基于格林模式的健康教育改善肺移植術后病人照顧者照顧知信行及心理狀態的效果

黃珂瑤，裴 友，周海琴，朱雪芬

南京醫科大學附屬無錫人民醫院，江蘇 214023

2000 年，美國家庭照顧者支持法案將“照顧者”定義為有親緣關系的個人，為家庭成員提供生理、經濟、情感上照顧的人[1]。有學者指出，照顧者健康教育掌握得好可降低病人在面對疾病時的負性情緒，提高病人的生活質量，改善術后康復效果[2]。格林模式（PRECEDEPROCEED）由美國流行病學、教育學專家格林提出，是一種基于多學科視角、針對性強的健康教育促進模式，已被越來越多的學者認可和肯定，廣泛應用于各種領域的健康教育中[3-5]。既往涉及移植病人照顧者的生活質量和心理社會問題大多集中于質性研究，目前尚未檢索到解決肺移植病人照顧者生理、心理問題的健康教育方案。因此，本研究應用格林模式制定并實施針對肺移植術后病人照顧者的健康教育方案，探討了該方案對照顧者照顧知信行及心理狀態的影響?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2020 年5 月—2020 年12 月無錫市人民醫院肺移植中心肺移植術后病人照顧者105 人為對照組，2021 年1 月—2021 年9 月肺移植術后病人照顧者105 人為觀察組。納入標準：①與肺移植術后病人共同居住，提供主要照顧（照顧時間≥3 個月）的親屬或配偶；②年齡≥18 歲；③意識清楚，能夠正常進行語言交流；④知情同意并自愿參與研究。排除標準：①中途因各種原因要求退出本研究者；②有償照顧者，如護工、保姆等。為避免對照組沾染、減少抽樣誤差、擴大樣本量，在前期研究基礎上采用前后對照設計。本研究已通過醫學倫理委員會審核，倫理編號：KY22002。兩組照顧者年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、職業以及所照顧的病人住院天數、原發病等方面比較差異均無 統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組照顧者一般臨床資料比較

1.2 健康教育方法

1.2.1 對照組健康教育 肺移植術后病人轉入移植病房當日，由護士根據肺移植術后手冊進行健康教育，并發放相關健康教育資料，指導病人和家屬下載并使用肺病與移植管理APP[6]查看肺移植后健康資訊。出院前予以飲食指導、康復鍛煉、用藥管理、自我監測、復查隨訪等出院宣教，出院后每個月電話隨訪1 次至術后3 個月。

1.2.2 觀察組健康教育 在對照組的基礎上實施基于格林模式的健康教育方案，格林模式包含了兩個部分，共9 個前后呼應且連續循環的步驟。第1 部分為行為評估部分，包括社會學評估、流行病學評估、行為環境評估、教育組織評估、管理政策評估，側重于識別健康教育需求，分析健康問題和影響人們健康狀況的因素[7]；第2 部分為健康干預部分，包括實施、過程評價、影響評價、結果評價，代表教育和環境發展中的政策、法規和組織結構，側重于實施和評價[7]；兩部分協同工作解決健康問題[8]。成立工作小組，包括組長1 人、副組長1 人、組員3 人，入選標準為5 年以上肺移植護理經驗的?？谱o士。以病人為中心，工作小組協同隨訪醫生、呼吸治療師、藥劑師、營養師、康復治療師、心理醫生討論后，對肺移植照顧者實施以格林模式為理論框架的“肺移植術后照顧者健康教育方案”，在方案實施前由組長對組員進行統一培訓，并負責干預期間的整體質量控制。

