極早產兒延續(xù)性護理研究現(xiàn)狀及展望

李暢妍，余艮珍，丁玲莉，李娜娜

極早產兒(extremely preterm infants,VPI)是指胎齡小于32 周出生的新生兒[1]。近年來，我國人口增速放緩，人口老齡化加快，人口政策已全面轉向鼓勵生育。隨著晚婚晚育、不孕不育人群的增多，生殖醫(yī)學、圍產醫(yī)療技術的迅猛發(fā)展，高齡孕產婦和二孩/三孩比例升高，極早產兒的出生率和存活率呈上升趨勢[1]。雖然極早產兒的救治成活率明顯提高，但存活極早產兒的生活質量并不樂觀。極早產兒是早產兒中的一個特殊群體，這類早產兒體重大多在1 500 g以下。因其體重輕、胎齡小、各系統(tǒng)組織器官發(fā)育不成熟、神經系統(tǒng)發(fā)育不完善、營養(yǎng)儲備不足等因素，往往住院時間很長，需要接受更頻繁的有創(chuàng)性診療措施、更長時間的呼吸支持及腸外營養(yǎng)等，導致其患支氣管肺發(fā)育不良、腦出血、壞死性小腸結腸炎、敗血癥和視網膜病變等各種并發(fā)癥的風險更高[2-4]。研究顯示，極早產兒腦室內出血的發(fā)生率高達70%，是其死亡及致殘的主要原因。而存活者中出現(xiàn)肢體殘疾或認知功能障礙的概率高達50%以上，是足月新生兒的15倍，對醫(yī)療或教育類服務的需求是足月新生兒的5倍以上。超過60%的極早產兒后來出現(xiàn)精神或情感發(fā)育延遲，以及缺乏玩?；蛏缃荒芰Φ葐栴}。需要專業(yè)人士針對慢性健康問題的常規(guī)護理[5]。因此，極早產兒在后期的生長發(fā)育過程中比正常足月兒存在更多風險，對護理也提出了更高的要求。而我國新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)的封閉式管理模式不利于父母角色適應及照護技能的掌握，導致極早產兒出院后的再入院率及致殘率增加，明顯加劇了家庭和衛(wèi)生保健系統(tǒng)的成本壓力，給家庭乃至社會帶來了沉重的負擔。

當前國家高度重視我國極早產兒的生存質量，并發(fā)布了一系列文件?！吨泄仓醒雵鴦赵宏P于優(yōu)化生育政策促進人口長期均衡發(fā)展的決定》[6]中指出，隨著三孩政策的放開，要加強醫(yī)療保健服務，做好出生缺陷患兒基本醫(yī)療和康復救助工作，保障胎兒和新生兒健康。2021年6月國務院辦公廳發(fā)布的關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見[7]中強調，應推進醫(yī)療服務模式創(chuàng)新，開展延續(xù)護理服務。2021年11月國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《健康兒童行動提升計劃(2021—2025年)》[8]中指出，要強化極早產兒專案管理，強化連續(xù)健康監(jiān)測與保健服務，探索新生兒重癥監(jiān)護病房家庭參與式看護運行模式，指導家長做好新生兒喂養(yǎng)、保健護理和疾病預防。在此背景下對極早產兒及其父母提供規(guī)范的保健服務，使其得到延續(xù)的、專業(yè)性評估及干預，成為早產兒領域的研究熱點[9]。而隨著護理模式的不斷進步，護理服務已經不僅局限于醫(yī)院內，而是不斷向外延伸，因此延續(xù)性護理服務模式逐漸得到了部分應用，引起醫(yī)護人員和病人家屬的廣泛關注。

