社區老年慢性病病人益處發現的潛在剖面分析及其影響因素

陳 萍，楊 振，張會君

錦州醫科大學，遼寧 121000

近年來，我國老齡化進程日益加劇，第七次人口普查數據顯示，2020 年我國60 歲以上的老年人口為26 402 萬人，占總人口的18.7%[1]。年齡的增長會使老年人的機體功能逐漸下降，增加其患慢性疾病的風險。慢性病已成為威脅我國老年人健康和引起死亡的主要原因[2]。此外，老年慢性病病人抑郁的發生率較高[3]。積極心理學的發展使研究者開始關注慢性病病人的積極感受。益處發現（benefit finding，BF）也稱為獲益感，是指人們通過逆境中的消極經歷，如各種慢性疾病或創傷性事件，尋求積極或益處的能力，這種增強自身應對的能力可能有益于身心健康[4-5]。壓力與應對理論認為個體感知的生理和心理健康與其對應激的認知評價有關[6]。既往研究指出，社會支持及自我效能感對益處發現有影響[7-8]。目前，針對社區老年慢性病病人益處發現的研究較少，且多數研究僅根據量表得分的情況判斷益處發現的水平，忽略了個體間的差異。潛在剖面分析（latent profile analysis,LPA）是以個體為中心的統計分析方法，基于潛在類別變量解釋外部連續變量之間的關聯,從而實現外顯變量間的局部獨立[9]。潛在剖面分析基于概率模型進行分類，同時從個體化的角度審視研究對象，直觀地展現群體異質性[10]。潛在剖面分析可了解不同亞組在整體人群中的人數比重，并進一步觀察以變量為中心無法觀察到的不同類別的人群特點[11]。本研究基于潛在剖面分析法探究社區老年慢性病病人益處發現潛在類別及其特征差異，以期為制定具有針對性的干預性措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，于2021 年9 月—2021年12 月在遼寧省錦州市凌河區、古塔區、太和區抽取符合納入標準的313 例社區老年慢性病病人作為調查對象。納入標準：①經診斷確診為慢性疾病病人，包括高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、風濕性關節炎、哮喘及慢性腎炎等；②年齡≥60 歲；③過去1 年內就診于社區衛生服務中心≥2 次。排除標準：①嚴重認知障礙及功能性或器質性精神疾病病人；②溝通障礙及表達不清者；③癌癥病人；④近1 個月內遭遇重大應激事件或接受心理治療者。本研究符合《赫爾辛基宣言》，所有研究對象均知情同意。依據多因素分析對樣本量的要求為樣本量至少是變量數的5～10 倍，本研究共納入22 個變量，樣本量應至少為110～220 例，考慮到20%的樣本流失率，需132～264 例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查表 采用自行設計的一般資料調查問卷，內容包括病人性別、年齡、居住方式、文化程度、婚姻狀況、有無子女及個數、家庭人均月收入、疾病負擔程度、最長病史等。

1.2.2 老年慢性病病人益處發現問卷 該問卷由張蕾[4]編制，包括個人成長、健康行為改變、欣賞生活和生命、領悟社會支持、利他行為和靈性增長6 個維度，共26 個條目。采用Likert 5 級評分法，“完全沒有”計1分，“非常多”計5 分，得分越高表明病人體驗到的益處發現水平越高。本研究中該問卷的Cronbach's α 系數為0.923。

1.2.3 疾病感知問卷簡化版（BIPQ） 該量表由Broadbent 等[12]編制，梅雅琪等[13]對該量表進行信效度檢驗。包括認知、情緒、了解3 個維度，共9 個條目。條目1～8 采用0～10 分計分，條目9 為開放性條目不參與計分，其中條目3、條目4 及條目7 為反向計分。得分越高，表示病人消極性疾病感知越多。本研究中該量表的Cronbach's α 系數為0.848。

1.2.4 領悟社會支持量表（PSSS） 該量表由Zimet等[14]編制，經姜乾金[15]漢化形成中文版PSSS，包括家庭支持、朋友支持、其他支持3 個維度，共12 個條目。采用7 級評分，得分越高表示個體社會支持越多,總分12～36 分為低支持水平，37～60 分為中等支持水平，61～84 分為高支持水平。本次調查中該量表的Cronbach's α 系數為0.887。