1.2.2.1 行為評估 對肺移植病人及其照顧者進行全面系統評估。①社會學評估：包括照顧者的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、職業、居住地、家庭人均月收入、與病人關系和病人的原發病、病程及肺移植手術相關診療情況。②流行病學評估：對照顧者進行一對一深入訪談，主要圍繞照顧過程中出現的問題、面臨的困難和需求，并對照顧者進行焦慮、抑郁評估。③行為環境評估：編制肺移植術后照顧者知信行問卷，對其照顧知識、態度、行為進行評估。④教育組織評估：包括健康教育的方式、內容、效果，發現照顧者在照顧肺移植病人過程中現存或潛在的問題，并將其影響因素分為傾向因素、促成因素和強化因素。傾向因素是指照顧者照顧知識片面，更多側重于病人的日常生活護理，健康管理重視度不夠。促成因素是指照顧者的生活環境、家庭角色、生活方式發生改變，社會情感隔離。強化因素是指照顧者存在嚴重的心理困擾、抑郁、人際沖突和軀體癥狀。⑤管理政策評估：建立評價、督導和反饋機制，改進相關的職責制度及工作流程，確保干預措施得以落實。

1.2.2.2 健康干預 包含實施、過程評價、影響評價和結果評價共4 個部分。①實施：針對傾向因素，以干預前照顧知信行調查結果為依據，組內討論，制定個性化健康教育方案并實施，增加照顧者對疾病治療相關知識的了解，同時提升照顧者對病人移植后健康管理的重視。術前即開展照顧者照顧知識強化教育，目的是引起照顧者足夠的重視。從疾病知識、消毒隔離、管道護理、飲食管理、康復鍛煉、藥物指導、自我監測、隨訪管理8 個方面，根據術前、圍術期、出院前、居家期明確宣教內容，進行課程設置。以一對一面對面+騰訊會議線上專題講座為主要形式。住院期間組織照顧者集中參加，出院后每次由隨訪護士微信或電話聯系參加線上會議。每周2 次，每次60 min，每次預留15 min 對病人及其照顧者進行疑難問題解惑。將授課內容制作成多媒體視頻，每日下午護士站電視大屏滾動播放宣教內容，并定期將視頻上傳至肺病與移植管理APP，推送至客戶端，由管理員查看播放量。鼓勵照顧者參與病人疾病診療、日?？祻偷冗^程。針對促成因素，由1 名組員對病人及其照顧者進行1 次一對一訪談，了解照顧現狀及照顧者身心需求，給予心理支持，提高認知水平。幫助病人及照顧者適應病房環境，營造積極康復氛圍，給予人文關懷。建立“肺移植移友微信群”，2周舉辦1 次移植病友見面會，每次2 h，以騰訊會議為主，鼓勵移友分享成功案例，移動平臺線上解疑，促進移植家庭間的溝通交流，鼓勵同病房病人及照顧者互相監督。針對強化因素，對照顧者進行焦慮、抑郁評估，輕中度焦慮、抑郁的照顧者由心理醫生進行介入，重度焦慮、抑郁的照顧者建議增加陪護以減輕其心理負擔，或條件允許下更換照顧者。②過程評價：小組成員每周收集干預過程中照顧者的反饋意見，主要內容包括針對肺移植相關疾病知識的普及、肺移植前后的健康教育、照顧者的體會與感受3 個模塊，并組內分析干預方案的可行性，隨時調整干預方案。病人出院后通過電話隨訪和微信群提高健康教育效果，每周1 次，每次10～15 min，連續隨訪至術后3 個月。了解病人對健康教育內容的理解及執行情況，并對病人及其照顧者的問題進行解答，將本項內容加入至隨訪工作流程中。③影響評價：評估干預方案和三大相關風險因素（傾向、促成和強化因素）的變化，衡量項目的有效性。小組組長每月進行督察，組織健康教育的檢查及效果評價工作，并小組內反饋學習，不斷改進護理管理流程，完善并細化相關職責。④結果評價：進行最終評價，衡量該項目的有效性。于肺移植病人術后3 個月隨訪時再次對照顧者進行一對一訪談，并再次進行肺移植術后照顧者知信行問卷調查及焦慮、抑郁評估。

1.3 評價工具

1.3.1 一般資料調查表 包括照顧者年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、職業、居住地、家庭人均月收入、與病人關系及病人原發病等。

