腎移植術后病人膀胱痙攣發(fā)生現(xiàn)狀及影響因素

魏麗麗，王 毅，陳 艷，余 平，陳 琪

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院，北京 100053

腎移植被認為是終末期腎病最有效的替代治療。與長期透析的病人相比，接受腎移植的病人生存期延長，生活質量顯著提高[1-3]。膀胱痙攣作為臨床常見并發(fā)癥，不僅會影響尿路重建效果，而且還會增加病人尿路感染的風險，對腎移植術后恢復產生嚴重不良影響[4]。膀胱痙攣發(fā)生原因主要包括術前不穩(wěn)定膀胱、前列腺窩內導尿管的氣囊牽引壓迫、尿管堵塞及藥物引起敏感性過高相關[5]。病人常有劇烈的疼痛感、腹肌緊張，同時會出現(xiàn)引流液反流、尿液從尿管周圍溢出等臨床癥狀，病人非常痛苦，不良情緒會加重膀胱痙攣，嚴重影響病人術后生活質量[6-7]。目前，國內外膀胱痙攣研究多聚焦在前列腺術后病人，對于腎移植術后相關研究較少[8]。反復膀胱痙攣未及時控制使膀胱內血塊形成導致尿瘺等并發(fā)癥發(fā)生，嚴重影響移植腎功能[9]。本研究通過分析腎移植術后病人膀胱痙攣發(fā)生現(xiàn)狀及影響因素，為制定膀胱痙攣護理策略提供有價值的參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 采用連續(xù)抽樣法，選取2020 年1 月—2021年12 月在北京市某三級甲等醫(yī)院行同種異體腎移植病人283 例。納入標準:①在全身麻醉下行同種異體腎移植手術病人；②年齡≥18 歲；③意識清楚，能夠書面溝通。排除標準:①多器官移植病人；②圍術期發(fā)生嚴重并發(fā)癥；③臨床資料數(shù)據(jù)不全。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具 采用自行編制的腎移植術后膀胱痙攣影響因素調查表進行調查。課題組以“bladder spasm”“influencing factor”為英文關鍵詞，以“膀胱痙攣”“影響因素”為中文關鍵詞，檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網、Up To Date、BMJ Best Practice、Cochrane Library、PubMed、EMbase、EBSCO-CINAHL Complete 等數(shù)據(jù)庫中關于膀胱痙攣影響因素的文獻。膀胱痙攣診斷標準為出現(xiàn)下腹部陣發(fā)性疼痛或尿急迫感、尿道口溢尿等癥狀，其癥狀為陣發(fā)性發(fā)作，間隔數(shù)分鐘至數(shù)小時不等，每次持續(xù)時間30 s 以上。文獻納入標準：研究對象為終末期腎病且接受腎移植的病人，術后出現(xiàn)膀胱痙攣。排除標準：納入非腎移植手術及動物等非人類試驗研究，研究信息不完整、不清晰以及數(shù)據(jù)不完整、研究設計有缺陷的文獻。經檢索共獲得35 篇文獻，排除不相關文獻15 篇，納入文獻20 篇。課題組對相關文獻進行閱讀、提取后，匯總了可能的影響因素，包括人口學因素(年齡、性別、體質指數(shù)等)、既往病史（高血壓）、血液透析（透析方式、術前透析時間、每日尿量）、術后出入量平衡（入量、尿量）等方面，形成腎移植術后膀胱痙攣影響因素調查表。

1.2.2 資料收集方法 課題組研究人員采用查閱資料的方式收集腎移植術后膀胱痙攣影響因素調查表，數(shù)據(jù)經雙人核對，準確無誤后方可錄入。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 應用Excel 2007 和SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的定量資料應用均數(shù)±標準差（±s）進行描述，并用t檢驗進行單因素分析；定性資料采用χ2檢驗進行單因素分析；應用Logistic 回歸進行多因素分析，篩選出膀胱痙攣發(fā)生的獨立危險因素。采用雙側檢驗結果，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腎移植病人膀胱痙攣發(fā)生現(xiàn)狀 283 例行同種異體腎移植病人中，30 例發(fā)生膀胱痙攣，發(fā)生率為10.60%，單因素結果分析發(fā)現(xiàn)痙攣組與非痙攣組病人透析時間、術后第6 日24 h 尿量比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 腎移植術后病人一般情況及膀胱痙攣影響因素的單因素分析

2.2 腎移植病人膀胱痙攣影響因素的多因素分析 以腎移植術后病人是否發(fā)生膀胱痙攣為因變量，術前透析時間和術后第6 日24 h 尿量為自變量進行Logistic 回歸分析，結果見表2。

