上海某郊區(qū)居民健康相關(guān)行為與2型糖尿病的關(guān)聯(lián)性研究

李 靜，朱慧英，黃美英，趙 琦，木大為，張 梅，黃 丹，莊麗燕

國(guó)際糖尿病聯(lián)盟2019年發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示：全球目前有4.63億成年人患有糖尿病，患病率為9.3%；預(yù)計(jì)2045年糖尿病患者總?cè)藬?shù)將達(dá)到7億，患病率估計(jì)為10.9%[1-2]。我國(guó)是糖尿病流行最嚴(yán)重的地區(qū)之一，40年來(lái)，患病率從0.67%上升到2017年的11.6%，患病人數(shù)達(dá)1.16億，占全球患者總數(shù)的1/4[3]。健康相關(guān)行為是指與健康和疾病相關(guān)的個(gè)人或群體行為，包括吸煙、缺乏鍛煉、果蔬攝入不足等可干預(yù)和改變的行為。培養(yǎng)良好的健康相關(guān)行為是預(yù)防2型糖尿病（T2DM）發(fā)生的重要措施[4-6]。以往多數(shù)研究關(guān)注的是單個(gè)健康相關(guān)行為對(duì)T2DM的影響[5,7-9]，而對(duì)相伴存在的多個(gè)健康相關(guān)行為組合共存的關(guān)注較少。本研究利用復(fù)旦大學(xué)高峰計(jì)劃重點(diǎn)學(xué)科人群隊(duì)列建設(shè)松江區(qū)中山街道的基線調(diào)查數(shù)據(jù)，描述T2DM的患病情況，并探究主要健康相關(guān)行為及其共存情況對(duì)T2DM患病的影響，旨在為社區(qū)T2DM的防治提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究是基于社區(qū)的橫斷面研究，研究對(duì)象為復(fù)旦大學(xué)高峰計(jì)劃重點(diǎn)學(xué)科人群隊(duì)列建設(shè)的中山街道20～74歲常住居民。采用整群抽樣方法，共招募7 192名研究對(duì)象，于2017年9月完成基線調(diào)查，進(jìn)一步剔除問(wèn)卷調(diào)查和體格檢查信息缺失者后，最終納入6 954人。

1.2 問(wèn)卷調(diào)查

本研究采用社區(qū)居民健康調(diào)查個(gè)人問(wèn)卷，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員使用平板電腦面對(duì)面完成問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查信息包括：人口學(xué)信息、既往疾病史及家族史、個(gè)人生活習(xí)慣、體力活動(dòng)、飲水、沐浴、飲食與營(yíng)養(yǎng)、健康自我評(píng)價(jià)、生活環(huán)境等[10]。本研究中健康相關(guān)行為的定義和分類(lèi)如下：現(xiàn)在吸煙定義為每天至少1支煙、連續(xù)吸煙6個(gè)月以上；曾經(jīng)吸煙定義為以前吸煙，但停止經(jīng)常吸煙至少1年。現(xiàn)在飲酒定義為每周至少3次、連續(xù)喝酒6個(gè)月以上；曾經(jīng)飲酒定義為以前飲酒，但過(guò)去12個(gè)月內(nèi)不經(jīng)常飲酒。體育鍛煉情況要求調(diào)查對(duì)象回憶過(guò)去1年的體育鍛煉情況，給出1周主動(dòng)進(jìn)行體育鍛煉或體育活動(dòng)的次數(shù)和時(shí)間；主動(dòng)鍛煉不足定義為每周中等及以上強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)頻率小于每周3次（每次大于30 min）。果蔬攝入情況要求調(diào)查對(duì)象回憶過(guò)去12個(gè)月內(nèi)，進(jìn)食各種食物的頻率和每次平均使用量；果蔬攝入不足定義為新鮮蔬菜、深顏色蔬菜和新鮮水果其中任意1種攝入頻率小于每周4次。

