老年糖尿病患者的血糖控制與治療

國家統計局第十次全國人口普查公報數據顯示，2020年我國60歲及以上的老年人口占總人口的18.7%（2.604億），其中約30%的老年人為糖尿病患者（95%以上是2型糖尿病）。糖尿病防治已是健康中國（2019 -2030年）的重點行動之一。

隨著國民壽命的延長，老年期會涉及每個人的20～30個生命年。按現有資料估計，糖尿病和糖尿病前期糖調節受損（IGR）影響我國1.0～4.5億老年人的晚年生活。高齡老人也是多種慢性病的高風險人群，在2020年新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情中，高齡、合并糖尿病且控制不良患者的病死率顯著增加，若缺少科學的防病治病行為，糖尿病所致危害不僅減少生存年，還會因失明、殘疾、智能障礙等使相當一部分老年患者的生活質量大大下降。

長期血糖控制不良是糖尿病并發癥發生的直接原因，老年糖尿病患者應盡可能將血糖控制在可接受范圍之內。針對病史、病程、身體狀況、預期壽命、自我管理能力等情況不同，老年糖尿病患者適用的血糖控制標準也不一樣。

良好控制標準糖化血紅蛋白HbAlc≤7.0%，對應的空腹血糖在4.4～7.0mmol/L和餐后兩小時血糖<10.0mmol/L。適用于新診斷、短病程、自我管理能力強、醫療條件較好的患者，或是應用胰島素促泌劑或胰島素治療期間能規避低血糖風險的老年患者。目的是良好控制血糖以爭取長期獲益。對于發現早、治療早、自我監控管理早的老年糖尿病患者，有條件可以把血糖控制在正常人的理想水平，也就是空腹血糖在6.1mmol/L以下，餐后兩小時血糖在7.8mmol/L以下，以減少糖尿病并發癥風險。

一般控制標準糖化血紅蛋白HbAlc在7.00-10～8.0%，對應的空腹血糖<7.5mmol/L和餐后兩小時血糖<11.1mmol/L。這是作為良好控制標準和勉強可接受控制標準的中間調整階段，適用于自我管理能力欠佳或低血糖風險高的老年糖尿病患者。

勉強可接受控制標準糖化血紅蛋白HbAlc 8.0%～8.5%，對應的空腹血糖≤8.5mmol/L和餐后兩小時血糖<13.9mmol/L。適用于病程長、血糖控制有難度、低血糖風險高、從嚴格控制血糖獲益有限的糖尿病患者，側重于避免嚴重高血糖（空腹血糖>16.7mmol/L）引發的糖尿病急性并發癥和難治性感染等情況發生。

也就是說，初發糖尿病患者一定要完全達標，血糖控制在空腹4.4～6.1mmol/L，老年人在不出現低血糖的情況下，越低越好，但是如果說糖尿病病史很長，胰島素敏感且缺乏，或者1型糖尿病的患者，就要放寬控制標準，因為血糖波動太大，低血糖風險也高。

老年糖尿病患者選擇降糖藥物，除了要依據血糖水平、評估胰島功能，還要綜合考慮心腦血管病變、腎臟功能、低血糖風險對體重的影響、副作用和醫保承受能力等，選擇簡化、易操作、低血糖風險小的用藥模式。

二甲雙胍是老年糖友的首選用藥，它沒有年齡限制，除嚴重腎功能不全的糖友外，都可以應用，而且可長期應用。

老年糖友合并動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或高風險因素、腎臟疾病或心力衰竭時，可在二甲雙胍基礎上，根據情況優先選擇SGLT-2抑制劑或GLP-1受體激動劑。

SGLT-2抑制劑包括達格列凈、恩格列凈、卡格列凈等，GLP-1受體激動劑包括艾塞那肽、利拉魯肽、度拉糖肽、司美格魯肽等。它們在降低血糖的同時，可以減輕體重，對心腎有額外保護作用。

根據糖化血紅蛋白（HbAlc）水平，確定單藥、聯合用藥還是開始胰島素治療。

老年糖尿病患者一定要早期篩查和治療視網膜病變，一旦發病可引發不可逆的損害。此外，心腦血管、肝腎功能、下肢血管和神經的病變，也都要盡可能早發現、早治療。

老年糖尿病患者約三分之一合并腎損傷，因此，老年糖尿病患者要定期進行糖尿病腎病的篩查（UACR、血清肌酐、尿素檢測），異常者需進一步判斷腎損傷原因并確定腎功能分期。若早期發現尿蛋白升高，在嚴格控制血糖、血壓的情況下，腎功能是可以逆轉的。

除了早診早治，飲食治療、適度運動、戒煙限酒、限制鹽攝入、控制體重等生活方式的改變，對血糖控制也有重要作用。