1.3.2 照顧知信行問卷 采用自行設計的肺移植術后照顧者知信行問卷，包括知識維度（29 個條目）、態度維度（9 個條目）、行為維度（22 個條目）3 部分，共60個條目。采用Likert 5 級評分法，知識維度每個條目有“非常清楚”“清楚”“一般清楚”“不清楚”和“完全不清楚”5 個選項，分別計5 分、4 分、3 分、2 分、1 分，總分為29～145 分，得分≥87 分為合格，總分越高，說明照顧知識掌握越好；態度維度每個條目有“非常同意”“同意”“一般”“不同意”和“完全不同意”5 個選項，分別計5 分、4 分、3 分、2 分、1 分，總分為9～45 分，總分越高，說明照顧態度越好，得分≥27 分為合格；行為維度每個 條 目 有“總 是”“經 ?！薄坝?時”“偶 爾”“從 不”5 個 選項，依次計5 分、4 分、3 分、2 分、1 分，總分為22～110分，得分≥66 分為合格。本問卷通過預實驗調查了20名肺移植術后照顧者，測得問卷總體的Cronbach's α 系數為0.977，知識、態度、行為3 個維度的Cronbach's α系數分別為0.974，0.896，0.946，具有較好的內部一致性。

1.3.3 肺移植照顧者焦慮、抑郁問卷 選用由Zung[9]編制的焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）與抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）評價肺移植照顧者焦慮、抑郁狀態。SAS 和SDS 均采用4 級評分，主要評定項目所定義的癥狀出現的頻度。兩個量表各有20 個項目，在照顧者自評結束后，將20 個項目得分相加，得到總粗分，將總粗分乘以1.25 以后取整數部分得到標準分，標準分越高，癥狀越嚴重。按照中國常模結果，SAS 標準分低于50 分者為無焦慮，50～60 分為輕度焦慮，61～70 分為中度焦慮，＞70 分為重度焦慮；SDS 標準分的分界值為53 分，其中53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。

1.4 資料收集方法 病人完成肺移植評估，列入等待肺移植名單第2 天時收集教育前資料，病人肺移植術后3 個月來院復查時收集教育后資料。對符合納入與排除標準的照顧者當場發放問卷，調查對象通過獨立、自填方式逐項認真填寫，如有困難，可由被調查者口述的情況下協助其完成。若選項沒有調查對象回答的答案時，調查對象需用文字填入自己的答案。照顧者填寫完成后立即回收問卷，并對問卷進行質量核查，有缺失項且無法補全等問卷視為無效問卷。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0 軟件進行信息錄入和統計分析，由兩人錄入信息，交叉檢查，正態分布的定量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；定性資料采用頻數（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗；兩組等級資料的比較采用兩獨立樣本Wilcoxon 秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組照顧者照顧知信行得分比較（見表2）

表2 兩組照顧者教育前后知識、態度、行為得分比較(±s) 單位：分

表2 兩組照顧者教育前后知識、態度、行為得分比較(±s) 單位：分

時間教育前人數105 105教育后組別觀察組對照組t 值P觀察組對照組t 值P 105 105知識106.35±23.23 107.91±24.91-0.470 0.639 117.77±16.27 112.13±24.02 1.991 0.048態度39.71±4.95 39.46±5.17 0.368 0.713 40.12±4.30 39.73±4.62 0.634 0.527行為89.12±19.56 87.36±19.25 0.658 0.511 96.22±13.21 91.54±14.25 2.466 0.014總分235.19±40.03 234.73±42.48 0.080 0.936 254.11±29.13 243.41±33.01 2.479 0.014

2.2 兩組照顧者心理狀態比較（見表3～表5）

表3 兩組照顧者教育前后焦慮、抑郁得分比較(±s) 單位：分

表3 兩組照顧者教育前后焦慮、抑郁得分比較(±s) 單位：分

組別觀察組對照組t 值P人數105 105 SAS SDS教育前44.43±9.45 43.66±9.20 0.600 0.549教育后42.88±7.54 43.35±8.84-0.420 0.675教育前48.95±12.26 49.76±11.16-0.500 0.617教育后42.91±10.01 46.50±11.73-2.386 0.018

