阿爾茨海默病的鑒別診斷

金香蘭

臨床上引起癡呆的疾病種類繁多，按照是否為變性病分類，可以分為變性病癡呆和非變性病癡呆。變性病癡呆主要包括阿爾茨海默病（AD）、額顳葉癡呆、路易體癡呆、帕金森癡呆等；非變性病癡呆主要包括血管性癡呆、正常顱壓性腦積水，以及其他疾病如顱腦損傷、感染、免疫疾病、腫瘤、代謝性疾病等引起的癡呆。不同類型的癡呆，其臨床表現及特點各不相同。AD作為癡呆最常見的類型，與其他幾類常見癡呆相比，可以從以下幾個方面進行鑒別診斷。

AD與血管性癡呆（VD）的鑒別

血管性癡呆（vascular dementia，VD）是指由各種腦血管疾病引起的腦功能障礙而產生的一種獲得性智能損害綜合征，是一種慢性的進行性疾病。是癡呆的第二大常見類型。

1.病因方面

VD主要是腦組織由于腦細胞缺血、缺氧導致的病理損傷，從而引起患者出現進行性的腦功能減退。而AD屬于中樞神經變性疾病，目前其發病機制尚未完全明確，但主要與特征性tau蛋白的過度磷酸化，導致神經原纖維纏結形成、顆粒空泡變性、神經元減少等病理改變有關。

2.臨床表現方面

AD與VD均表現為不同程度的記憶、認知、思維等方面障礙，但AD起病較為隱匿，呈持續進行性發展，在早期極易被忽視。最初表現為海馬病變所造成的記憶缺損，且無其他體征與癥狀，僅表現為記憶力衰退。而VD的臨床表現在較大程度上與患者腦組織損傷的部位、病因有關，其多數表現為驟然發病，而且呈階梯樣或波動樣病程，以及局灶神經功能缺失（失語、視覺缺損、感覺缺損、運動缺損及其他高級皮層功能損傷）等表現為主。AD在認知功能上表現為全面性癡呆，人格的損害表現明顯；VD為斑片狀損害，人格相對保留。AD神經心理學檢查可見突出的早期情景記憶損害；而VD情景記憶損害常不明顯，執行功能受損較為常見。

3.檢查方面

目前影像學為臨床上鑒別AD與VD的常用方法之一。如AD在CT/MRI呈現腦萎縮，VD表現為腦梗死或出血灶。腦電圖是癡呆患者最常進行的檢查項目之一。AD患者的全腦θ波功率增高，且與患病嚴重程度成正相關；α波和β波功率不同程度降低。VD患者δ波和θ波在病變處的功率增加，且與疾病嚴重程度無明顯的關聯。

另外，VD常常相對突然起病（以天到周計），呈波動性進程，這在反復發生的皮質或皮質下損害的患者（多發梗死性癡呆）中很常見。然而需要注意的是，皮質下小血管性癡呆起病相對隱匿，發病進程較緩慢。神經心理學測驗如Stroop色詞測驗、言語流暢性測驗、MMSE、數字符號轉換測驗、結構模仿、迷宮測驗等，有助于兩者的鑒別。Hachinski缺血評分量表≥7分提示VD，≤4分提示AD，5分或6分提示為混合性癡呆。

AD與其他癡呆的鑒別

AD與額顳葉癡呆（FTD）額顳葉癡呆是一組與額顳葉變性有關的非AD癡呆綜合征，臨床表現和病理學特征均具明顯特異性。FTD的形態學特征是額極和顳極的萎縮。但在疾病早期，這些改變并不明顯；隨著疾病的進展，MRI檢查才可見典型的局限性腦萎縮和代謝低下。FTD認知功能受損模式屬于“額葉型”，在視覺空間、短時記憶、延遲、線索記憶和再認、注意持續性測驗中，FTD患者的表現比AD患者要好，而在Wisconsin卡片分類測驗、Stroop測驗、連線測驗B等執行功能檢測中，表現比AD患者差。

另外，非認知行為，如自知力缺乏、社會意識喪失、禮儀觀念改變、反社會行為、淡漠、意志缺失等，是鑒別FTD與AD的重要依據。

AD與路易體癡呆（DLB）路易體癡呆是一種神經系統變性疾病，臨床主要表現為波動性認知障礙、帕金森綜合征和以視幻覺為突出表現的精神癥狀。相對于AD漸進性惡化的病程，DLB的臨床表現具有波動性。患者常出現突發而又短暫的認知障礙，可持續幾分鐘，幾小時或幾天，之后又戲劇般地恢復。與AD患者相比，DLB患者回憶及再認功能均相對保留，而言語流暢性、視覺感知及操作任務等方面損害更為嚴重。在認知水平相當的情況下，DLB患者較AD患者運動及神經精神障礙更重，生活自理能力更差。

AD與帕金森病癡呆（PDD）帕金森病癡呆指帕金森病患者的認知損害達到癡呆的程度。相對于其他認知領域的損害，PDD患者的執行功能受損尤其嚴重。PDD患者的短時記憶、長時記憶能力均有下降，但嚴重程度比AD輕。視空間功能缺陷也是常見的表現，其程度較AD患者重。

AD與正常顱壓性腦積水正常顱壓性腦積水以智能障礙、步態障礙和尿便障礙的三聯征為特點。部分老年期正常顱壓性腦積水可與血管性癡呆混淆，但前者起病隱匿，亦無明確卒中史。

正常顱壓性腦積水是可治性癡呆的常見病因，除了病史問詢和詳細體檢外，確定腦積水的類型還需結合CT、MRI、腦室腦池掃描才能做出判斷。

AD與享廷頓病（HD）享廷頓病為常染色體顯性遺傳病，多于35～40歲發病。最初表現為全身不自主運動或手足徐動，伴有行為異常，如易激惹、淡漠、壓抑等，數年后智能逐漸衰退。早期患者以記憶力減退、視空間障礙和語言欠流暢為主，后期發展為全面認知衰退，運動障礙尤其顯著。根據典型的家族史、運動障礙和進行性癡呆，結合影像學檢查手段，可以診斷。

AD與進行性核上性麻痹（PSP）進行性核上性麻痹為神經變性疾病，目前病因仍不明確。病理上在皮質下結構中可見神經原纖維纏結、顆粒空泡變性、神經元丟失等。臨床多為隱匿起病，表現為性格改變、情緒異常、步態不穩、視覺和語言障礙。主要特點為核上性眼肌麻痹、肌強直、帕金森綜合征、假性延髓性麻痹和癡呆。典型患者診斷不難，但在癥狀不典型和疾病早期，需要與帕金森病、小腦疾病和基底核疾病相鑒別。

另外，癡呆還可能是多種中樞神經系統感染性疾病，如艾滋病、梅毒、朊蛋白病、腦炎等的表現之一。維生素B₁₂缺乏、甲狀腺功能減退、酒精中毒、一氧化碳中毒、重金屬中毒等，也可出現癡呆。

癡呆的正確診斷，對治療和阻斷病情進展都非常重要。因此，對癡呆及其亞型的診斷，需要綜合臨床、影像、神經心理、實驗室檢查、病理等多方面的檢查來確定。