1.2.5 一般自我效能感量表（GSES） 該量表由王才康等[16]進行翻譯、修訂形成中文版，為單維度量表，共10 個條目，采用1～4 分評分，得分越高表示自我效能感越高。得分＜20 分為一般自我效能感偏低,20～30分為中等,＞30 分為較高。本次調查中該量表的Cronbach's α 系數為0.926。

1.3 資料收集方法 資料收集前對調查員進行培訓，使調查員明確調查意義、方法、內容及指標，向符合納入標準的研究對象進行解釋說明，獲得知情同意后，由調查員一對一發放問卷并指導填寫方式，問卷回收后剔除無效問卷。本研究共發放問卷320 份，回收有效問卷313 份，有效回收率為97.8%。

1.4 統計學方法 應用Mplus 8.3 及SPSS 26.0 軟件進行數據分析。根據外顯變量益處發現為連續型變量，應用Mplus 8.3 軟件進行潛在剖面分析[17]，潛在剖面模型適配檢驗有3 類擬合指標[9]：①常用信息指標為Akaike 信息準則（AIC）、貝葉斯信息準則（BIC）及樣本校正的貝葉斯信息準則（aBIC）；②熵指數為分類指標，判斷模型分類的精確度，其取值范圍為0～1；③常用的似然比檢驗指標包括似然比檢驗（LMR）以及基于Bootstrap 的似然比檢驗（BLRT）。最優模型的判定標準包括：AIC、BIC、aBIC 小于其他競爭模型；熵（Entropy）指數＞0.7；LMR、BLRT 的顯著性P＜0.05。應用SPSS 26.0 軟件進行數據分析，正態分布的定量資料采用均數±標準差（±s）表示，定性資料以頻數及百分比表示。采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法及方差分析對亞組人群特征和多組間比較進行分析。采用有序Logistic 回歸分析探索益處發現的影響因素。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 共同方法偏差檢驗 采用Harman 單因子法[18]進行共同方法偏差檢驗。結果顯示特征根大于1 的因子共6 個，首個因子方差解釋的變異量為35.52%，小于推薦標準40%，提示本研究不存在嚴重的共同方法偏差。

2.2 社區老年慢性病病人益處發現的潛在類別

2.2.1 社區老年慢性病病人益處發現的潛在剖面分析 基于益處發現的6 個維度進行潛在剖面分析，本研究從初始模型開始逐漸增加類別數目，依次建立1～5 個潛在類別模型，結果見表1。隨著分類數的增加，AIC、BIC、aBIC 數值不斷減小，但是模型5 的LMR 指標無統計學意義（P＞0.05），綜合比較各模型的擬合指標，最終選定含有4 個潛在類別的模型4 為最佳潛在剖面模型。

表1 社區老年慢性病病人益處發現潛在剖面擬合指標（n=313）

2.2.2 社區老年慢性病病人益處發現的潛在剖面命名 社區老年慢性病病人益處發現問卷總分及各維度得分見表2。類別1 社區老年慢性病病人12 例（4%），在益處發現各維度得分均最高，遠高于其他類別，命名為“獲益優秀型”。類別2 社區老年慢性病病人120 例（38%），益處發現各維度得分明顯低于類別1，與類別3 接近，但利他行為維度及益處發現總分明顯高于類別3，命名為“獲益良好型”。類別3 社區老年慢性病病人146 例（47%），益處發現各維度得分均低于類別1 及類別2，接近整體均值，且明顯高于類別4，命名為“獲益一般型”。類別4 社區老年慢性病病人35 例（11%），益處發現各維度得分均最低，遠低于整體均值且明顯低于其他3 個類別，命名為“獲益低下型”。4 個不同類別的社區老年慢性病病人益處發現總分及各維度得分比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 社區老年慢性病病人益處發現總分及各維度得分（±s，n=313） 單位：分

表2 社區老年慢性病病人益處發現總分及各維度得分（±s，n=313） 單位：分

項目靈性增長欣賞生活和生命領悟社會支持個人成長利他行為健康行為改變總分得分6.44±1.04 16.88±2.85 13.65±2.89 24.04±4.03 8.40±2.11 17.61±3.44 87.03±12.01

