母嬰分離產婦妊娠壓力及應對方式對其泌乳啟動延遲的影響

陸 怡，殷 瑩，江 會

上海市第一婦嬰保健院,上海 201204

母乳喂養是一種有利于增強嬰兒免疫力、降低母親產后出血及乳腺癌發病率的科學喂養方式，對維持嬰兒和母親短期及長期健康具有重要作用[1]。對母嬰分離的新生兒來說，母乳喂養的意義更是遠超其營養價值本身[2-3]。母嬰分離的產婦由于乳房不能被嬰兒吸吮產生刺激，更容易發生泌乳啟動延遲的情況，使產婦早期泌乳失敗風險提高，不利于產后母嬰健康[4]。因此，加強母嬰分離產婦的促泌乳護理至關重要，有助于提高出院后母乳喂養率。本研究旨在了解母嬰分離產婦泌乳啟動延遲的現狀，分析其影響因素，為制定促進母嬰分離產婦早期泌乳的個性化干預措施、幫助其更好實踐母乳喂養提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 對象 采用整群抽樣的方法，選取2021 年1 月—6 月在上海市某三級甲等婦嬰保健院產科分娩的母嬰分離產婦，年齡（31.13±4.14）歲，孕周（35.69±2.22）周，孕次為2.5（2.3）次。納入標準：產婦均為單胎妊娠；產后6 h 內母嬰分離；無產后并發癥；有母乳喂養意愿。排除標準：產前合并嚴重軀體或精神疾病；存在醫學哺乳禁忌證。納入研究對象均知情同意，自愿參與本研究。本研究已通過上海市第一婦嬰保健院倫理審批，審批號為KS2189。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 分為產婦和新生兒兩部分，產婦部分相關資料包括年齡、文化程度、工作情況、流產史、身高、體重、孕次、孕周、產次、分娩方式、妊娠期合并癥、妊娠方式、自評健康狀態等；新生兒部分相關資料包括性別、體重、黃疸情況、新生兒Apgar 評分、分離天數、是否入住新生兒監護室等。

1.2.2 妊娠壓力量表（PSRS） 該量表由陳彰惠等[5]編制和修訂，用來評估孕婦妊娠期感知壓力。共30 個條目，其中前27 個條目分為3 個維度：能否勝任父母角色而引發的壓力感（維度1）、為確保母子健康和安全而引發的壓力感（維度2）、因外形改變和身體活動不便而引發的壓力感（維度3），后3 個條目歸入其他壓力（維度4）。每個條目均采用4 級評分，0 分為沒有壓力，3 分為重度壓力，得分為所有條目的平均分，得分越高壓力越大。該量表具有良好的信效度[6]，本研究中Cronbach's α 系數為0.89。

1.2.3 簡易應對方式問卷(Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ) 該問卷由解亞寧[7]于1998 年編制，用于測量母嬰分離初產婦的應對方式。量表分為積極應對（條目1～12）和消極應對（條目13～20）兩個維度，共20 個條目。該問卷為自評量表，采用4 級評分法，不采用、偶爾采用、有時采用和經常采用分別計0分、1 分、2 分、3 分，由受試者根據自己情況選擇最合適的作答。積極應對評分越高，心理問題或癥狀越輕；而消極應對評分越高，心理問題或癥狀越重。該問卷在多個人群領域中被使用，具有信效度較高、簡單易行的特點[8]。本研究中Cronbach's α 系數為0.87。

1.2.4 泌乳啟動延遲 為了及時準確獲得產婦的泌乳啟動時間，研究者本人自產婦分娩結束回病房后，通過面對面詢問的方式調查研究對象產后有無初乳分泌及泌乳啟動時間。泌乳啟動延遲的評價：泌乳啟動延遲是指產婦在分娩后72 h 內沒有明顯的乳房漲感或充盈感[9-10]。研究者產后每天訪視1 次，詢問產婦是否出現上述感覺，并結合母嬰護理記錄單上記錄的情況，若回答“是”，則記錄啟動時間并停止隨訪，計算產婦泌乳啟動時間；若回答“否”，則繼續隨訪至產后1 周。

1.3 資料收集方法 由研究者采用統一的指導語向研究對象解釋本研究目的，進行面對面調查。共發放問卷165 份，回收有效問卷154 份，有效回收率為93.33%。

1.4 統計學方法 采用EpiData 3.0 收集數據及錄入，應用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用方差分析；不符合正態分布的定量資料采用中位數（四分位數間距）表示。定性資料采用頻數和百分比（%）表示，采用χ2檢驗。采用Pearson相關分析進行相關性分析，采用二元Logistic回歸分析產婦泌乳啟動延遲的影響因素。采用AMOS 22.0 軟件構建母嬰分離產婦泌乳啟動延遲影響因素的結構模型，并利用數據進行擬合與校正，通過多種指標綜合評價模型的擬合效果。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 母嬰分離產婦泌乳啟動延遲影響因素的單因素分析 本組154 例產婦中56 例（36.36%）出現泌乳啟動延遲，98 例（63.64%）未出現泌乳啟動延遲。母嬰分離產婦泌乳啟動延遲影響因素的單因素分析見表1。