1 延續(xù)性護理的概念及意義

延續(xù)性護理是指為保障病人在不同的衛(wèi)生保健場所或不同層次的健康照顧機構之間轉移時，所得到的護理照顧不因時間、地點而間斷，以保證護理行動的協(xié)調性和一致性[10]。《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2016—2020 年)》[11]將延續(xù)性護理作為“十三五”時期的重點任務，鼓勵醫(yī)療機構充分發(fā)揮專業(yè)技術和人才優(yōu)勢，推進護理服務延伸至社區(qū)、家庭，逐步完善服務內容和方式，保障護理服務的連續(xù)性，滿足群眾健康需求，為出院病人提供形式多樣的延續(xù)性護理服務。如在極早產兒住院期間對家長進行系統(tǒng)的護理指導和健康教育，在出院后利用現(xiàn)代工具進行遠程護理幫助。為極早產兒照顧者提供連續(xù)的護理支持，包括專業(yè)的康復促進、健康指導和幫助等。延續(xù)性護理服務能夠適應極早產兒家屬對護理服務的需求，最大限度地保護極早產兒各主要器官和身體機能的健康發(fā)育，已經成為目前護理服務發(fā)展的趨勢，逐漸得到了病人家屬的認可[9]。

2 國內外研究現(xiàn)狀及發(fā)展動態(tài)分析

關于極早產兒延續(xù)性護理，目前國際上并未形成固定的體系。因國情、文化、經濟、政策等差異國內外相關研究各有側重。

2.1 研究對象 雖然我國近年來對早產兒的延續(xù)性護理逐漸重視，但目前國內關于極早產兒及其照顧者的多中心橫斷面研究相對較少，且很多研究仍為單中心報道[12-13]。2009年全國早產兒營養(yǎng)調查主要對象為單胎早產兒(胎齡<37周)[14]，2015 年中國醫(yī)師協(xié)會新生兒專業(yè)委員會-營養(yǎng)專家委員會協(xié)作組開展的15所醫(yī)院的全國多中心及2020年山東省27所醫(yī)院的多中心研究則主要聚焦于極低出生體重兒(出生體重在1 000～1 499 g)[15-16]。近期有研究顯示，國內極早產兒存活率提高，但死亡率及各種早產兒嚴重并發(fā)癥發(fā)生率仍然較發(fā)達國家高[17-18]。但是這些研究的時限最長不超過1年，最短的可能只追蹤到出院后2個月，更多的是聚焦于短期結局，對于極早產兒的長期預后及照顧者的心理狀況仍然知之甚少。且研究結果僅顯示了死亡率和死亡原因或聚焦于某一類并發(fā)癥，缺乏對極早產兒出生率、照顧者需求和遠期不良預后的相關危險因素等數(shù)據(jù)的分析報告。另有研究針對極早產兒的延續(xù)性護理需求展開調查，但樣本量過少，可靠性和真實性存疑[19]。因此，有必要針對我國極早產兒的出生率、疾病發(fā)生率、預后情況及延續(xù)性護理需求現(xiàn)狀等展開多中心、大規(guī)模調查。

2.2 理論依據(jù) Kenner等[20]通過一項質性研究，調查了早產兒父母對出院后的擔憂，并開發(fā)了從NICU到家庭的過渡模型和測量工具。但這一模型關注點在出院這一單一事件上，而非從醫(yī)院到家庭的整個過渡過程。2021年瑞典學者建立了過渡到家模型，此模型強調以高級實踐護士為領導核心，以家庭為護理中心，從早產兒出生開始到出院后6個月結束，在此期間給予父母結構化的支持，促進早產兒生長發(fā)育[21]，但是目前只有質性研究的結果，且研究時限較短。此外，還有其他國內學者使用跨理論模型[22]、Peplau人際關系理論[23]、奧馬哈系統(tǒng)[24]為基礎來構建早產兒延續(xù)性護理方案，但這些研究存在理論與護理方案關聯(lián)不大、樣本量小、研究方法設計尚不完善和嚴謹?shù)葐栴}。因此，現(xiàn)階段國內外關于早產兒延續(xù)性護理的研究仍缺乏科學的理論依據(jù)作為支撐。

2.3 服務內容 國外的早產兒延續(xù)性護理發(fā)展已形成體系，將從醫(yī)院到家庭的過渡支持、喂養(yǎng)支持、生長發(fā)育及營養(yǎng)支持、與臨床醫(yī)生合作和交流能力的培養(yǎng)等作為早產兒延續(xù)性護理的內容[25-26]。主要內容包括建立系統(tǒng)、全面的早產兒健康檔案，為后續(xù)評價早產兒的健康狀況提供重要信息；根據(jù)早產兒在不同時期的生理特點、發(fā)育需求和親子關系協(xié)調要點實施早產兒神經心理保健[25]；為早產兒母親進行角色調試，實施結構性健康教育內容，擴大健康教育的對象除了早產兒及其父母外，還包括護士、家庭成員、社區(qū)衛(wèi)生人員及社會工作者等[26]。另外，國外研究者認為NICU是建立良好親子關系及讓母親習得育兒知識與技術的重要場所，延續(xù)性護理應該從患兒在院期間就開始進行[25]。通過對早產兒的主要照護者進行支持與培訓，提高育兒水平、增強育兒信心、增長育兒經驗，保障照顧者出院后合理育兒。

