慢性阻塞性肺疾病患者肺康復訓練的研究進展*

陳雅惠 田玉梅

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種比較常見的、可預防和可治療的異質性疾病，通常我國是由于長期接觸一些有毒物質顆粒或氣體而引起的氣道和/或肺泡異常所致，并且發展受到不同宿主環境因素（如肺發育異常）的影響，以氣流受限和持續的呼吸道癥狀為主要病理特征。據1990-2017 年全球疾病負擔（GBD）報告顯示，全球COPD 的患病率呈持續增長趨勢，而我國COPD 的患病率一直高于全球，并且呈波動狀態，但總體上仍處于增長趨勢[1-2]。COPD 的病程根據患者癥狀和體征變化可分為急性加重期和穩定期，COPD 穩定期的治療是以減輕癥狀、緩解肺功能減退、改善活動能力和生活質量為主[3]。肺康復訓練是慢性阻塞性肺疾病患者管理的重要組成部分，可有效改善肺功能，提高活動耐力。本文就肺康復訓練在慢性阻塞性肺疾病的作用做一綜述，以期為控制慢性阻塞性肺疾病的進展提供依據。

1 肺康復訓練的定義

肺康復是指基于對患者的全面評估，隨后制定的個體化療法，主要包括運動訓練、自我控制管理和行為干預，旨在改善慢性呼吸道疾病患者的生理和心理狀況，并促進其長期堅持健康行為[4]。肺康復訓練是慢性呼吸系統疾病患者綜合護理的關鍵環節，患者通過呼吸功能訓練、體能訓練等方式可以有效鍛煉肌肉耐力，提高運動能力，增強肺功能。

2 COPD穩定期肺康復訓練

穩定期COPD 患者癥狀輕微，病情穩定。有研究結果顯示，在常規進行治療的基礎上配合肺康復能有效管理改善肺功能，促進患者病情的恢復[5]。

2.1 運動訓練 慢性阻塞性肺疾病影響患者的運動能力，使運動能力不斷下降，而且患者常常因為呼吸困難的限制，較少的體力活動則會直接導致骨骼肌功能喪失。運動訓練被認為是肺康復治療的基礎，也是改善慢性阻塞性肺病患者肌肉功能的最佳途徑。傳統的運動訓練包括呼吸訓練、耐力訓練和阻力訓練等。新的運動訓練類型包括間歇訓練、經皮神經肌肉電刺激（NMES）及文獻[6]介紹的非線性周期運動訓練等。

2.1.1 呼吸訓練 呼吸訓練是肺康復中較為常用的方法，通過進行呼吸訓練，患者可以不斷增加胸廓的活動，同時也使得患者的呼吸肌得到一個有效的鍛煉，從而能夠改善呼吸困難癥狀和提高生活質量，其主要內容包括縮唇呼吸、腹式呼吸、呼吸操。縮唇呼吸的原理是通過縮唇形成的微弱阻力增加氣道阻力，延遲呼氣時間，從而有助于排出殘余氣體，延緩氣道塌陷。Sakhaei 等[7]的研究證明與正常呼吸相比，縮唇呼吸對COPD 患者氧合水平有改善作用，可使COPD 患者的心肺功能指數發生顯著的正向變化。呼吸操是中國傳統的運動療法，其原理是將意念、呼吸和身體動作融為一體，這種特殊的運動可以有效地鍛煉呼吸肌，調整呼吸模式，如太極拳、八段錦、六字訣、五禽戲等[8]。研究結果顯示，呼吸操能提高COPD 穩定期患者的運動耐力，并能通過改善其呼吸困難癥狀延緩肺功能不斷下降，同時也會使患者自己感到心情愉悅，從而達到減輕其焦慮和抑郁情緒并且提高其生活質量[9-11]。近年來，將呼吸練習與中醫治療相結合，制定綜合康復療法已成為一種趨勢，可簡化操作步驟，進一步提高康復效果[12]。馮娜[13]研究結果顯示，中醫護理治療和呼吸操的聯合方法與傳統單一治療相比，能更好地改善COPD 患者的肺功能。對于活動度尚可的穩定期慢性阻塞性肺疾病患者，可以進一步加強呼吸肌的鍛煉，抗阻呼吸訓練是呼氣時施加阻力的訓練方法，比傳統的呼吸訓練方法消耗更多的氧氣。在訓練過程中，可以通過增加吸氧量來保證呼吸肌的供氧，從而更有效地提高患者的運動耐力[14]。潘勝桂等[15]研究結果證明，抗阻呼吸訓練能有效鍛煉和提高患者的呼吸肌，從而可以改善其肺功能。