表1 母嬰分離產婦泌乳啟動延遲影響因素的單因素分析

（續表）

2.2 母嬰分離產婦妊娠壓力及簡易應對方式得分情 況（見表2、表3）

表2 母嬰分離產婦PSRS 及SCSQ 得分（x±s，n=154） 單位：分

表3 泌乳啟動延遲組與非延遲組PSRS 及SCSQ 得分比較（x±s） 單位：分

2.3 母嬰分離產婦泌乳啟動延遲影響因素的多因素分析 以母嬰分離產婦是否發生泌乳啟動延遲（是=1，否=0）為因變量，單因素分析有統計學意義的因素為自變量，進行二元Logistic 回歸分析，年齡、孕周、孕次、孕前BMI、產前BMI、新生兒體重、PSRS 得分及SCSQ 得分賦原值，其余自變量賦值方式見表4，結果見表5。

表4 自變量賦值情況

表5 母嬰分離產婦泌乳啟動延遲影響因素的Logistic 回歸分析結果

2.4 母嬰分離產婦泌乳啟動延遲影響因素的結構模型 通過文獻閱讀與統計結果，采用結構方程構建母嬰分離產婦泌乳啟動延遲影響因素的結構模型。將年齡、產前BMI、妊娠糖尿病及PSRS 維度1、維度2、維度3 得分、積極應對得分、消極應對得分納入模型，假定母嬰分離產婦妊娠壓力能直接影響泌乳啟動情況和通過應對方式間接影響泌乳啟動情況。模型檢驗方法采用最大似然法，參數如下：χ2/ν=1.139，規范擬合指數(NFI)=0.978，相對適配指數(RFI)=0.949，增值擬合指數(IFI)=0.992，比較擬合指數(CFI)=0.991，擬合優度指數(GFI)=0.977，Tucker-Lewis 指數（TLI）=0.985，調整擬合優度指數(AGFI)=0.931，近似誤差均方根(RMSEA)=0.032，均符合統計學標準，模型擬合較好。分析模型發現，母嬰分離產婦PSRS 維度1、維度2、維度3 得分對泌乳啟動延遲均具有直接正效應，消極應對對泌乳啟動延遲具有直接正效應；同時母嬰分離產婦PSRS 維度1、維度2、維度3 得分通過消極應對方式對泌乳啟動延遲具有間接正效應，見圖1。

圖1 母嬰分離產婦泌乳啟動延遲影響因素的結構模型圖

3 討論

3.1 母嬰分離產婦泌乳啟動延遲發生率較高 本研究結果顯示，母嬰分離產婦泌乳啟動延遲的發生率為36.36%，與欒丹丹等[11]報道的住院早產兒母親泌乳啟動延遲發生率36%基本一致，明顯高于Huang 等[12]研究報道。顧曉英等[13]研究結果顯示，母嬰分離母親的泌乳量無法達到新生兒的實際需求，低于母嬰同室產婦的正常泌乳量。因為無法對新生兒早期泌乳，許多產婦采取用手擠奶和電動吸奶器促進泌乳，但兩者效果較差，原因可能是新生兒直接吸吮的方式對乳頭、乳暈更容易產生有效刺激，對乳汁的排空效果較好，手工方式使得泌乳素釋放受限，從而產生泌乳啟動延遲的情況。因此，母嬰分離產婦作為產婦中特殊的一類人群，應視為泌乳啟動延遲的高危人群，盡早采取干預，促進其泌乳啟動，幫助產婦實現母乳喂養。

3.2 母嬰分離產婦的壓力情況 本研究結果顯示，母嬰分離產婦PSRS 得分為（44.19±9.32）分，高于張蘭等[14]調查結果，為確保母子健康和安全而引發的壓力感條目均分最高。崔長釘等[15]研究結果顯示，母嬰分離產婦的母親角色適應較差。產后早期，相比母嬰同室的產婦，母嬰分離會導致產婦在角色轉換過程中出現母親角色延遲確立，一方面由于母嬰分離擔憂新生兒健康問題，同時又要適應與新生兒情感上的分離，某些產婦會產生母嬰分離的自責感，多重壓力易產生焦慮、抑郁等負性情緒，而這些負面情緒會延續到出院后。

3.3 母嬰分離產婦泌乳啟動延遲影響因素 本研究結果顯示，高齡、產前BMI 過高、妊娠糖尿病、PSRS 得分、消極應對得分是母嬰分離產婦泌乳啟動延遲的影響因素，與相關報道研究結果[12,16]一致。高齡產婦及妊娠糖尿病產婦均有著更高的泌乳啟動延遲風險，前者可能與體內激素水平較低及產后恢復較慢等有關；后者可能與糖代謝異常有關[17]。本次研究中發現產前BMI 過高是泌乳啟動延遲的危險因素，可能是由于孕期體重增加過多，增加了妊娠糖尿病、妊娠期高血壓等并發癥的風險[18]。在應對方式方面，積極應對是泌乳啟動延遲的保護因素，消極應對是危險因素。良好的應對方式可以改變母嬰分離產婦對分離的消極認識，對情緒的提高有重要作用，提高主觀能動性，正確處理母嬰分離帶來的問題。越是消極應對的母嬰分離產婦，內心往往產生更多的內疚和挫敗感，更易出現各種負性情緒，從而影響泌乳[19]。

