保留左結(jié)腸動(dòng)脈腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)治療中低位直腸癌的臨床觀(guān)察分析

焦宏博 王雪維

(寶雞市中心醫(yī)院，陜西 寶雞 721001)

直腸癌主要是指直腸乙狀結(jié)腸交界部位到齒狀線(xiàn)部位的癌癥，在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中較為常見(jiàn)[1]。手術(shù)是當(dāng)前臨床治療直腸癌的重要方式，并且伴隨腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，利用腹腔鏡開(kāi)展直腸癌根治性手術(shù)在臨床得到廣泛應(yīng)用。其中全直腸系膜切除手術(shù)通過(guò)臨床廣泛實(shí)踐，在中低位直腸癌中被認(rèn)為是重要的治療方式[2]。腹腔鏡直腸癌系膜切除手術(shù)期間，針對(duì)腸系膜下動(dòng)脈和分支存在兩種處理方式，其中一種是保留左結(jié)腸動(dòng)脈并實(shí)施低位結(jié)扎，另一種是不保留左結(jié)腸動(dòng)脈并實(shí)施高位結(jié)扎[3]。兩項(xiàng)手術(shù)方式均存在一定可操作性，但是在手術(shù)后治療效果方面尚未完全明確。本文旨在分析中低位直腸癌患者開(kāi)展保留左結(jié)腸動(dòng)脈腹腔鏡全直腸系膜切除手術(shù)治療的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2022年1月我院收治的中低位直腸癌患者100例，隨機(jī)分為常規(guī)組和試驗(yàn)組，各50例。常規(guī)組男30例，女20例；年齡(57.82±6.32)歲；TNM分期：0期30例，Ⅰ期13例，Ⅱ期7例；組織學(xué)分型：腺鱗癌20例，腺癌23例，未分化癌7例。試驗(yàn)組男29例，女21例；年齡(57.90±6.41)歲；TNM分期：0期29例，Ⅰ期14例，Ⅱ期7例；組織學(xué)分型：腺鱗癌19例，腺癌24例，未分化癌7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：在開(kāi)展各項(xiàng)臨床檢查后，全部患者均被確診為直腸癌[4]；經(jīng)直腸指檢以及腸鏡等檢查均被診斷成中低位，腫瘤同肛緣之間距離不足12 cm[5]；患者及其家屬同意，自愿簽訂醫(yī)療文書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有腎、肺、肝以及心基礎(chǔ)疾病的危重癥患者；在手術(shù)前已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移或是存在腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移；合并腸穿孔或腸梗阻等急癥者；機(jī)體凝血功能存在嚴(yán)重障礙情況者。本院專(zhuān)家在對(duì)研究?jī)?nèi)容審核后表示符合醫(yī)學(xué)倫理要求。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 全部患者均選擇尾側(cè)中間作為手術(shù)入路，開(kāi)展腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)治療，開(kāi)展全直腸系膜切除，同時(shí)針對(duì)相應(yīng)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。手術(shù)措施有：(1)麻醉方式選擇全身麻醉，待患者麻醉成功后將體位調(diào)整為頭低足高截石位，常規(guī)建立人工氣腹，手術(shù)選擇五孔法。(2)牽拉乙狀結(jié)腸至中線(xiàn)部位，并將乙狀結(jié)腸系膜同后腹膜交界線(xiàn)切開(kāi)，進(jìn)入Toldt,s間隙，同時(shí)向內(nèi)側(cè)銳性游離，于Toldt,s筋膜以及Gerota筋膜間向上向外側(cè)分離；朝頭側(cè)分離到腸系膜下動(dòng)脈根部以及胰尾下緣，向尾側(cè)分離到骶骨胛水平，充分游離降結(jié)腸以及乙狀結(jié)腸系膜。其中常規(guī)組患者在根部將腸系膜下動(dòng)脈結(jié)扎并切斷，不保留左結(jié)腸動(dòng)脈，同時(shí)針對(duì)腸系膜下血管根部淋巴結(jié)實(shí)施清掃。試驗(yàn)組患者則沿著系膜緣裸化腸系膜下動(dòng)脈，分別顯露左結(jié)腸動(dòng)脈以及乙狀結(jié)腸或是直腸上動(dòng)脈，針對(duì)血管四周脂肪以及淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，保留左結(jié)腸動(dòng)脈，在分叉下方1 cm部位切斷腸系膜下動(dòng)脈。之后兩組患者均將直腸腫瘤切除，同時(shí)重建腸道，完成吻合重建腸道后，觀(guān)察吻合口遠(yuǎn)端和近端血運(yùn)是否正常，針對(duì)疑似血運(yùn)不佳者需進(jìn)行末端回腸造口手術(shù)治療。