然而我國雖然延續(xù)性護理開展較普遍，但在服務內容、形式、規(guī)范體系方面沒有達成統(tǒng)一[19，27-28]。多數(shù)延續(xù)護理內容并未提到為早產兒建立專門的延續(xù)性護理健康檔案。關于早產兒出院過渡家庭病房管理的研究也較少，更多的是間斷的家庭參與式護理研究，且缺乏有效的團隊力量和人力資源開展早產兒的神經心理保健。也未有研究針對護理人員等進行規(guī)范化的結構性健康教育培訓。國內最常見的實施內容仍然是以健康教育為主，但是在實施過程中仍存在諸多問題：如未充分重視早產兒及其照顧者的個體差異性，未評估早產兒照顧者需求和照顧能力制定個性化的出院指導課程，未科學構建早產兒護理團隊培訓體系，未統(tǒng)一制定標準化的出院指導語等。且由于醫(yī)療人力資源的差異、地區(qū)差異、相關政策未落實，延續(xù)性護理質量監(jiān)管不到位，使護理質量參差不齊,在遠期隨訪的過程中失訪率較高，無法收集完整的病例資料。因此，我國需大規(guī)模、多中心的極早產兒延續(xù)性護理需求調查，建立相應的護理管理和培訓體系來保證延續(xù)性護理的規(guī)范化、科學化，同時推出一套規(guī)范、標準的實施流程為各地極早產兒的長期延續(xù)性護理服務提供指導。

2.4 實施形式 因為我國大部分NICU 都是封閉式管理，且面臨護理人員配備不足，進入NICU增加患兒感染的風險等問題。因此，國內外大多數(shù)醫(yī)院尚無法實現(xiàn)家庭參與式護理以滿足更多早產兒家長院內參與照護的需求，主要以門診隨訪、家訪及電話隨訪為延續(xù)性護理的主要形式。但目前這一形式也存在一定的問題，醫(yī)療機構需耗費大量時間和人力成本去進行延續(xù)性護理以解決照顧者需求，而醫(yī)院缺乏一定的人力物力及時間成本去對微信平臺進行及時的維護，也缺少專業(yè)人士對有需求的照顧者進行及時的解答，回答的內容也欠缺專業(yè)性和一致性。同時這種傳統(tǒng)模式不利于對突發(fā)事件(嗆奶、窒息等)的實時指導以及疾病的早期預警。雖然出院前針對一系列護理問題做了詳細的出院指導，但患兒父母沒有進行過實踐操作，缺乏系統(tǒng)的培訓，對于出院后的家庭護理存在焦慮心理，這在一定程度上影響對突發(fā)事件的應急處理[27]。因此，建立科學的延續(xù)性護理方案，形成動態(tài)的延續(xù)性護理，整合出一套適合我國現(xiàn)階段醫(yī)療條件的極早產兒延續(xù)性護理體系勢在必行。