表2 腎移植病人膀胱痙攣影響因素的Logistic 回歸分析結果

3 討論

3.1 腎移植術后病人膀胱痙攣發(fā)生現(xiàn)狀 膀胱痙攣是腎移植術后病人比較常見的并發(fā)癥，是指病人膀胱區(qū)出現(xiàn)的陣發(fā)性或者持續(xù)性疼痛感，同時伴隨尿意、導尿管周邊的尿液外滲以及便意急迫感等，容易誘發(fā)術后出血、漏尿以及疼痛等不良反應，疼痛程度不亞于傷口痛，常使病人煩躁不安，可影響到膀胱輸尿管吻合口的愈合，對病人術后康復產生嚴重影響[10-12]。膀胱痙攣會給病人帶來極大影響，不但會增強病人的疼痛感，且由于慢性腎功能不全尿毒癥期病人移植前多經歷長時間血液透析治療，心肺功能較差，易誘發(fā)心血管意外，此外，還會影響尿液引流，使引流管堵塞，誘發(fā)膀胱內出血，甚至影響再次手術[10,13]。楊志慧等[10]研究發(fā)現(xiàn)，腎移植病人膀胱痙攣發(fā)生率為4.35%。本研究結果顯示，腎移植術后病人膀胱痙攣發(fā)生率為10.60%，考慮與本研究納入樣本量相對較大且醫(yī)護人員重視并準確識別膀胱痙攣有關。膀胱痙攣不僅影響尿路重建效果，而且還會增加病人尿路感染及出血風險，嚴重影響腎移植病人生存質量，值得臨床關注[14]。

3.2 腎移植術后病人膀胱痙攣的影響因素

3.2.1 術前透析時間 腎移植是治療終末期腎臟疾病的首選方式，膀胱痙攣屬于腎移植術后較為常見的并發(fā)癥之一，且與術后出血密切相關，如不予以有效的處理會對病人的生命健康安全造成極大的威脅[15]。血液透析是治療慢性腎功能不全的輔助性治療手段,在接受腎臟移植手術之前，病人大多要經過透析治療糾正體內存在的氮質血癥、酸中毒、低蛋白血癥、水鈉潴留、高鉀血癥等，從而改善一般狀況[16]。長期進行血液透析治療，再加上體內長期毒素侵害，機體免疫力和營養(yǎng)狀況明顯低于正常人,大部分終末期腎病病人基本無尿液生成，隨著透析時間的延長，膀胱長期處于空虛狀態(tài)，部分病人膀胱容量出現(xiàn)萎縮、容量減少等狀況[14]。郭煜[5]研究發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定膀胱病人術后發(fā)生膀胱痙攣的風險很高，與本研究結果相符。本研究中膀胱痙攣發(fā)生在較長時間透析病人，長時間尿量減少導致膀胱內殘存細菌，移植術后移植腎會大量排尿，尿路重建的恢復要求膀胱恢復正常儲存尿功能，增加膀胱工作負荷，加之尿管對尿道及膀胱產生刺激作用，從而導致病人膀胱痙攣發(fā)生，臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性強烈的尿意、肛門墜脹感、小腹疼痛感、漏尿等癥狀，疼痛刺激引起交感神經興奮從而導致心率增加等，影響腎移植病人的恢復，疼痛不僅對病人的生理和心理造成一定的影響，還可使肢體肌張力增加，不利于術后病人早期下床活動[17]。提示應對透析時間較長病人給予重點關注，圍術期增加膀胱痙攣教育，做好疼痛評估，給予止痛藥物治療，依據(jù)病人情況給予輕音樂等舒緩病人緊張情緒，幫助病人減輕痛苦，促進早日康復。

3.2.2 術后尿量 腎移植術后尿量的變化反映了腎臟的功能、泌尿系統(tǒng)以及血液灌注等情況，因此成為術后監(jiān)護中一項非常重要的內容[18]。由于病人術前存在不同程度的水鈉潴留，血尿素值升高引起滲透性利尿，移植腎缺血和降溫損害腎小管而影響重吸收等原因，在術后24 h 內病人大都會出現(xiàn)多尿現(xiàn)象，須準確記錄24 h 出入液量及每小時尿量[19-20]。本研究結果顯示，腎移植術后病人尿量峰值期發(fā)生在術后24 h,且兩組術后第6 日24 h 尿量比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。腎移植術后出現(xiàn)無尿或少尿的常見原因為尿管阻塞等梗阻因素，主要常見為血塊堵塞尿管所致，血凝塊阻塞易引起膀胱痙攣[21]。膀胱痙攣導致移植腎出血，血塊堵塞易造成更加嚴重痙攣發(fā)生，影響吻合口愈合，從而影響移植腎功能恢復，提示應注重尿量管理，重點觀察尿量、顏色、性質，減少膀胱痙攣發(fā)生，促進移植腎功能恢復。

4 小結

腎移植被廣泛用于尿毒癥的治療，由于術后病人會長期服用免疫抑制劑，導致免疫力降低，加之術后各類應激反應的影響，從而增加了術后并發(fā)癥發(fā)生的風險，其中臨床常見膀胱痙攣[22]。本研究發(fā)現(xiàn)腎移植病人膀胱痙攣發(fā)生率較高，關注術前透析時間較長、術后7 d 內尿量較少病人，精準監(jiān)測尿量，遵醫(yī)囑精準藥物治療，減輕病人不適，減少因痙攣引發(fā)出血、感染等并發(fā)癥，促進移植腎功能恢復，提高腎移植病人生活質量。