調(diào)查質(zhì)量控制采取全程錄音，并于后期抽取5%樣本電話復(fù)查的形式控制調(diào)查的質(zhì)量[10]。

1.3 體格檢查

現(xiàn)場(chǎng)使用統(tǒng)一校正的儀器對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行體格檢查，包括身高、體重、腰圍、臀圍，并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)方案采用標(biāo)準(zhǔn)的方法集中測(cè)量[10]。按照《中國(guó)成人超重和肥胖預(yù)防控制指南》[11]建議的標(biāo)準(zhǔn)，BMI＜18.5為偏瘦，24.0＞BMI≥18.5為正常，28.0＞BMI≥24.0為超重，BMI≥28.0為肥胖。

所有研究對(duì)象均于清晨空腹抽取靜脈血5mL。采用全自動(dòng)生化分析儀，檢測(cè)空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）等指標(biāo)。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版》[12]診斷標(biāo)準(zhǔn)：FBG≥7.0mmol/L和（或）HbA1c≥6.3%和（或）既往已被醫(yī)院診斷為糖尿病者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析。變量型數(shù)值以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。分類(lèi)變量的組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用單因素logistics回歸分析健康相關(guān)行為與糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)，再參考其結(jié)果按照性別分層采用多因素logistics回歸分析；健康相關(guān)行為共存對(duì)糖尿病患病的影響按性別分層采用多因素logistics回歸分析。雙側(cè)檢驗(yàn)P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本情況

在6 954名研究對(duì)象中，男性有2 670名（38.40%）；年齡 ＜40、40～49、50～59、≥ 60歲的人數(shù)分別為574（8.28%）、870（12.51%）、2 371（33.32%）、3 191（45.89%）；14.02%的 有T2DM家族史；92.67%的有配偶；77.80%的文化程度是初中及高中/中專；40.57%從事職業(yè)為辦公人員。見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象的一般情況 [n(%)]

研究對(duì)象的平均身高為（159.24±7.86）cm，平 均 體 重 為（62.55±10.35）kg， 平 均 BMI為24.62±3.29。其中，T2DM組人群的平均身高、體重、BMI分別為（158.19±7.88）cm、（64.74±10.53）kg和25.81±3.32，非T2DM組人群的平均身高、體重、BMI分別為（159.91±7.83）cm、（61.97±10.23）kg和24.30±3.21。兩組人群的身高、體重和BMI差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為5.071、8.95和15.81，P＜0.001）。

2.2 健康相關(guān)行為與T2DM的關(guān)聯(lián)性

研究發(fā)現(xiàn)，T2DM組的肥胖率（23.14%）明顯高于血糖正常組（12.20%）。血糖正常組的現(xiàn)在吸煙率和現(xiàn)在飲酒率分別為19.59%和12.29%；T2DM組現(xiàn)在吸煙率和現(xiàn)在飲酒率分別為19.97%和12.67%；血糖正常組的果蔬攝入不足率（57.31%）明顯低于T2DM組（65.22%）。單因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，肥胖、曾經(jīng)吸煙、果蔬攝入不足與T2DM患病風(fēng)險(xiǎn)存在正關(guān)聯(lián)。見(jiàn)表2。

表2 健康相關(guān)行為與T2DM關(guān)聯(lián)性的單因素logistic回歸分析

在控制年齡和T2DM家族史等可能的混雜因素后，發(fā)現(xiàn)肥胖和果蔬攝入不足與T2DM患病風(fēng)險(xiǎn)均存在正關(guān)聯(lián)。肥胖男性易患T2DM的危險(xiǎn)因素是非肥胖男性的2.00倍；肥胖女性易患T2DM的危險(xiǎn)因素是非肥胖女性的2.29倍。果蔬攝入不足的男性患T2DM的危險(xiǎn)性是果蔬攝入充足男性的1.45倍；果蔬攝入不足的女性患T2DM的危險(xiǎn)性是果蔬攝入充足女性的1.18倍。而吸煙、飲酒和主動(dòng)鍛煉不足與T2DM患病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)性在男性和女性人群中均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 健康相關(guān)行為與T2DM關(guān)聯(lián)性的多因素logistic回歸分析

