針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肌痙攣的研究現(xiàn)狀

張乃嘉 高漢義

1.濰坊醫(yī)學(xué)院康復(fù)醫(yī)學(xué)院，山東濰坊 261000；2.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東濰坊 261031

腦卒中是一種對(duì)人類(lèi)身心健康具有嚴(yán)重威脅的疾病，其臨床表現(xiàn)主要有半身不遂、口舌歪斜、偏身麻木、突然昏仆、語(yǔ)言障礙等。痙攣是腦卒中進(jìn)入恢復(fù)期后，甚至在急性期就出現(xiàn)的常見(jiàn)病理現(xiàn)象，腦卒中患者一旦發(fā)生肢體痙攣，將嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動(dòng)功能、日常活動(dòng)能力和生活質(zhì)量，大大延長(zhǎng)了患者的康復(fù)進(jìn)程。因此，肢體痙攣的早期干預(yù)對(duì)腦卒中患者肢體功能的康復(fù)起著至關(guān)重要的作用，其中針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后肌痙攣的治療具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，對(duì)患者肢體功能的康復(fù)發(fā)揮著尤為重要的作用[1]。基于此，本研究以近幾年腦卒中后肌痙攣的臨床研究為切入點(diǎn)，探討針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后肌痙攣的治療作用，為后期的深入研究提供參考。

1 腦卒中后肌痙攣的概述

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腦卒中痙攣性癱瘓的認(rèn)識(shí)

腦卒中，也稱(chēng)中風(fēng)，根據(jù)腦卒中誘因不同，可將其分為腦出血性卒中、腦缺血性卒中。不管為何種類(lèi)型的腦卒中，病發(fā)前均不具備可預(yù)測(cè)性，而且腦卒中病死率較高，一旦發(fā)病，將會(huì)嚴(yán)重影響患者的日常生活，并且腦卒中后期會(huì)伴有明顯的后遺癥。多數(shù)腦卒中幸存者腦部組織均有不同程度的損傷，不僅會(huì)引發(fā)半身不遂、口舌歪斜、語(yǔ)言障礙等癥狀，甚至可能會(huì)引發(fā)癲癇、抑郁癥、中風(fēng)后痙攣性癱瘓等。

現(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)[2]，大腦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，導(dǎo)致人體運(yùn)動(dòng)機(jī)能失控，可能會(huì)引發(fā)痙攣，即運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，使?fàn)繌埛瓷溥^(guò)度活躍，肌肉牽張紊亂而過(guò)度收縮，在肌肉收縮進(jìn)入亢進(jìn)程度后，便產(chǎn)生了痙攣。肢體痙攣癥狀并不是局部神經(jīng)受損引起的，而有可能是由運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元區(qū)域受損所引起；人體局部痙攣是一種肌肉異常狀態(tài)，多由于興奮性無(wú)法抑制條件下的肌肉過(guò)度收縮導(dǎo)致。

1.2 腦卒中后肢體痙攣性癱瘓發(fā)病特點(diǎn)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中并無(wú)“腦卒中”概念，根據(jù)其臨床表現(xiàn)形式，中醫(yī)將腦卒中后肢體痙攣性癱瘓歸屬于“筋痹”“痙證”“中風(fēng)”等范疇。臨床表現(xiàn)主要為筋肉拘急、肢體痙攣、屈伸不利等。如果長(zhǎng)期內(nèi)傷積損，勞逸失度、外邪侵襲等誘因可能會(huì)引發(fā)腦脈痹阻或血溢脈外，最終可能會(huì)損傷腦髓神經(jīng)，出現(xiàn)昏仆、半身不遂、語(yǔ)言障礙等癥狀。中風(fēng)后，患者會(huì)出現(xiàn)氣血逆亂、血行受阻、脈氣失調(diào)，患側(cè)肢體陰陽(yáng)氣血失衡、陽(yáng)緩陰急等氣血紊亂等狀態(tài)，致使患者運(yùn)動(dòng)機(jī)能受影響，出現(xiàn)肢體攣急[3]。針刺療法是我國(guó)中醫(yī)學(xué)中獨(dú)有的療法，有研究證實(shí)[4]，針灸在治療腦卒中后肢體痙攣性癱瘓過(guò)程中，有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，臨床效果顯著。