3.4 母嬰分離產婦泌乳啟動延遲與壓力及應對方式的關系

3.4.1 妊娠壓力對泌乳啟動延遲有直接作用 泌乳過程是一個復雜且有多種內分泌激素參與的神經內分泌調節過程，催乳素在泌乳的啟動和維持分泌中起重要作用。在早期母乳喂養中，催產素以脈沖形式釋放，催產素的每個峰值均與產婦泌乳相關[20]。本研究結果顯示，PSRS 得分是母嬰分離產婦發生泌乳啟動延遲的危險因素；結構方程模型進一步顯示，母嬰分離產婦PSRS 維度1、維度2、維度3 得分對泌乳啟動延遲有正向預測作用，路徑系數分別是0.17，0.21，0.07，即妊娠壓力得分越高，越容易發生泌乳啟動延遲，與葛圓[21]研究結果一致。根據應激理論，母嬰分離作為產婦最強烈的應激，由于擔心嬰兒健康以及無法與嬰兒正常接觸，難以進入母親角色，精神處于高度緊張和焦慮的狀態，嚴重影響下丘腦-垂體-腎上腺軸的激素分泌[22]，其釋放的催產素峰值數量顯著下降，從而減少或抑制催乳素的分泌，最終導致乳汁分泌不足。因此，產后早期護理人員應當重視緩解母嬰分離產婦的心理壓力這一問題，可通過增加情感心理護理干預、幫助產婦建立母親角色、給予促泌乳護理干預、給予連續的信息支持等幫助緩解母嬰分離對產婦的心理應激，從而達到促進乳汁分泌的作用。

3.4.2 妊娠壓力通過影響應對方式對泌乳啟動延遲產生間接作用 本研究結果顯示，母嬰分離產婦妊娠壓力通過應對方式的中介作用對泌乳啟動延遲具有間接影響作用，PSRS 維度1、維度2、維度3 得分對消極應對措施的路徑系數分別是0.15，0.18，0.11，消極應對對泌乳啟動延遲的路徑系數為0.17，即說明妊娠壓力越高，越容易使產婦采取消極應對方式，進而對泌乳產生不利影響，產生泌乳啟動延遲。應對方式是產婦面臨生產后與嬰兒分離這種應激狀態時所采用的不同措施，其直接目的是解決或減輕因分離狀態而產生的不良情緒體驗。Lazaraus 和Folkman 的應激的交互作用理論在本研究中應理解為，是否泌乳啟動延遲是特定產婦心理特征和特定心理社會因素交互作用的結果。研究指出，個體的壓力源與應對機制之間具有雙向作用[23]。本研究中造成母嬰分離的主要原因是新生兒早產、黃疸、早產等。有研究指出，與足月分娩的產婦相比，新生兒早產的女性更加焦慮、抑郁，更容易出現與母乳喂養相關的不良適應[24]。在新生兒健康存在問題時產婦容易產生恐懼，導致焦慮情緒增加，因此承受或面臨較大的分離壓力，表現出消極應對方式及自責態度等，較難處理好當前的各種問題而感受到更大的挫敗感；另一方面，消極應對又將加重妊娠壓力，不利于產婦做出積極的生理、心理、行為等反應，進而產生泌乳啟動延遲、乳汁分泌不足及抑郁癥等。宋玉萍等[25]研究指出，產后抑郁產婦更多采用消極應對方式，如幻想、逃避等。根據應激的CPT 理論[26]，消極反應并不是產婦的人格缺點，產婦在受到應激環境的影響時，可以通過有效應對解決面臨的困境，從而消除或降低應激反應，運用CPT 模型對母嬰分離產婦的初級和刺激評價進行干預或矯正，對產婦感知的威脅來源進行分析，設計應對策略，完善對其家庭成員的生理、心理、行為等健康指導，幫助產婦對分離環境壓力進行控制，幫助其緩解妊娠壓力，提高身心健康水平。

4 小結

母嬰分離產婦泌乳啟動延遲發生率較高，其壓力源主要來自為確保母子健康和安全而引發的壓力感，產婦妊娠壓力情況及消極應對方式對泌乳啟動延遲具有直接和間接影響。在臨床實踐泌乳啟動延遲的管理中，要針對母嬰分離人群開展全程、早期、個體化干預指導，分析母嬰分離產婦不同心理特征類型、不同級別壓力及壓力反應開展個體化健康教育，幫助其降低分離帶來的應激壓力，降低泌乳啟動延遲的發生。