2.3 健康相關(guān)行為共存與T2DM的關(guān)聯(lián)性

在控制性別、年齡和T2DM家族史等潛在的混雜因素后，發(fā)現(xiàn)在所有的研究對(duì)象中，不良健康相關(guān)行為數(shù)目與T2DM患者有明顯的劑量-反應(yīng)關(guān)系。具有2個(gè)、3個(gè)和≥4個(gè)不良健康相關(guān)行為的研究對(duì)象，患T2DM的危險(xiǎn)性依次是具有1個(gè)不良健康相關(guān)行為研究對(duì)象的1.36、1.56、1.78倍。按性別分層后，這一關(guān)系仍然明顯。見(jiàn)表4。

表4 健康相關(guān)行為共存與T2DM關(guān)聯(lián)性的多因素logistic回歸分析 （n）

3 討論

本研究結(jié)果顯示被調(diào)查社區(qū)居民的T2DM粗患病率為20.88%，高于2013年我國(guó)慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)的18歲及以上人群糖尿病患病率（10.4%），也高于中國(guó)成人糖尿病流行與控制現(xiàn)狀及危險(xiǎn)因素的研究結(jié)果（11.6%）[13]，以及上海2020年成年人群T2DM的患病狀況（6.25%）[14]。這說(shuō)明上海松江區(qū)中山街道的T2DM患病率較高，應(yīng)引起重視。值得注意的是，本研究中約79.21%的研究對(duì)象年齡＞50歲，他們的高血壓患病率達(dá)到20.35%，明顯高于其他研究的45歲老年人糖尿病患病率（10.6%)[15]及60歲以上老年人糖尿病患病率（17.2%）[16]。這說(shuō)明年齡增加已不足以解釋本次調(diào)查結(jié)果偏好的現(xiàn)象。上海松江屬于城鄉(xiāng)結(jié)合部，隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民生活節(jié)奏加快、生活壓力增大會(huì)導(dǎo)致不良健康相關(guān)行為數(shù)目增加，再考慮到上海老齡化程度比較嚴(yán)重，這些健康相關(guān)行為的共存現(xiàn)象需得到足夠重視。

本研究的單因素logistic回歸分析顯示，肥胖是T2DM的危險(xiǎn)因素，這一結(jié)果與其他研究一致[17-19]。按性別分層后，研究結(jié)果在男性和女性中較為一致。本研究顯示，果蔬攝入不足可能是是T2DM的危險(xiǎn)因素，這與其他研究[20-21]結(jié)果一致。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活水平的提高，居民的食物消費(fèi)結(jié)構(gòu)已發(fā)生改變。目前居民食物消費(fèi)結(jié)構(gòu)已由以植物性消費(fèi)為主的單一模式向動(dòng)植物性消費(fèi)并重的多元模式轉(zhuǎn)變，營(yíng)養(yǎng)需求模式也由傳統(tǒng)的以糧食、蔬菜為主的碳水化合物和高纖維攝入模式向新時(shí)代以谷物和肉類(lèi)并重的高脂肪、高糖、高蛋白、低纖維攝入的模式轉(zhuǎn)變[22]，而高能量、高脂肪和少膳食纖維的飲食與超重、肥胖、糖尿病、高血壓和高脂血癥等慢性非傳染性疾病的發(fā)生發(fā)展有著密切聯(lián)系[23]。上海松江區(qū)處于城市化發(fā)展的過(guò)渡時(shí)期，居民的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生著巨大變化。而肥胖本身和果蔬攝入不足，以及攝入過(guò)多高糖、高脂肪、高蛋白等密切相關(guān)。針對(duì)肥胖和果蔬攝入不足，應(yīng)及早采取干預(yù)措施，積極控制飲食及體重。