2 腦卒中后痙攣性癱瘓的發(fā)病機(jī)制

根據(jù)腦卒中的發(fā)病情況，不同類(lèi)型的腦卒中病理機(jī)制有明顯差異，且較為復(fù)雜。其中缺血性腦卒中發(fā)病關(guān)聯(lián)的信號(hào)通路主要涉及腦組織能量代謝障礙、興奮性氨基酸毒性作用、氧化/硝化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞凋亡、細(xì)胞自噬等[5]；通過(guò)分析現(xiàn)階段腦卒中后偏癱痙攣狀態(tài)發(fā)病機(jī)制的相關(guān)文獻(xiàn)，其臨床研究的重點(diǎn)多集中于以下幾個(gè)方面。

2.1 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性增高

由于外界的刺激作用，使腦部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，并打破了中樞運(yùn)動(dòng)抑制系統(tǒng)原有的平衡狀態(tài)，脊髓前角α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元間的相互制約作用會(huì)減弱，α-γ環(huán)路活動(dòng)頻次會(huì)增加[6]；致使梭內(nèi)肌張力增加，肢體肌肉處于緊張狀態(tài)，肌肉活躍度增強(qiáng)，引發(fā)腦卒中后痙攣性癱瘓，速度依賴(lài)性牽張反射增強(qiáng)是腦卒中后痙攣癱的主要特征。

2.2 細(xì)胞凋亡

有研究顯示[7]，腦卒中后神經(jīng)細(xì)胞受損的關(guān)鍵機(jī)制是細(xì)胞凋亡。缺血性卒中后，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生氧自由基，其表達(dá)量超過(guò)機(jī)體消除能力時(shí)，產(chǎn)生氧自由基累積，過(guò)量的氧自由基會(huì)對(duì)線粒體脫氧核糖核酸造成一定損傷，進(jìn)而對(duì)氧化磷酸產(chǎn)生抑制作用，導(dǎo)致三磷酸腺苷在短時(shí)間內(nèi)快速降低，質(zhì)膜鈣泵衰竭，大量的神經(jīng)元鈣為有鈣依賴(lài)性的蛋白酶提供了生存條件，多種信號(hào)途徑的激活誘導(dǎo)了氧化應(yīng)激的聯(lián)級(jí)反應(yīng)，形成凋亡小體[8]。

2.3 神經(jīng)遞質(zhì)

在調(diào)節(jié)痙攣過(guò)程中[9]，神經(jīng)遞質(zhì)中氨基酸的重要作用不容忽視，一種是興奮性氨基酸，如谷氨酸、天門(mén)冬氨酸等，另一種是抑制性氨基酸，如甘氨酸、γ-氨基丁酸等。興奮性氨基酸和痙攣的關(guān)聯(lián)性較高，當(dāng)興奮性氨基酸處于興奮狀態(tài)時(shí)，會(huì)激活其受體，使神經(jīng)元快速進(jìn)入持續(xù)性興奮狀態(tài)，引發(fā)肢體痙攣[10]。因此，興奮性氨基酸過(guò)多或抑制性氨基酸過(guò)少，都有可能導(dǎo)致出現(xiàn)痙攣狀態(tài)。針刺作用可通過(guò)神經(jīng)體液途徑，神經(jīng)負(fù)反饋性調(diào)整腦內(nèi)代謝狀態(tài)，促使興奮性氨基酸表達(dá)量降低，抑制性氨基酸表達(dá)量升高，從而起到緩解肢體痙攣的狀態(tài)。

2.4 肌梭的過(guò)度活躍

肌電生物反饋是通過(guò)處理肌電信息，并將其轉(zhuǎn)化為可視信號(hào)，通過(guò)可視信號(hào)的訓(xùn)練來(lái)刺激患者有意識(shí)地控制自我活動(dòng)；腦卒中患者在大腦受損后，神經(jīng)肌纖維信號(hào)傳導(dǎo)途徑受阻，脊髓興奮-抑制平衡狀態(tài)打破，大腦無(wú)法支配異常活動(dòng)的肌張力，而脊髓前角的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元依然受到興奮性二級(jí)牽張感受器易化作用，致使肌肉緊張性應(yīng)激，出現(xiàn)肌張力升高，肌梭反射性亢進(jìn)，致使肌痙攣發(fā)生。針灸的刺激作用可實(shí)現(xiàn)對(duì)肌張力的調(diào)整，通過(guò)生物反饋刺激本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉信號(hào)傳導(dǎo)，可積極改善患者肌痙攣狀態(tài)，平衡肌張力。