2.1.2 耐力訓練 騎自行車或步行，是肺部康復最常用的運動形式之一。其目的是在運動中調節肌肉，改善心肺功能，以增加體力活動，從而減少呼吸困難和疲勞的癥狀[16]。張振赟等[17]研究分析顯示，相比于常規治療，增加耐力訓練在提高COPD 穩定期患者的運動能力和改善其呼吸困難癥狀上有著積極的影響。高強度的耐力訓練患者通常可以用于肺康復工作計劃，然而這對于一些患者來說，即使在密切的監督下，也很難達到教學目標強度或訓練活動時間。對于那些因呼吸困難嚴重或血氧飽和度下降而無法忍受高強度耐力訓練的人，間歇訓練可能是增加運動強度和訓練適應性的合理策略[18]。間歇性訓練是耐力訓練的改進，其特點是在高強度鍛煉間隔期間定期穿插休息或低強度鍛煉。張瓊[19]研究證明，老年COPD 患者通過間歇訓練能夠提高心肺氧合能力、肺功能及運動能力，但間歇訓練在減少運動訓練中的呼吸困難方面的效果尚不清楚。

2.1.3 經皮神經肌肉電刺激 神經肌肉電刺激（NMES）是一種主要用于患者被動鍛煉的康復治療技術，通過在肌肉表面皮膚上放置電極施加電流，從而使其運動神經元去極化，進而誘發骨骼肌收縮，對應不同區域的肌肉因此可以得到提高訓練。NMES 是安全的，通常耐受性良好，在訓練過程中可根據自身耐受情況調節電刺激的幅度，并且電刺激引起的肌肉收縮不會引起COPD 患者的呼吸困難[20]。NMES 適用于有嚴重呼吸或心臟限制的健康狀況不佳的人，包括因急性疾病惡化或呼吸衰竭住院的人。賈功偉等[21]研究證明，對于伴有呼吸困難、心力衰竭的重度及極重度COPD 患者，NMES可以增加肌力及改善運動耐力，提高生活能力。電刺激頻率可以決定激活的肌纖維類型，是影響患者肌力改善效果的重要因素。Sillen 等[22]研究指出，高頻NMES 能更有效地提高COPD 患者的肌肉力量，而低頻NMES 的效果并不明顯。

2.2 呼吸訓練器 呼吸訓練的方法簡單易學，花費少，但患者因為不能及時準確把握訓練力度從而影響學習訓練的效果。呼吸訓練器的出現可以幫助患者根據自身情況調整訓練模式，輔助訓練和恢復呼吸肌，從而提高訓練效果。它主要利用呼吸肌的神經和肌肉調節的可塑性，通過不斷有規律地增加肌肉的使用量，有效地重塑呼吸肌的呼吸功能，從而提高患者的呼吸效率，改善呼吸肌的疲勞狀態。研究表明，COPD 患者使用呼吸訓練器能有效提高呼吸肌康復訓練效果，能顯著改善肺功能和生活質量，具有較好的適應性和應用價值[23-25]。