表5 兩組照顧者教育前后抑郁分級程度比較 單位：例

表4 兩組照顧者教育前后焦慮分級程度比較 單位：例

3 討論

3.1 肺移植術后病人照顧者格林健康教育方案的構建 20 世紀80 年代，Green 和Kreuter 提出健康促進格林模式，即知識獲得和行為發展的健康教育模式。普通教育模式只注重了知識的補充，而格林模式加強了信念的改變和行為的督促。信念的改變對行為改變起著重要的干擾作用，行為的轉變才是健康教育的最終目的。目前，格林模式已被廣泛應用于各種領域的健康教育[10-19]，其科學實用性及其有效性在多方面健康教育領域中得到了驗證。在該模式指導下，各種健康理論及干預措施可被應用于健康干預活動的不同階段、不同人群的健康教育評估和實施。依據格林模式要求，在制訂健康教育計劃前需尋找目標人群的健康問題及原因，進行系統評估，有針對性地制定健康教育對策，最后加以實施與評價，既注重知識的補充，又注重在信念和行為上的干預。有研究將格林模式指導下的健康教育計劃應用于哮喘患兒父母，與常規的出院宣教相比，效果良好[20]。本研究成立多學科工作小組，針對肺移植病人及其照顧者進行包括社會學、行為環境、流行病學、管理政策及教育組織的全面評價，制定肺移植術后照顧者健康教育方案，實施后進行隨訪跟蹤效果評價，不斷完善和改進教育方案。

3.2 格林健康教育模式對肺移植病人照顧者照顧知信行的影響 由于肺移植病人術后并發癥復雜、嚴重，受者必須遵循嚴格的醫療和自我管理程序[21]，照顧肺移植病人的大部分責任和義務將落在照顧者身上[22]，照顧者需要不斷識別病人的需求，調整家庭角色和生活方式。本研究結果顯示，教育后觀察組肺移植術后病人照顧者的知識得分、行為得分及總分明顯高于對照組（P＜0.05），肺移植術后照顧者大多對照顧知識存在不同程度的缺乏，但照護態度相對較積極，照顧行為較差。常規的健康宣教局限于醫護人員的指導教育，照顧者實際掌握情況及后續行為執行情況沒有跟蹤隨訪，而照顧者擁有積極配合的照護態度和渴望病人康復的信念。本研究制定的方案重視對個體行為轉變和信念維持，并在整個過程中調動多學科協作，方案針對性強，并在不斷評價與改善，由此使照顧者的知信行均有所改善，尤其在知識和行為方面改善明顯，解決照顧者的知識、行為短板。有研究指出，通過加強對家庭主要照顧者的認知行為干預，不僅可以降低個人負擔，還可以提高照護質量，進一步改善病人的預后[23]。

3.3 格林健康教育模式對肺移植術后病人照顧者心理狀態的影響 有研究指出，高達30%的肺移植病人照顧者存在顯著的抑郁和焦慮[24-25]，照顧者的心理健康會影響病人的順利康復[26]。本研究結果顯示，教育前照顧者焦慮、抑郁狀態比例均大于20%。這可能與肺移植病人術后治療方案及病情的復雜有關，照顧者對病人預后感到極度的不確定性和擔憂，過重的負擔損害了照顧者的身心健康，不僅降低其生活質量[27]，也容易將不良情緒帶給病人。格林模式指導健康教育方案基于社會學、流行病學、預防醫學、心理學、教育學等多學科相結合的模式，從多維度、多視角分析影響健康的各種因素，從而制訂全面、系統、有效的干預方案，最后加以實施與評價[6,28-29]。本研究制定的健康教育方案評估了照顧者的心理狀態，并聯合心理咨詢師參與指導和評價，由此幫助照顧者樹立樂觀積極的態度，有效應對潛在的風險以及對預后不確定性的恐懼感。正性的情緒會感染到移植受者，有利于提高受者的生命質量，促進其病情恢復。有研究表明，良好的社會支持能延緩或減輕被支持者身體或心理疾病的發生及進展[30]。

4 小結

本研究制定了肺移植術后病人照顧者的健康教育方案并實施，驗證了該方案的有效性，但也存在一定的不足，如未驗證方案對病人康復和生活質量的影響，方案的落實和后續的跟蹤工作量較大，調查的樣本量有限、不夠全面，在后期需擴大樣本量對本研究結論予以進一步驗證。