在梭內(nèi)肌纖維、Golgi腱器官的協(xié)同作用下，肌肉會(huì)出現(xiàn)有規(guī)律的控制-收縮平衡，即梭內(nèi)肌纖維、Golgi腱器官共同作用形成了具有傳導(dǎo)機(jī)制的肌張力。當(dāng)肌肉牽拉導(dǎo)致肌梭長(zhǎng)度發(fā)生變化時(shí)，初級(jí)感覺(jué)末梢受到刺激，肌肉會(huì)出現(xiàn)收縮反應(yīng)。

2.5 軸突側(cè)芽生長(zhǎng)

腦卒中患者的后期康復(fù)訓(xùn)練以中樞神經(jīng)系統(tǒng)重組和大腦可塑性理論為基礎(chǔ)，通過(guò)針對(duì)性、適應(yīng)性訓(xùn)練及針灸的刺激作用可激活“休眠”狀態(tài)的神經(jīng)突觸或促使受傷的神經(jīng)細(xì)胞軸突末端出現(xiàn)新突觸，從而刺激大腦皮質(zhì)功能區(qū)再次進(jìn)行“模式整合”；針灸可刺激大腦皮層相應(yīng)運(yùn)動(dòng)區(qū)的血氧供應(yīng)，改善、修復(fù)腦細(xì)胞神經(jīng)元修復(fù)及細(xì)胞能量代謝平衡，激活休眠的神經(jīng)突觸，并誘導(dǎo)軸突側(cè)芽的生成，其針刺部位主要以患部周?chē)⊙ê驼{(diào)整陰陽(yáng)取穴為主，促使肌肉和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)向大腦負(fù)反饋的發(fā)生神經(jīng)沖動(dòng)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明[11]，損傷上肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元后，大腦、脊髓都會(huì)出現(xiàn)傳入性側(cè)芽生長(zhǎng)現(xiàn)象，傳入性軸索芽生會(huì)使其附著的抑制性突觸轉(zhuǎn)變?yōu)榕d奮性突觸，導(dǎo)致脊髓反射進(jìn)入亢進(jìn)狀態(tài)。

2.6 其他作用機(jī)制

大腦神經(jīng)元單胺神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)量可誘導(dǎo)腦組織能量代謝平衡，針灸刺激可通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)量，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)能量代謝的調(diào)節(jié)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明[12]，針刺作用可增加腦組織中單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)量，即去甲腎上腺素、5-羥色胺、多巴胺等。臨床研究發(fā)現(xiàn)[13]，通過(guò)不同針刺作用，痙攣性偏癱的患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)興奮性有明顯變化，即患者脊髓H/Mmax表達(dá)量降低；患者肌電圖及H反射、F波均有改善作用，時(shí)限縮短。

3 腦卒中后肌痙攣的治療

3.1 針灸治療

中醫(yī)針灸療法的理論基礎(chǔ)是經(jīng)絡(luò)腧穴理論，通過(guò)針具刺激患者的相應(yīng)穴位經(jīng)絡(luò)，來(lái)實(shí)現(xiàn)治療目的。研究[14-15]發(fā)現(xiàn)，頭針、腹電針相結(jié)合的治療模式，有效緩解了患者的上肢屈肌痙攣、下肢伸肌痙攣，明顯改善了患者日常生活能力，相對(duì)于純電針治療，多種針刺模式相結(jié)合的治療方式更有助于痙攣狀態(tài)的緩解[16-17]。有學(xué)者認(rèn)為[18-19]，經(jīng)絡(luò)不通是腦卒中后痙攣性癱瘓的主要誘因，研究人員[20-21]發(fā)現(xiàn)火針有助于改善腦卒中后肩手綜合征，對(duì)腦卒中后痙攣性癱瘓患者偏癱側(cè)痙攣程度、神經(jīng)功能、肢體運(yùn)動(dòng)能力、日常生活能力的影響較普通針刺組更有優(yōu)勢(shì)；即火針結(jié)合體針療法可有效改善患肢肌張力增高的狀態(tài)，有助于患者功能恢復(fù)。

施針部位以頭針、腹針、筋針、眼針為主。頭皮針、長(zhǎng)期腹針（兩周以上）、“腹針+康復(fù)”“眼針+中藥”的療法臨床效果更明顯[22-24]；腹針療法可通過(guò)多種途徑對(duì)腦卒中后痙攣性癱瘓發(fā)揮積極改善作用[25-26]。梅花針循手陽(yáng)明大腸經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)叩刺，通過(guò)不同時(shí)間的針刺，發(fā)現(xiàn)患者肢肌張力明顯降低、臨床療效明顯提高、患者臨床癥狀明顯改善[27-29]。就施針針?lè)ǘ裕胶怅庩?yáng)針?lè)ā⒄{(diào)督陰陽(yáng)針?lè)ā埩ζ胶忉樂(lè)ā⑿涯X開(kāi)竅針?lè)ǖ染辛己玫男в茫弧罢{(diào)神柔筋”針刺法與醒腦開(kāi)竅針刺法治療缺血性卒中后下肢痙攣性癱瘓的臨床療效存在差異，從而得出“調(diào)神柔筋”針刺法運(yùn)用到臨床改善患者下肢痙攣效果優(yōu)于醒腦開(kāi)竅針刺法[30-33]。

