腦卒中病人護理依賴研究現狀

裴麗麗，鄭方遒

腦卒中又稱腦血管意外，是我國成人致死、致殘的首位病因。2019年“腦卒中高危人群篩查和干預項目”數據顯示，我國40歲及以上人群的卒中人口標化患病率由2012年的1.89% 上升至2019年的2.58%，至2019年我國40歲及以上人群現患和曾患腦卒中人數約為1 704萬例[1]。腦卒中后70%～80%的病人伴有肢體功能障礙而無法獨立生活，使病人對他人依賴程度較高。護理依賴又稱照顧依賴，是被照顧者生理或心理上對照顧者的一種依戀。研究顯示腦卒中病人護理依賴易引起卒中后疲勞，導致焦慮、抑郁情緒出現，降低病人生活質量，甚至增加死亡風險[2-3]。護理依賴會嚴重影響病人正常生活，導致社交能力下降，加重病人孤獨感和無力感。降低護理依賴，重建自我護理能力對病人具有重要意義[4]。因此，本文對腦卒中病人護理依賴研究現狀進行綜述，以期為今后相關領域研究提供依據。

1 護理依賴的概述

“依賴(dependency)”這一詞語多見于教育學、心理學、醫學及護理學等學科[5]。最早有關研究開始于20世紀80年代，國外對護理依賴的研究開始較早，多是對住院病人的描述性調查研究[6]。我國有關護理依賴的研究常見于司法鑒定與醫療護理領域[7]。在護理學中護理依賴的研究包括腫瘤、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病、帕金森、腦卒中等病人[8-10]。護理依賴是涉及照顧者與被照顧者的一個廣泛概念。Dijkstra等[11]認為護理依賴是病人在面臨疾病、殘疾狀態或功能限制時，自我護理能力的降低而護理需求的逐漸增長，由專業醫護人員對其提供幫助的過程。Boggatz等[12]認為護理依賴是指病人由于某些功能限制或需求得不到滿足，必須依靠他人來獲得支持，是在疾病或殘疾時一種復雜的狀態，可以是暫時的、長期的甚至是永久的狀態。按程度一般分為完全護理依賴、大部分護理依賴和部分護理依賴。相關研究的主要目的是幫助病人逐步恢復自我護理能力，提高生活質量[13]。

2 護理依賴評估工具

護理評估是制定護理措施的先決條件，評估病人護理依賴情況是決定護理質量的重要內容。護理依賴評估工具能有效量化病人護理需求，幫助護理人員制訂有效的針對性護理。在對有關文獻總結歸納后現對有關護理依賴評估中的普適性與專科性的工具介紹如下。

2.1 普適性護理依賴評估工具

2.1.1 病人功能獨立性評定量表(Functional Independence Measure Score，FIM) FIM作為功能評定量表包括運動功能和認知功能2個維度，其中運動功能包括4項內容，認知功能包括2項內容，其內部一致性信度為0.95[14]。FIM主要應用在COPD、燒傷、腦血管疾病等病人功能性評估中。同樣可以作為評估病人護理依賴程度的測量工具，幫助醫護人員評價病人功能障礙程度，以判定其依賴等級。

2.1.2 Barthel指數(Barthel Index，BI) BI指數包括排便控制、進食、修飾、如廁等10個條目，總分0～100分[15]，Barthel指數的Cronbach′s α系數為0.88[16]。BI主要用于有關腦卒中病人、身體功能障礙病人護理依賴情況的評估[17]。但在評估內容上主要以客觀指標為主，其中大多數條目用于評估身體參數，對病人整體依賴程度評價并不全面。

2.1.3 護理依賴量表(Care Dedendency Scale,CDS) 該量表由Dijkstra等[18]基于需求理論編制，包含飲食、排泄、身體體位、活動能力等15個條目。采用Likert 5級評分法，總分15～75分，得分越低表示依賴程度越高。該量表Cronbach′s α系數為 0.94～0.98[19]。中文版由章舒琦等[20]翻譯并應用，中文版量表Cronbach′s α系數為0.95，重測信度0.83～0.92。國內外主要用于測量神經系統、帕金森、糖尿病、腫瘤、外科手術后、腦卒中等病人的護理依賴程度[21-24]。CDS為評估護理依賴的針對性測量工具，其能有效確定病人的依賴程度，量表條目數適宜，且便于病人理解。

2.2 專科性護理依賴評估工具

2.2.1 Northwick Park依賴評分量表(Northwick Park Dependency Score,NPDS) NPDS由Turner-Stokes等[25]開發，主要用于顱腦損傷及腦卒中后功能障礙病人依賴性評估，該量表劃分為基本護理需求(BCN)12個項目和特殊護理需求(SNN)7個項目，從基礎的生活護理內容如移動、上下床、大小便等到專業護理內容如傷口護理、緊急醫療護理、專人特護等全面評估病人情況，量表總分為100分。研究發現相較于CDS和BI，NPDS能較好反映慢性病病人康復階段的依賴情況[26]。中文版由汪紫娟等[27]翻譯并在腦卒中病人護理依賴評估中應用，總量表Cronbach′s α系數為0.852。