目前國內外人工智能領域高速發(fā)展，人機交互技術(聊天機器人+遠程數(shù)據(jù)監(jiān)測)已經逐漸成為一種新的醫(yī)療趨勢。為彌補傳統(tǒng)延續(xù)性護理實施形式的缺陷，有部分學者將護理與人機交互技術進行了跨學科結合[28-32]，構建一種以互聯(lián)網為依托的人機交互平臺，從而無視時間和空間上的局限，提高護理服務的可及性。在降低人群感染風險的同時，保障早產兒照護者延續(xù)性護理教學質量，為病人及其家屬提供更便捷、更有時效性的護理服務。同時釋放了護理人力資源，使其能夠流向更需要它的地方。聊天機器人具有語言識別、語音識別、機器學習甚至情感分析功能模塊。這些模塊使得聊天機器人在人機交互中顯得更加自然專業(yè)，是解決大量極早產兒延續(xù)性護理服務需求的最優(yōu)解決方案。而遠程數(shù)據(jù)監(jiān)測，輔以聊天機器人可以實現(xiàn)實時監(jiān)護和有效溝通，幫助早產兒家庭解決緊急突發(fā)事件[32]。在智能高效地推動護理服務水平提高的同時，還可以節(jié)約大量人力、物力，緩解護理人員資源緊張的現(xiàn)狀。遺憾的是目前國內外應用于極早產兒延續(xù)性護理中的研究很少見。未來建議根據(jù)需求評估及極早產兒個體差異的不同，賦予AI功能，實施個性化護理，通過遠程監(jiān)測的生命體征數(shù)據(jù)和生長曲線圖，給予相應的個性化指導，使傳統(tǒng)的延續(xù)性護理得到優(yōu)化。

3 小結與展望

綜上所述，目前國內外對極早產兒延續(xù)性護理體系構建在理論和實踐方面的研究不足主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

3.1 研究的專業(yè)性 國內外現(xiàn)有的相關研究缺乏科學的理論作為支撐，導致在正式實施過程仍存在諸多問題，而我國極早產兒延續(xù)性護理由于職能不明確、人力資源匱乏、專業(yè)服務能力存在差異、缺少規(guī)范化培訓等原因，造成相關研究在專業(yè)性方面較為欠缺。

3.2 研究的有效性 現(xiàn)階段國內外固有的延續(xù)性護理模式存在諸如護理人力資源緊張、欠缺多學科合作、護理服務質量參差不齊等問題，導致無法及時解決照顧者需求，缺乏時效性。且關于極早產兒的延續(xù)性護理研究較少，多數(shù)研究對象為早產兒，未局限于某一類早產兒，未充分重視極早產兒及其照顧者的個體差異性，未深入挖掘極早產兒及其家庭的延續(xù)性護理需求現(xiàn)狀和能力現(xiàn)狀，進行個性化的出院指導，導致在延續(xù)性護理的實施過程中欠缺針對性。未來建議根據(jù)社會的發(fā)展和不同人群研制標準化的極早產兒延續(xù)護理服務內容及需求評估工具，同時結合人機交互技術及時完成遠程指導、生理指標監(jiān)測和疾病早期預警，為提高極早產兒生活質量提供一系列后續(xù)的服務和幫助。在節(jié)約醫(yī)療資源和成本的同時，及時有效地提供符合照顧者需求的極早產兒延續(xù)性護理服務。

3.3 研究的連續(xù)性 雖然國內外對極早產兒延續(xù)性護理的模式及認識上均有所差異，但為患兒提供連續(xù)、完整的健康服務這一目標卻是一致認同的。國外對延續(xù)性護理的研究囊括了病人從住院到出院的整個過程，而我國現(xiàn)階段對延續(xù)性護理的研究主要還是集中于院外。相對來說，多數(shù)延續(xù)性護理研究時限較短，沒有進行長期的追蹤隨訪，未完整地獲取極早產兒病例資料，因此也無法完成疾病的提前預警以及早期追趕性生長。當然這與我國延續(xù)性護理服務起步較晚尚未形成完整的體系有著密不可分的關系。

因此，在這樣一個時代背景下，我們應當明晰極早產兒延續(xù)性護理的內涵，調查我國極早產兒的發(fā)病率、分布規(guī)律、照護需求和疾病預后，全面了解極早產兒照顧者需求，提升其育兒能力，并通過人工智能等高科技手段，進行極早產兒延續(xù)性護理，實時監(jiān)測評估，早期識別高?；純海l(fā)出預警信號，及時制訂有針對性的干預措施，降低致殘率，從而解決極早產兒從醫(yī)院過渡到家庭后的專業(yè)護理服務突然間斷的問題，達到改善極早產兒遠期預后、節(jié)約醫(yī)療資源及成本、降低社會負擔的目標。這對全面落實健康兒童行動提升計劃相關政策和優(yōu)化生育政策以及實現(xiàn)健康中國的戰(zhàn)略目標也具有十分重要的理論意義和應用價值。