表3 不同類別社區老年慢性病病人益處發現總分及各維度得分比較（±s） 單位：分

表3 不同類別社區老年慢性病病人益處發現總分及各維度得分比較（±s） 單位：分

組別獲益優秀型獲益良好型獲益一般型獲益低下型F 值P例數12 120 146 35靈性增長8.08±0.90 6.72±0.84 6.48±0.73 4.80±0.96 69.56＜0.001欣賞生活和生命22.75±1.49 17.90±2.02 16.58±2.20 12.69±2.17 87.77＜0.001領悟社會支持18.42±1.08 14.93±1.89 13.10±2.34 9.91±3.10 65.90＜0.001個人成長30.83±1.99 25.10±3.59 24.16±2.57 17.63±3.47 74.55＜0.001利他行為12.42±1.44 10.33±1.06 6.95±0.95 6.49±1.01 344.55＜0.001健康行為改變24.00±1.60 18.87±2.58 16.92±2.95 13.97±3.40 50.38＜0.001總分116.50±3.50 93.83±6.45 84.18±5.95 65.49±6.37 296.64＜0.001

2.3 社區老年慢性病病人益處發現潛在類別的單因素分析 不同潛在類別的社區老年慢性病病人家庭人均月收入、疾病負擔程度及最長病史比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。益處發現不同潛在類別的社區老年慢性病病人PSSS、GSES 及BIPQ 得分比較差異均有統計學意義（P＜0.001）。PSSS 得分兩兩比較顯示，除獲益優秀型與獲益良好型差異無統計學意義（P=0.246），其余類別每兩組之間差異均具有統計學意義（P＜0.001），且獲益優秀型＞獲益一般型＞獲益低下型，獲益良好型＞獲益一般型＞獲益低下型。GSES 得分兩兩比較顯示，不同類別之間差異均具有統計學意義（P＜0.001），且獲益優秀型＞獲益良好型＞獲益一般型＞獲益低下型。BIPQ 得分兩兩比較顯示，除獲益優秀型與獲益良好型差異無統計學意義（P=0.069），其余類別每兩組之間差異均具有統計學意義（P＜0.001），且獲益優秀型＜獲益一般型＜獲益低下型，獲益良好型＜獲益一般型＜獲益低下型。

表4 社區老年慢性病病人益處發現潛在類別的單因素分析

（續表）

2.4 社區老年慢性病病人益處發現影響因素的多因素分析 以潛在剖面分析識別的4 個潛在類別為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的變量作為自變量進行有序多分類Logistic 回歸分析，變量賦值見表5。經檢驗，符合平行性檢驗（P=0.797）。結果見表6。

表5 變量賦值情況

表6 社區老年慢性病病人不同潛在類別影響因素的有序Logistic 回歸分析結果

3 討論

3.1 社區老年慢性病病人益處發現潛在類別特征 運用潛在剖面分析進行分類，可使各類別之間差異最大，而類別內部差異最小[19]。本研究結果顯示，社區老年慢性病病人益處發現可分為獲益優秀型、獲益良好型、獲益一般型及獲益低下型4 個潛在類別，提示社區老年慢性病病人益處發現存在個體差異。本研究中獲益優秀型占4%（12/313），獲益良好型占38%（120/313），獲益一般型占47%（146/313），獲益低下型占11%（35/313），其中85%的社區老年慢性病病人益處發現處于良好型及一般型，提示雖然社區老年慢性病病人常年受到慢性病的應激，但能在疾病應對過程中感知到益處發現，且多數處于良好及一般水平，與既往研究結果[4]一致。本研究結果顯示，與獲益優秀型及良好型相比，獲益一般型在利他行為維度的得分較低，接近獲益低下型，提示該類別社區老年慢性病病人在益處發現過程中感知到的利他行為較少，這可能與部分病人對疾病缺乏交談傾訴的需求或缺少交流溝通機會有關。醫務人員及社區衛生服務機構應多關注社區老年慢性病病人有關疾病的溝通需求，創造良好的溝通機會，以期提高其對于利他行為的感知從而提高益處發現水平。

