上海市青少年未來吸煙意向影響因素分析

尉曉霞，何亞平，朱靜芬

青少年吸煙是重要的公共衛生問題，我國青少年吸煙率呈持續增長趨勢，且吸煙年齡趨向低齡化[1]。一項針對全國初中生的煙草使用調查顯示，初中男生現在煙草使用率已高達11.2%[2]。對青少年而言，過早地嘗試吸煙不僅對身體造成傷害，也會影響心理健康[3]，且未來成為規律吸煙者的可能性也更高。青少年吸煙是一種復雜的心理和社會行為。有研究表明，基于理論的行為干預能更有效地改善人們的行為[4-5]。社會認知理論認為，個人當前的行為是由個人、行為和環境因素之間復雜交互作用產生的。該理論為識別影響行為變化的決定因素提供了框架。本研究基于社會認知理論，研究青少年未來吸煙意向的影響因素，為制定有效的青少年控煙預防策略提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2017學年在讀的中學生作為調查對象。抽取上海市2個中心城區（普陀區、黃浦區）和2個郊區（閔行區、嘉定區）的33所學校，其中初中19所、高中10所、職校4所。本次研究已通過上海交通大學醫學院公共衛生學院倫理委員會的批準（SJUPN201703），并獲得了調查對象的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 抽樣方法

本次調查采用分層整群隨機法和PPS抽樣，在上海市中學中選取調查樣本。先按各區的地理位置將上海市16個區分為中心城區和郊區，在中心城區和郊區隨機抽取2個區，中心城區為黃浦區和普陀區，郊區為嘉定和閔行；再次，在抽中的區內按照學校類型（初中、高中、職校）分層，初中根據民辦、公辦分層，高中根據重點、普通分層，按各區在校生數量等比例選取，各區分別抽取1所職校為調查學校。

1.2.2 調查內容及指標定義

本次調查問卷以世界衛生組織《全球青少年煙草調查問卷（GYTs）》為基礎設計，并依據社會認知理論的各要素進行補充和完善，綜合考慮個人、行為、環境層面的影響因素，包括個人的基本信息、他人煙草使用情況、對煙草危害和使用形象的認知、自我效能、行為規范和行為壓力感知、學校控煙環境、社會媒體中煙草相關信息暴露情況和二手煙暴露情況等。

根據國家青少年煙草流行調查中煙草使用情況和二手煙暴露的定義，對本文中的相關概念進行定義。現在吸卷煙者：過去30天內吸過卷煙者。現在電子煙使用者：過去30天內使用過電子煙。二手煙暴露：過去7天內，在特定場所看到有人吸煙。

煙草使用情況及定義：“不吸煙者”為到調查時為止，從未使用過煙草者。未來吸煙意向的調查為2題，詢問“在未來1年及5年內是否會吸煙”，采用李克特（Likert）4級評分，“肯定不會”（1分）、“可能不會”（2分）、“可能會”（3分）、“肯定會”（4分），得分越高，未來吸煙意向越大（總分2～8）。2題均選“肯定不會”者，為“無吸煙意向”，其余為“有吸煙意向”。

二手煙暴露情況：研究調查了研究對象在過去7天內在3種環境（“家中”“室內公共場所”“室外公共場所”）中二手煙暴露的天數。“無二手煙暴露”定義為在以上3種環境中均無暴露，“有二手煙暴露”定義為在以上3種環境中暴露了1天及以上；根據暴露天數進行賦值后計算二手煙暴露得分，并將其3等分，分為“低暴露”“中等暴露”和“高暴露”。

根據探索性因子分析，將以上影響因素分成4個維度，分別為環境因素、社會影響、結果期望和自我效能。環境因素包括二手煙暴露、學校控煙環境、煙草信息的媒體暴露（促銷信息、控煙信息）、家長吸煙，根據探索性因子分析結果。為減少模型復雜度，將老師吸煙和學校控煙環境合并為1個變量納入模型進行分析。社會行為壓力和行為規范為社會影響因素，從探索性因子分析發現，好朋友吸煙和社會影響關系密切，且行為壓力和規范中包括來自朋友的影響，在此次模型構建中將其歸為社會影響維度。吸煙危害感知和行為認同為個人認知層面的結果期望維度。自我效能作為重要的個人認知因素為獨立維度。

1.2.3 調查方法與質量控制

以班級為單位，通過問卷星匿名填寫問卷，填寫時間為10～15分鐘。各學校由經過培訓的負責人在填寫前為學生講解注意事項，并組織學生以班級為單位在學校機房進行填寫，學生獨立完成并當場提交。問卷回收后由問卷星導出，由專人進行核查、篩選及分析。

1.3 統計學處理

使用SPSS 22.0軟件進行相關指標的統計描述和統計推斷分析；使用Amos21.0進行結構方程模型（Structural equation modeling，SEM）分析。

2 結果

2.1 調查對象的吸煙意向

共調查不吸煙的學生11 091名，其中，男生為5 578名，女生為5 513名；初中生為6 182名，高中生為2 228名，職校生為3 681名。學生總體未來吸煙意向為6.31%，其中男生為8.48%、女生為4.12%，差異有統計學意義（χ2=89.301，P＜0.001）；初中生、高中生和職校生的未來吸煙意向分別為4.40%、7.27%和9.92%，差異有統計學意義（χ2=101.173，P＜0.001）。

2.2 中學生煙草使用影響因素調查問卷的內在信度評價

主要測量指標的內在信度指標Cronbach’sα系數取值在0.668～0.879之間，Spearman-Brown Split-half系數在0.635～0.875之間，大多數測量指標均能滿足內在一致性的信度要求，僅有“行為規范”測量的內在信度系數值＜0.7，其余均在0.7～0.9之間。見表1。