3.2 康復(fù)訓(xùn)練治療

肢體痙攣首選的治療方式就是康復(fù)訓(xùn)練，即通過(guò)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，使患者產(chǎn)生感覺(jué)沖動(dòng)，促進(jìn)心性感覺(jué)有效輸出的提升，刺激通路上的神經(jīng)元，接收正確的運(yùn)動(dòng)刺激，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)敏感性、反應(yīng)性的提升，促進(jìn)神經(jīng)突觸間重新形成聯(lián)系，有效緩解和改善痙攣狀態(tài)，進(jìn)而使患者肢體功能逐漸得到恢復(fù)。運(yùn)動(dòng)療法具體可分為神經(jīng)發(fā)育技術(shù)、手法治療、功能性活動(dòng)[34]；相關(guān)研究[35-37]對(duì)抗痙攣治療能否影響偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行分析，采用神經(jīng)促通技術(shù)、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)、強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練法等康復(fù)治療手段，患者訓(xùn)練后的上肢運(yùn)動(dòng)功能、手功能、Barthel指數(shù)顯著提升；沖擊療法聯(lián)合牽伸訓(xùn)練治療腦卒中后痙攣性偏癱，結(jié)果表明沖擊療法和牽伸訓(xùn)練可更好地降低肌張力、更有效地控制患側(cè)肌痙攣，進(jìn)而改善其運(yùn)動(dòng)功能和日常活動(dòng)能力[38-40]。神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合康復(fù)護(hù)理延伸訓(xùn)練能有效改善腦卒中后肌痙攣患者的痙攣狀態(tài)。

3.3 針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療

在治療腦卒中后肌痙攣過(guò)程中，針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療的成效也較為顯著。有研究[41]以腦卒中痙攣狀態(tài)患者為研究樣本，發(fā)現(xiàn)“針灸+康復(fù)訓(xùn)練”的方式更有助于改善患者肌張力。相關(guān)研究[42-48]采用溫針+康復(fù)訓(xùn)練、針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練法、Bobath結(jié)合針刺經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)療法、Bobath結(jié)合醒腦開(kāi)竅針?lè)āobath結(jié)合電針針刺拮抗肌等多種聯(lián)合方式，發(fā)現(xiàn)多種刺激手段相結(jié)合的方式能對(duì)患者多項(xiàng)生命體征有積極的改善作用。針灸和康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合的治療手法具有明顯的臨床效果，能幫助患者在較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)運(yùn)動(dòng)能力和生活能力。此外，這種治療手法風(fēng)險(xiǎn)低且無(wú)藥物副作用，基本適用于大部分的腦卒中痙攣性偏癱患者。

4 小結(jié)

針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后肌痙攣的研究有較多文獻(xiàn)報(bào)道，但對(duì)其作用機(jī)制及循證學(xué)探討較少，對(duì)于其針刺手法也眾說(shuō)紛紜；從臨床效果來(lái)看，針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練確實(shí)能在一定程度上改善患者的臨床癥狀，對(duì)痙攣狀態(tài)的緩和也有一定幫助；但針對(duì)不同的刺激方法，不同醫(yī)家臨床體會(huì)各異，值得對(duì)其進(jìn)行深入探究，也需要更多臨床學(xué)者推廣更為合理、科學(xué)的治療方案。鑒于文獻(xiàn)檢索的局限性及研究片面性，在后期的研究中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注其治療方案的聯(lián)合作用，從分子作用機(jī)制的角度闡釋針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療的作用趨勢(shì)，雖然各種治療手段使患者在臨床均有一定的受益，但仍缺乏高質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案，缺乏各種大樣本的對(duì)照支持，缺乏針灸、推拿、康復(fù)為中心的綜合康復(fù)診療方案。

綜上所述，多種針灸形式聯(lián)合多模式的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者肌痙攣的臨床治療有較高的應(yīng)用價(jià)值，在深入闡述其作用機(jī)制的同時(shí)，應(yīng)注意其科學(xué)性、實(shí)用性，為后期的推廣應(yīng)用提供臨床支持。