服加巴噴丁患者為對照組，經兩周治療后，聯合組愈顯率為86.7%，遠高于對照組60%愈顯率。該研究表明，相對于單純西醫療法，采用熱敏灸聯合拔罐放血這一中醫特色療法可使舊瘀得去，新血復生，突出了中醫療法的顯著優越性。

3.4 熱敏灸聯合圍針 圍針相關文獻可追溯于《靈樞·官針》的“豹紋刺”[31]，其主要操作是在患處皮膚局部進行圍刺，在患處皮膚斜刺，在皮膚表面予以淺刺激，可調節氣血，活血通絡，促進局部的血液流動，從而達到通絡止痛的作用。熱敏灸與其配合，可對病灶精準治療，被皮膚科廣泛用于PHN患者的治療中。

為驗證其治療效果，劉明強等[32]對30例患者予以熱敏灸聯合圍針針刺療法，相比單純予以普瑞巴林膠囊口服的對照組，其經一個療程的治療后總有效率93.3%，優于口服普瑞巴林(67.7%)。實驗數據進一步證實熱敏灸聯合圍針對于PHN患者的精準治療作用，值得進一步推廣。

3.5 熱敏灸聯合毫火針 毫火針療法是將毫針替代傳統火針進行治療的方法，其具體操作方案是將針體用火燒紅后，迅速刺入患者皮膚病灶，以熱促邪外出[33]。相對傳統火針針具，毫火針在保留活血、以熱引熱等優點的基礎上，具有對皮膚損傷小、不留疤痕等優點[34]，同時將患者受針時痛感降至最低。將毫火針與熱敏灸相結合，可促使淤阻于皮膚之外邪排出，進一步改善患者治療效果。

因此，晏艷平等[35]將熱敏灸同毫火針聯合起來對34例患者進行治療，對照組予以卡馬西平口服，經治療后聯合組總有效率為94.1%，相對口服馬西平組79.4%的總有效率，熱敏灸聯合毫火針優勢盡顯。

3.6 熱敏灸聯合穴位注射 穴位注射療法[36]是指在中醫基本理論指導下，將藥液或自身血液注射到人體疾病相關腧穴，利用針刺及藥物刺激穴位，激發人體正氣，通過經絡傳感達到治療疾病的目的。有研究[37]分析表明，單純使用穴位注射或者是聯合其他療法治療PHN均可以顯著提高治療效果。

郭奕妤[38]使用熱敏灸聯合穴位注射對15例熱PHN患者經行療效研究。經兩周治療后，聯合組VAS 評分改善程度明顯優于單用穴位注射。姜蓉[39]同樣使用熱敏灸聯合穴位注射對PHN患者進行治療，但與上述不同的是，該研究采用的注射方案為在與皮損部位相對應的夾脊穴注射維生素B1、B12注射液。經60 d治療后，治療組疼痛VAS評分改善程度優于對照組，熱敏灸組總有效率為93.3%，相對單用西藥組66.7%的總有效率優勢極為明顯。

3.7 熱敏灸聯合電針 對于PHN患者使用電針療法一般于患者夾脊穴施針，關于其治療原理，文獻[40]報道電針刺激人體夾脊穴可對促進脊髓反射放電。電刺激可調動人體正氣，通過經絡傳感達到治療目的。研究[41]證明，使用電針治療可降低PHN患者血清IL-10、CXCL10水平，具有良好的治療效果。將熱敏灸與電針療法相結合，可調節全身經脈尤其是督脈，激發全身之陽氣，共同起到通調臟腑、疏通經絡的作用，使正氣得助，瘀滯得通。溫明菲等[42]使用熱敏灸結合電針對老年頑固性PHN患者進行治療，聯合組總有效率97.5%，療效可靠。該研究證明熱敏灸與電針療法相結合可有效改善PHN患者的疼痛感，是一種有效的治療方案。

3.8 熱敏灸聯合其他方案 謝寶全等[43]使用熱敏灸聯合腕踝針對43例PHN患者進行治療，經治療后聯合組總有效率(100%)及患者治療滿意度(97.7%)均高于常規針刺的對照組。黃港等[44]使用熱敏灸聯合窄譜中波紫外線對78例PHN患者進行治療，經兩個療程治療后，治療組有效率為74.4%，相對對照組34.4%有效率其優勢較為明顯，且經治療后對照組患者血清IL-6水平下降程度較對照組更為明顯，進一步證實該方案的有效性。

4 小結與展望

臨床上PHN是一種病程反復綿長、遷延難愈的疾病，在中老年人群中發病率較高，中老年人抵抗力較為低下，體內殘留的帶狀皰疹病毒侵蝕破壞神經，神經損傷恢復較為困難[45]。因此中老年PHN患者往往痛感最為明顯，其主要表現為患處覺陣發性或者持續性針刺痛、燒灼樣疼痛等。關于痛證，《外科證治全書》曾記載：“諸痛皆由氣血瘀滯不通而致”,《素問·舉痛論》則有“血虛則痛”的病機認識，因此中醫多認為“不通則痛”及“不容則痛”，且疼痛多夜間加重，且以子時、丑時為重，膚色晦暗，辨證多屬于氣滯血瘀或氣虛血瘀。

熱敏灸主要是運用點燃的艾條在人體表面尋找能夠對熱反應產生“小刺激大反應”的腧穴，即“熱敏化穴位”，這種敏灸感與針刺產生的“得氣感”與“氣至”等經氣活動一樣, 是人體經氣激發與運行的表現[46]。在使用熱敏灸時，可出現喜熱、透熱，近部不熱遠部熱等熱敏化現象，說明使用熱敏灸可溫通經脈，調和氣血，同時增強、補接陽氣，使局部氣血得疏而痛止，因此對PHN患者使用熱敏灸療法可取得良好療效。

綜上，熱敏灸治療PHN優點眾多。其操作簡便，在熟練操作后患者亦可居家操作，十分有利于老年患者自行操作，且無毒副作用，見效快，不管是單用熱敏灸還是聯合其他方案(中藥內服、拔罐放血、圍針、毫火針、穴位注射、電針、紫外線等)，均可取得良好效果，有效改善老年患者痛苦，縮短治療時間。

但對于熱敏灸治療PHN的文獻大部分是在治療效果層面，對于熱敏灸的現代醫學治療原理相關文獻涉及較少，對于取穴方法層面研究文獻尚未發現。故從文獻進行數據挖掘實行起來較為困難，因熱敏灸是一種尋求熱敏點的治療方案，而帶狀皰疹又可發于人體多個部位，患者個體差異性又較大，因此對于不同部位的PHN患者探求其不同熱敏點的取穴方案的研究顯得尤為重要。因此筆者從以下幾點對未來進行展望：一是后期可增加對于熱敏灸治療PHN的分子生物學方面的研究，從現代醫學的角度進一步解釋其治療機理；二是可增加關于熱敏灸治療PHN并探尋其熱敏點的大樣本雙盲隨機對照研究，對于不同部位的PHN患者分組進行研究，對不同部位探尋得熱敏點進行記錄、總結、分析，為臨床治療提供便利；三是可搜集臨床熱敏點病例數據，從數據挖掘、meta分析等方面對穴位經絡關聯方面進行研究。