1.3觀(guān)察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)期間出血量以及手術(shù)、腸道功能恢復(fù)時(shí)間，患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量以及手術(shù)前后血流灌注時(shí)間；患者并發(fā)癥出現(xiàn)情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)期間各指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)期間出血量、手術(shù)時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量以及手術(shù)前后血流灌注時(shí)間對(duì)比均無(wú)明顯差異(t=0.188、0.372、0.632、0.366、0.056、1.141，P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)期間出血量、手術(shù)時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量以及手術(shù)前后血流灌注時(shí)間比較

2.2兩組患者并發(fā)癥出現(xiàn)情況 常規(guī)組出現(xiàn)腸梗阻6例、吻合口感染3例、吻合口出血2例、吻合口瘺6例，發(fā)生率為34.00%；試驗(yàn)組出現(xiàn)性功能障礙1例、排尿障礙2例、吻合口感染1例，發(fā)生率為8.00%。試驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組(χ2=10.187，P<0.05)。

3 討 論

手術(shù)是當(dāng)前臨床治療直腸癌的重要方式，對(duì)于中低位直腸癌，臨床通常選擇全直腸系膜切除手術(shù)治療，手術(shù)切除范圍相對(duì)較大。由于65%～80%的患者會(huì)發(fā)生直腸周?chē)植坎∽儯蹦c四周直接浸潤(rùn)以及腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或直腸血管四周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，上述局部病變均處于盆腔臟層筋膜范圍內(nèi)[6]。因此，實(shí)施全直腸系膜切除，能夠?qū)⒅蹦c腫瘤以及直腸系膜內(nèi)播散的癌組織全部處理，進(jìn)而能夠降低疾病復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[7]。但是目前臨床對(duì)是否需要保留左結(jié)腸動(dòng)脈尚未形成統(tǒng)一結(jié)論，仍需開(kāi)展深入分析。針對(duì)腸系膜下動(dòng)脈結(jié)扎位置以及腸系膜根部淋巴結(jié)處理情況，臨床存在一定爭(zhēng)議，形成保留或不保留左結(jié)腸動(dòng)脈的兩種手術(shù)方式。雷恒洪等[8]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，保留左結(jié)腸動(dòng)脈組患者吻合口漏出現(xiàn)率明顯低于不保留左結(jié)腸動(dòng)脈，因此其認(rèn)為對(duì)于中低位直腸癌患者開(kāi)展保留左結(jié)腸動(dòng)脈手術(shù)治療，能夠減少并發(fā)癥。本文結(jié)果顯示，在手術(shù)期間出血量、手術(shù)時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量以及手術(shù)前后血流灌注時(shí)間方面，兩組比較無(wú)顯著差異；在并發(fā)癥發(fā)生率方面，試驗(yàn)組顯著低于常規(guī)組。分析發(fā)現(xiàn)，不保留左結(jié)腸動(dòng)脈將會(huì)對(duì)吻合端血運(yùn)造成影響，在機(jī)體腸道血液供應(yīng)系統(tǒng)內(nèi)，左結(jié)腸動(dòng)脈能夠?yàn)闄M結(jié)腸左半、結(jié)腸左曲以及降結(jié)腸提供血液，另外當(dāng)結(jié)腸動(dòng)脈細(xì)小或是在缺如狀況下，同樣能夠替代部分結(jié)腸動(dòng)脈血供[9]；另外，當(dāng)腸系膜上動(dòng)脈發(fā)生栓塞情況時(shí)，左結(jié)腸動(dòng)脈同樣能夠?yàn)橐覡罱Y(jié)腸、降結(jié)腸以及結(jié)腸左曲提供血液；所以在開(kāi)展直腸癌根治手術(shù)時(shí)，將左結(jié)腸動(dòng)脈切除后，吻合端血液供應(yīng)只能通過(guò)腸道邊緣動(dòng)脈弓提供，另外吻合端血運(yùn)狀態(tài)也會(huì)有一定下降，使得吻合口瘺發(fā)生；并且術(shù)后有良好的血液供應(yīng)，同樣能夠減少由于血運(yùn)異常而導(dǎo)致的血運(yùn)性腸梗阻。

綜上所述，中低位直腸癌患者開(kāi)展保留左結(jié)腸動(dòng)脈腹腔鏡全直腸系膜切除手術(shù)治療，能夠減少并發(fā)癥，發(fā)揮一定干預(yù)效果。