多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，吸煙是糖尿病的危險(xiǎn)因素[24-25]。本次研究中，曾經(jīng)吸煙與T2DM的患病風(fēng)險(xiǎn)存在正關(guān)聯(lián)，而現(xiàn)在吸煙則與T2DM沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。原因可能是由于近幾年上海地區(qū)開(kāi)展禁煙要求及政府的大量戒煙宣傳，使得許多居民已經(jīng)戒煙。本研究中飲酒和T2DM的患病風(fēng)險(xiǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。2019年1項(xiàng)隊(duì)列研究結(jié)果顯示，無(wú)論男性還是女性，輕度或中度飲酒與2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)降低均無(wú)關(guān)[26]。此外，初期重度飲酒、后來(lái)減少至中度或輕度飲酒的成年男性者與從不飲酒的相比，T2DM患病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[27]。以往研究表明，上海地區(qū)職業(yè)人員問(wèn)題飲酒率（有重度酒精依賴或酒精濫用）低于全國(guó)其他地區(qū)[28]。本研究未對(duì)居民的飲酒量進(jìn)行計(jì)算，但松江區(qū)鄰近青浦區(qū)的居民飲酒情況可借鑒。上海市青浦區(qū)社區(qū)居民以飲用酒精度較低的黃酒、葡萄酒和啤酒為主[29]。本研究主動(dòng)鍛煉不足與T2DM患病無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。以往研究表明，運(yùn)動(dòng)量不足也是導(dǎo)致血糖控制不佳的重要原因之一[30]。運(yùn)動(dòng)干預(yù)具有明顯的降糖效果[31]。本研究結(jié)果可能與上海地區(qū)居民的健康意識(shí)較強(qiáng)有關(guān)。在診斷糖尿病后采取運(yùn)動(dòng)這種簡(jiǎn)單易行的方式控制血糖，可能導(dǎo)致相關(guān)偏倚。

本次研究結(jié)果還表明，健康相關(guān)行為在人群中的共存現(xiàn)象比較嚴(yán)重，這與國(guó)內(nèi)外既往的研究結(jié)果相一致[32-33]。上海市松江區(qū)中山街道57.88%的研究對(duì)象存在2個(gè)及以上不良健康相關(guān)行為，且男性高于女性，達(dá)到79.4%。以往的研究也表明，男性可能同時(shí)存在更多的不良健康相關(guān)行為[33-35]。這種性別差異可能是因?yàn)槟行猿鲇诼殬I(yè)需要或生活壓力，傾向于接觸并維持一系列不良的健康相關(guān)行為。此外，也可能是女性對(duì)自身健康水平傾向于持有更消極的判斷，這使得她們更愿意主動(dòng)獲取衛(wèi)生服務(wù)，通過(guò)健康教育和健康促進(jìn)而采取有利于健康的生活方式[36]。以上結(jié)果提示，在糖尿病防控工作中應(yīng)重視多種不良健康相關(guān)行為的共同影響，且重點(diǎn)關(guān)注男性職業(yè)人群以及具有多個(gè)不良健康相關(guān)行為等高危人群。

本研究存在一些局限性。首先本研究是橫斷面研究，收集的信息僅反映調(diào)查對(duì)象當(dāng)時(shí)的疾病與暴露情況。個(gè)體的健康相關(guān)行為可能隨著時(shí)間和身體的狀況會(huì)發(fā)生改變，因果關(guān)系的確定還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。其次，健康相關(guān)行為的定義和劃分主要參照既往研究，許多健康相關(guān)行為的劃分標(biāo)準(zhǔn)并無(wú)定論，可能會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)分。

本研究的樣本量相對(duì)較大，具有一定代表性，結(jié)果能反映當(dāng)?shù)鼐用竦奶悄虿』疾∏闆r。此外，本研究所關(guān)注的健康相關(guān)行為在以往的研究中均為糖尿病公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，因此，本研究對(duì)于識(shí)別高危人群仍有現(xiàn)實(shí)意義，對(duì)社區(qū)糖尿病的防治具有一定指導(dǎo)意義。