2.2.2 瓊斯護理依賴評估工具(Jone Dependency Tool,JDT) JDT最初由英國Jones等[28]研發，該評估工具是基于生活要素模型和Orem自我護理理論所創建，主要用于急診病人護理依賴性的評估。包括溝通、氣道/呼吸/循環、活動度、飲食/排泄/自我照護、環境安全/社會保健需求和分診6個維度[29]。量表每個維度采用 Likert 3級評分，總分6～18分。得分越高表示依賴程度越高，該量表經研究證實具有良好的信效度，并能有效、快速判斷病人護理依賴等級。但在有關腦卒中病人護理依賴的研究中應用證據較少，期待今后能將量表應用到腦卒中的急診護理中。

2.2.3 急性期住院病人護理依賴性評估工具(Inventariodel Nivel de Cuidados mediante Indic Adores de Clasificación de Resultados de Enfermería,INICIARE) INICIARE是西班牙學者基于Henderson理論及標準化護理語言分類為框架研制而成[30]。量表共60個條目，采用Likert 5級評分法，量表Cronbach′s α系數為0.91。中文版由陳洋潔等[31]翻譯并應用于急性腦卒中病人，中文版INICIARE包含14個方面,57個條目，其各維度與總體系數為Cronbach′s α系數0.838～0.985，條目水平的內容效度指數(1-CVI)為0.880～1.000，量表內容效度指數(S-CVI)為0.990，信效度檢測效果理想。但國內有關INICIARE的應用研究并不多，可能是因為量表條目較多，應用時較其他評估工具耗時長不易被病人接受有關。

3 腦卒中病人護理依賴水平

腦卒中病人發病率高，致殘率與死亡率居高不下。其護理依賴水平隨著病情進展會出現不同表現。急性期病人的護理依賴程度一般較高；住院期間隨著醫療護理工作的開展，護理依賴水平會動態改變；出院后護理依賴與病人遵醫行為、隨訪情況等有關[31-32]。Nursiswati[33]采用CDS 對109例腦卒中病人研究發現護理依賴評分為44.85分，處于較高水平。并發現隨著護理工作的開展，護理依賴的情況會逐漸好轉。韓斌如等[34]對262例老年腦卒中病人研究發現護理依賴為(56.04±10.53)分，護理依賴的發生率為80.5%。吳豪[35]對320例首次腦卒中病人研究發現護理依賴總分為(48.92±4.52)分，大部分依賴程度的病人有50例(15.6%)，中度依賴程度的病人有263例(82.2%)。表明首次腦卒中病人護理依賴處于中高等水平，有待制訂個性化護理方案提高病人自我護理能力。國內外研究都顯示腦卒中病人護理依賴情況不容樂觀，亟待改善。應采取積極有效的干預措施，減少因護理依賴導致的病人生活質量下降。

4 腦卒中病人護理依賴影響因素

4.1 人口學因素 腦卒中病人的年齡、性別、受教育程度等均與其護理依賴程度有關。Diederichs等[36]研究發現腦卒中病人護理依賴情況與年齡、性別有關。年長病人護理依賴得分較低，依賴情況嚴重；男性病人得分較女性病人高，護理依賴情況女性病人較差[37]。但在其他研究中，性別這一特點對護理依賴的影響結果并不顯著。劉冰清[3]發現61～80歲的老年病人護理依賴發生風險是40歲以下腦卒中病人的3.417倍。提示老年人中護理依賴問題更加顯著，這可能與老年人身體機能下降，特別是退休后的老年人更需要陪伴關心，本身對他人依賴性更強有關。研究發現學歷越高的首發腦卒中病人護理依賴程度較低，這可能和受教育程度較高的病人自身保健意識強，知識獲得渠道多，對疾病情況認識更清晰有關[35]。

4.2 疾病因素 疾病病程、共病情況、疼痛程度等都對病人護理依賴情況有影響。Nursiswati[33]認為護理依賴情況與病人病程有關，觀察發現護理依賴在腦卒中病人入院后第13周有明顯改善，這表明護理工作對病人護理依賴改善效果明顯。我國學者發現住院天數與手術后病人護理依賴呈負相關[38]。Diederichs等[36]認為共病情況對腦卒中病人護理依賴有影響，國內學者同樣發現隨著患病數量的增加，護理依賴情況也會更嚴重[34]。Hoedl等[39]通過對1 528名養老院居住人員研究發現護理依賴與疾病疼痛有關，疼痛的嚴重程度會加重病人護理依賴情況。除此之外，腦卒中病人的特殊病后狀態，對護理依賴的程度有重要影響。國內外學者有關研究發現腦卒中病人軀體障礙、是否使用輔助用具、近1年有無跌倒史、有無營養狀態異常、有無認知功能障礙等均為腦卒中病人護理依賴影響因素[34,40]。