表1 中學生煙草使用影響因素調查問卷的內在信度考核評價

2.3 青少年未來吸煙意向的影響因素分析

根據社會認知理論及探索性因子分析的結果擬合結構方程模型圖，采用最大似然估計法對模型擬合，采用兩階段策略，經驗證，測量模型擬合結果良好。然后，進行第二階段結構模型的擬合，未來吸煙意向為結局指標，擬合指標除了卡方值不符合外（易受參數個數和樣本數量影響），其他指標均符合適配標準，整體模型擬合良好。見表2。標準化的路徑系數和因子載荷見圖1。

表2 SEM整體模型擬合指標及擬合效果

結果發現，對未來煙草使用意向影響最大的為自我效能，直接效應為0.755；其次為社會影響，其直接效應為0.146，但間接效應（通過結果期望和自我效能）為0.554；結果期望對未來意向的影響總效應為0.392，其中直接效應為0.075，通過自我效能影響吸煙行為的效應為0.317；環境因素對未來意向雖無直接影響，但通過社會影響、結果期望、自我效能等間接途徑產生的總效應為0.320。見表3。

表3 青少年未來吸煙意向影響因素的標準化效應分析

3 討論

在自我效能、結果期望、社會影響和環境4個潛變量中，自我效能和社會影響是青少年未來煙草使用意向最主要的決定因素；結果期望主要通過自我效能產生影響；環境因素無直接影響，通過社會影響和結果期望增加未來吸煙意向的風險。

3.1 自我效能是青少年未來煙草使用意向的最重要影響因素

在吸煙行為中，自我效能表現為在特定情境中對吸煙行為的抗拒能力。約旦的一項研究發現拒絕吸煙的低自我效能、有開始吸煙的意愿均與開始吸煙呈正相關，表明低自我效能感和吸煙意愿是青少年吸煙起始的有力預測因素[3]。且研究也發現，自我效能除了直接對吸煙意向產生影響外（DE=0.755），還作為社會影響和結果期望的中間變量產生影響。

荷蘭的一項研究顯示，隨著時間的推移，青少年開始吸煙與自我效能感的下降有關，而與基線自我效能感水平無關[6]。大多數青少年進入青春期前都不吸煙，具有較強的拒絕吸煙的自我效能感，然而，進入青春期后，吸煙會隨著年齡的增長而變得更容易被接受，青少年也會遭遇更多吸煙環境，吸煙態度通常會比童年更加積極。由于自我效能感是動態的，且隨著時間的推移會發生變化，所以持續的預防計劃將是有益也是必要的。

總體而言，在青少年控煙干預活動中應加強重視自我效能的積極作用。采取有效方法和措施提高自我效能，將明顯有助于控制和減少青少年學生吸煙行為的發生。

3.2 對煙草使用的結果期望影響青少年的煙草使用行為及未來意向

一項對中學生的2年隨訪研究結果發現，吸煙行為的發生與青少年對吸煙相關的風險和收益認知直接相關[7]。與健康危害的高感知者相比，長期吸煙相關風險認知最低的青少年開始吸煙的可能性是前者的3.64倍，而對吸煙相關“益處”認知度最高的青少年是最低者的3.31倍。本研究結果與其相似，結果表明，對煙草危害感知越低、煙草使用形象認同度越高的學生煙草使用率越高。

美國的一項研究分析了結果期望和煙草產品使用之間的關系，發現在調整社會人口學因素后，壓力緩解相關的結果預期與煙草產品的曾經使用（AOR:4.21，95%CI:1.84～9.60）和煙草產品易感性（AOR:2.97，95%CI:1.01～8.70）有關[8]。本研究結構方程模型分析結果也顯示，結果期望對吸煙未來意向的總效應約為0.4，影響主要通過自我效能產生（IE=0.317）。通過提高青少年對煙草危害的認知，改變對煙草使用形象的認同，從而建立積極的結果期望，對青少年長期吸煙行為的干預能產生積極作用。

3.3 青少年未來煙草使用意向的社會影響

青少年未來煙草使用意向的社會影響因素包括行為規范、行為壓力及好朋友吸煙等方面的影響。有研究表明青少年有吸煙的朋友與開始吸煙呈正相關[3]。在葡萄牙青少年中開展的一項研究探索了社會影響對青少年吸煙意愿的影響。模型將3種類型的社會影響（主觀規范、感知行為和直接吸煙壓力）與4種重要群體（父母、兄弟姐妹、同齡人和教師）結合起來，解釋了29%的青少年吸煙意愿的發生；而擴展的模型納入了社會影響、態度和自我效能，解釋了55%的青少年吸煙意愿的發生[9]。

在結構模型分析中，社會影響對青少年未來吸煙意向的影響以間接作用為主（TE=0.7，IE=0.554），與丹麥的研究類似。

同伴是青少年吸煙行為最關鍵的影響因素[10]，同伴壓力下的吸煙行為是為了達到“融入群體”的策略[11]。研究結果表明，在青少年控煙工作中應積極重視同伴的影響力，發揮同伴的正面影響力和模范作用[12]，使青少年在控煙實踐中加深對煙草危害的認識，提高抵御煙草環境壓力的能力和拒煙技巧，增強摒棄煙草的決心。研究也發現，青少年如果有同伴和家長共同吸煙者，其未來吸煙的風險更高，提示在今后的控煙工作中應關注此類學生，將其作為重點干預對象[13]。

本研究不足之處：本研究采用的是橫斷面研究，研究范圍僅限于上海，不能代表全國青少年吸煙情況及未來吸煙意向。創新點：本研究是較早有關青少年未來吸煙意向的研究之一，可為政策出臺和相關研究提供重要基礎。