2.3 多功能呼氣閥輔助治療 在肺康復訓練發展過程中，通過增加一些輔助治療方法可以提高教學訓練效果。該多功能呼氣閥主要配置呼相和吸氣相閥、彈簧、管道，彈簧與呼相閥相連，通過旋轉結束按鈕可調節張力，從而調節呼氣末壓力。其運作原理是呼氣時管道內的壓力增加，利用彈簧張力與管道內壓之間的壓力差來開放或關閉呼氣單向閥，呼氣閥的快速開放和關閉會出現呼氣相的震蕩波并傳導至氣道，從而促使氣道分泌物松動，利于排出體外[26]。多功能氣閥還可以提高霧化吸入的效率，能更好地稀釋痰液，結合震蕩可以有效地解決痰液的問題。同時，在呼氣末時呼氣閥所產生的外源性壓力能有效進行鍛煉呼吸肌，提高患者肌肉力量耐力。曾海涓等[27]研究表示，老年COPD 患者經過多功能呼氣閥訓練后肺功能得到有效改善，也減輕了呼吸困難的癥狀，并提高了運動耐力和生活質量。

2.4 虛擬肺康復 虛擬肺康復是將沉浸式虛擬現實（virtual reality，VR）應用到肺康復項目的一種輔助治療方式，患者可根據自身情況調節虛擬場景和操作難度。焦慮是COPD 患者常見的重要問題，估計患病率高達40%[28]。有焦慮和抑郁癥狀的患者對康復訓練缺乏信心，遵守不力，這可能導致肺部康復療效下降和癥狀無法改善，導致抑郁癥狀進一步加深。因此，改善患者的心理狀態是提高治療效果的重要措施。Rutkowski 等[29]研究顯示，沉浸式虛擬現實療法能有效改善COPD 患者的情緒、焦慮，并降低壓力水平，且使用虛擬現實康復訓練的住院患者的體能也有所改善[30]，這也證實了肺康復計劃輔以虛擬肺康復訓練是增強COPD 患者體質的有益干預。

3 COPD急性加重期早期肺康復訓練

慢性阻塞性肺疾病患者在短期內咳嗽、咳痰等呼吸系統癥狀可以明顯加重的階段稱為慢性阻塞性肺疾病患者急性加重期。這一階段的治療是控制急性發作的癥狀，減少不良反應，避免急性發作的發生。肺康復訓練常應用于COPD 穩定期患者肺功能的恢復，而COPD 急性加重期患者以臥床休息為主，近有研究顯示，早期肺康復可用于COPD 急性加重期的管理[31-32]，王佳等[33]研究指出，在COPD 急性加重期患者實施早期肺康復訓練后，其肺功能水平和運動耐力得到了有效改善，也減少了患者的焦慮和抑郁程度。慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者病情變化迅速，早期肺康復的干預時間是影響治療效果的重要因素。Kjrgaard 等[34]比較了在COPD 加重后2 周內開始早期康復與在COPD 加重后2 個月開始晚期肺康復的療效，結果顯示早期肺康復能縮短患者住院時間，并能降低再次住院的風險，而早期康復組的依從性也明顯高于晚期康復組。

綜上所述，慢性阻塞性肺疾病是一種常見的呼吸系統疾病，而肺康復是慢性阻塞性肺疾病治療的重要環節和非藥物治療方案，其內容主要包括運動訓練、呼吸訓練器、多功能呼氣閥輔助治療、虛擬肺康復訓練等，許多研究都顯示，肺康復在COPD穩定期的治療過程中有顯著效果，COPD 急性加重患者也可以通過肺康復促進肺功能的改善。目前研究多數是關于肺康復訓練短期效果的橫斷面研究，但有關肺康復訓練長期效果的研究較為罕見。肺康復訓練輔以新技術的治療方法可以通過提高訓練效果，但其適用性還需進一步發展探究。慢性阻塞性肺疾病患者肺康復訓練的綜合管理尚不完善，需要進一步研究，以制訂出更安全有效的肺康復計劃。