4.3 心理因素 腦卒中病人在病后由于運動、語言等功能受損，抑郁與焦慮等不良心理狀態極易出現，不良的精神心理狀態會使病人產生更多的依賴，護理依賴被認為是病人對抗壓力的一種反應。韓斌如等[34]發現中度抑郁的老年腦卒中病人發生護理依賴的風險是無抑郁病人的1.861倍，重度抑郁的老年腦卒中病人發生護理依賴的風險會更加嚴重。不良的心理狀態會影響病人康復的積極性，導致自理能力進一步下降，依賴性增加。近年來，隨著對心理健康環境的重視，醫護人員應更加注重病人的心理狀態，從不同層面與角度增強病人對抗疾病的信心。

4.4 自我效能 自我效能是一種有效對抗疾病的積極因素，腦卒中病人良好的自我效能能有效降低自我負擔，提高生活質量。研究發現腦卒中病人的康復自我效能與其日常生活、肢體活動有關[41]。較好的自我效能能提高中青年腦卒中病人希望水平[42]。吳豪[35]認為康復期自我效能是腦卒中病人護理依賴影響因素。因此，應鼓勵護理依賴程度低的病人傳授經驗技巧，幫助護理依賴程度高的病人提升自信心與積極性，提升自我效能。

5 腦卒中病人護理依賴的干預措施

腦卒中病人護理依賴會隨著時間的推移而改變，因此醫護人員必須根據病人在不同階段的需要評估病人的依賴程度，幫助提高病人的能力，制訂適當計劃。院內外護理對腦卒中病人的治療康復都具有重要意義。特別是院外的延續性護理，對腦卒中病人的康復進程有著不可或缺的作用。

5.1 腦卒中病人院內護理模式 卒中單元護理是現在腦卒中病人常見的護理模式，單元護理是以病人為中心，將健康宣教、心理護理、康復訓練等有機整合的一種護理方式[43]。卒中單元護理以組建專業團隊為基礎，優化資源配置，對病人進行更科學、高效的治療護理。研究認為卒中單元護理能提高病人的生命質量，改善病人的應對能力，降低肺炎、壓瘡等的發生，并能有效提高病人自理能力，緩解病人不良情緒[44-45]。其他如優質護理模式、多學科聯合護理、中西醫結合的本土化護理模式，在腦卒中病人治療和康復階段都占有重要地位，有效的早期康復治療護理是改善病人狀況，提升自理能力，降低護理依賴的有效手段[46-47]。

5.2 腦卒中病人院外延續性護理 延續性護理多指出院回歸家庭或社區的連續性康復護理，能有效提升腦卒中病人自護能力，降低護理依賴[48]。健康宣教與定期隨訪是常見的延續性護理模式，常規延續性護理多以電話隨訪和門診復診為主。隨著社會科技的發展，越來越多的醫護人員采用線上方式進行有效康復隨訪。建立網絡平臺或微信群，特別是專屬APP等的應用，更利于院內外的有效溝通，方便病人的同時，也為醫護人員及時掌握病人康復情況，適當調整護理方案提供幫助[49]。但手機應用程序(APP)的功能參差不齊，針對性和溝通性存在差異，且對使用者有一定要求，并不適用于所有病人[50]。醫聯體模式的倡導，也為病人延續性護理提供了更多便利，醫聯體是將同一個區域內的醫療資源整合在一起的醫療聯合體。陳秋霞等[51]研究認為醫聯體延續護理管理模式能提高腦卒中病人生活質量及護理體驗感，改善肢體功能，提高出院康復效果。但由于管理機制不同、地域差異、人才缺乏等現實因素，醫聯體延續性護理模式的開展效果并不理想。期待隨著政策支持和經濟的發展，醫聯體模式能更好地為醫護人員和病人服務。

6 小結與展望

降低腦卒中病人護理依賴，增強其自理能力，對提高病人生活質量具有重要意義。目前，國內有關護理依賴的研究多集中在慢性病領域，且以橫斷面調查研究為主，質性研究、縱向研究、前瞻性研究等研究的缺乏，使病人護理依賴情況的評價并不全面。評估工具方面，測量工具多從國外引進，與我國國情的符合度較低，且疾病特異性評估工具并不多，不能有效量化病人疾病情況。影響因素方面，腦卒中病人護理依賴發生率較高，受到較多方面因素影響，但現有影響因素的研究多停留在人口學資料與疾病特點上，缺乏有力的理論支撐，不能全面系統闡述護理依賴的影響機制，因此還需要從多方面、多角度探究護理依賴影響因素，從而提出有效的護理模式，以幫助腦卒中病人康復進程，降低病人護理依賴。期待今后更多學者關注相關領域的研究，探索更多科學合理的醫療護理方案，更好地為病人服務。