3.2 社區老年慢性病病人益處發現潛在類別的影響因素

3.2.1 人口學特征因素 了解不同益處發現類別的社區老年慢性病病人間的人口學特征差異有助于醫護人員早期識別病人所屬的不同類別，并有針對性地進行引導及干預。本研究結果顯示，4 組不同益處發現類別的社區老年慢性病病人的家庭人均月收入、疾病負擔程度及最長病史比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。其中月收入3 001～5 000 元及5 000 元以上的病人在獲益優秀型及良好型中的比例明顯高于獲益一般型及低下型，提示月收入水平高的病人其益處發現水平也較高，與國內相關研究結果[20]一致。此外，疾病無負擔的病人在獲益優秀型的比例最高，疾病負擔中等及較重的病人獲益低下型的比例最高，提示疾病負擔較重的病人感知到的益處發現水平較低。說明經濟水平會對益處發現水平造成影響，慢性疾病需要長期治療，日積月累的治療費用對病人家庭而言是一筆不小的開銷，因此經濟水平較好的病人對治療費用的負擔壓力較小，且病人在治療過程中會更容易堅持優選治療方案，從而增強自身對疾病的控制信心，均有利于其在慢性疾病治療的壓力中體驗到積極影響。此外，獲益優秀型中最長病史＞20 年的病人比例較高，可能是由于在長期的疾病治療中，隨著患病時長的增加，病人對自身疾病的了解會逐漸增加，在常年的治療中會更容易面對疾病對生活帶來的影響，從而增強面對疾病的信心，并提高其在治療中感知的益處水平。但在最終的回歸方程驗證中，上述變量中僅有疾病無負擔及疾病負擔較輕進入最終方程，可能與本研究中獲益優秀型及獲益低下型的樣本量較少有關，在日后的研究中應擴大樣本量進一步驗證上述變量的影響。

3.2.2 領悟社會支持及自我效能感 本研究結果顯示，不同潛在類別的社區老年慢性病病人PSSS 得分及GSES 得分比較差異有統計學意義（P＜0.05），且Logistic 回歸結果顯示，PSSS 得分及GSES 得分是社區老年慢性病病人益處發現的保護因素。提示領悟社會支持水平較高的病人益處發現水平較高，與國內其他學者研究結果[7]一致。老年人的親密關系十分重要，喪偶、獨居、缺乏陪伴的老人容易產生情感孤獨[21]。朋友和家人的支持可以為病人提供重要的情感緩沖，從而使其找到更積極的應對方式[22]。因此，領悟社會支持較高的病人在治療疾病過程中從外界獲取的關心幫助更多，更有助于增強其在面對疾病時采取積極的心態，減少負性情緒的發生，從而獲得高水平的益處發現。提示醫護人員應關注病人的社會支持系統，鼓勵病人家屬、朋友增加對病人的陪伴和支持，相關衛生服務系統也應增加對社區老年慢性病病人的隨訪及關注，幫助病人解決在治療疾病過程中的困難，提高病人應對疾病的信心，使其在治療中獲得更多的積極情緒。此外，本研究結果顯示，自我效能感作為益處發現的保護因素，病人的自我效能感越高，其益處發現水平越高，與國內其他學者的研究結論[8]一致。自我效能感是指個體對自身所面對的環境中的挑戰能否采取適應行為的知覺或信念[16]。自我效能感較高的病人在面對具有挑戰性的任務時更有信心，面對慢性病的應激時也更易采取正面積極的態度，有利于其在治療過程中感知到積極變化，獲得高水平的益處發現。提示醫護人員應幫助病人樹立正確的疾病觀，增強其自我效能感，從而提高益處發現水平。

3.2.3 疾病感知 本研究結果顯示，不同潛在類別的社區老年慢性病病人BIPQ 得分比較差異有統計學意義（P＜0.05），且Logistic 回歸結果顯示，BIPQ 得分是社區老年慢性病病人益處發現的危險因素，提示疾病感知較高的病人，其益處發現水平較低。病人的疾病感知越低，其負性感知越少，病人自身感受到的疾病癥狀越輕[13]。疾病感知較低的病人，其受到疾病的困擾也較少，減少其因疾病造成的負性心理，可以使病人在治療過程中更多地感知到積極的情緒及影響，從而提高其益處發現水平。提示醫護人員及社區衛生服務機構應幫助社區老年慢性病病人多了解學習自身疾病的相關知識，增強其對治療信心，減少對疾病的負性感知。

4 小結

社區老年慢性病病人益處發現存在異質性，可分為獲益優秀型、獲益良好型、獲益一般型及獲益低下型4 個潛在類別，且不同類別社區老年慢性病病人在疾病負擔程度、領悟社會支持、自我效能感及疾病感知方面存在差異。醫護人員應了解社區老年慢性病病人的個體特質，重點關注具有獲益低下型特征的人群，并有針對性地進行干預，以期提高其益處發現水平。但本研究僅為橫斷面調查，且樣本僅來源于錦州地區，有一定的地域局限性。此外，其他未納入的變量的影響有待進一步驗證，未來應擴大樣本量進行調查，并對其他變量進一步研究。